早期高蛋白營養聯合康復運動在有創機械通氣慢性阻塞性肺疾病急性加重中的應用

李樹鐵, 朱曉勃, 左路廣, 徐博文, 王雪梅, 黃曉夢, 李福龍

(河北北方學院附屬第一醫院重癥醫學科, 河北 張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在我國發病率較高,具有不可逆的氣流受限特征。進入AECOPD期,致使肺功能嚴重受損,發生血漿蛋白降低現象,對患者健康狀況和預后造成較大影響[1]。AECOPD患者在行有創機械通氣治療時,不僅可能會并發呼吸機相關性肺炎,甚至膿毒癥、多器官功能衰竭等疾病。此外,患者長時間臥床和運動受限,肌肉萎縮,甚至發生ICU獲得性肌無力等神經肌肉疾病[2]。研究表明[3],高蛋白補充不僅提高機體免疫力,還可改善肌肉力量,防止肌肉發生萎縮。早期高蛋白營養聯合床旁四肢鍛煉,有利于受損組織的修復及免疫功能穩定,有效提高營養治療效果,改善預后[4]。本文探討早期高蛋白營養聯合上下肢主被動康復運動對有創機械通氣AECOPD患者的血清營養指標(白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白)、血清炎癥指標(IL-6、TNF-α、CRP)變化及肌力恢復的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2019年6月至2020年6月期間重癥醫學科行有創機械通氣治療的AECOPD患者60例,隨機分為研究組和對照組,各30例:研究組肌力為1級者2例,8例2級,20例3級;對照組肌力1級2例,9例2級,19例3級;兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、APACHE-Ⅱ3力評分等臨床基本資料差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:①年齡≥18歲;②符合《COPD診治指南(2013年修訂版)》AECOPD診斷標準者;③符合《AECOPD機械通氣指南(2007)有創機械通氣的適應癥者》;④無創正壓通氣(NPPV)禁忌或使用NPPV失敗的嚴重呼吸衰竭者;⑤符合中華醫學會呼吸病學分會COPD嚴重程度分級標準者。⑥如果患者在6個月內再次入院,則僅分析首次入院的數據;⑦患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①年齡<18歲;②孕婦;③疾病終末期預計1周內死亡或者長期接受維持生命治療患者;④預計可在72h內脫機患者;⑤肌肉無力原因為已知顱內或脊髓相關的病變;⑥原發性神經肌肉疾病(例如,格林巴利綜合征等);⑦意識不清楚,無法配合;⑧循環不穩定患者;⑨肝功能衰竭或嚴重慢性肝病(MELD得分≥20)的患者;⑩入住ICU之前已知中度至重度認知或溝通/語言障礙;家屬拒絕參與治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:對照組患者均給予有創機械通氣、常規西醫治療及常規營養支持,療程從開始機械通氣至脫機。實驗組患者在對照組基礎上另外給予早期高蛋白營養聯合康復運動治療,應用代謝車監測每日需要補充能量值,盡早啟用腸內營養,在腸內營養給予不能滿足目標喂養量的情況下,可啟用腸外營養。

1.3高蛋白質飲食供給方法:第1～3天1.5g·kg-1·d-1,第4天開始1.8g·kg-1·d-1,療程從開始機械通氣至脫機。

1.4康復運動方法:對于AECOPD患者通過上下肢主被動運動康復訓練設備進行康復運動,第1天禁止康復運動;第2～3天,早晨10min、中午15min、晚上15min;第4天開始,早晨20min、中午20min、晚上20min;療程從開始機械通氣至脫機。具體康復運動方法為:上肢運動鍛煉。 ①肢體活動:一側上肢緩慢抬起,與身體成90度時停止,然后緩慢外展,與身體持平然后緩慢回收,左右交替,(昏迷患者有康復治療師給與被動訓練)。②握力訓練:用力握拳、抓握物品或應用握力器等方式進行前臂伸肌群和屈肌群訓練。 ③拉力訓練:用橡皮繩、拉力器等進行胸大肌和肱二頭肌肌力訓練。下肢運動鍛煉。①直腿抬高:一側下肢保持伸直緩慢抬起,與床成30度停止然后緩慢放下,兩腿交替練習(昏迷患者有康復治療師給與被動訓練)。②橋式運動:屈雙髖及雙膝,小腿垂直,用力將臀部抬至最高處。

1.5血清檢測指標:檢測治療前后血清營養指標(白蛋白、 轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白)、血清炎癥指標(IL-6、TNF-α、CRP) :治療前后分別抽取60例患者空腹靜脈血(每例5mL),將血清分離后,放在蓋試管中保存;使用全自動生化分析儀,采取免疫投射比濁法,對血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白血清營養指標進行測定;采取酶聯免疫吸附法對C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)血清炎癥指標水平進行測定。

1.6肌力評定標準:無肌肉收縮完全癱瘓為0級;肌肉可收縮但關節不能活動為1級;肢體抬不起,對重力無抵抗,可進行水平面平移為2級;肢體可抵抗重力能抬舉,但不能對抗阻力為3級;能抵抗阻力,但肢體力量未達到正常為4級;正常肌力為5級。

1.7統計學方法:使用統計學軟件SPSS17.0.計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1兩組患者血清營養指標變化情況:治療前,研究組、對照組各白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白血清營養指標對比無明顯差異(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組患者血清營養指標均明顯改善,有統計學差異(P<0.05);與對照組比較,研究組血清營養指標(血紅蛋白、白蛋白、轉鐵白蛋白及前白蛋白)改善更明顯,切有統計學差異(134.61±5.11vs119.47±5.58,46.79±1.68vs 42.01±2.06,1.82±0.95vs 1.42±0.09,237.82±10.81vs143.20±9.78,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清營養指標變化情況對比

2.2兩組患者血清炎癥指標變化情況:治療前研究組、對照組CRP、IL-6、TNF-α)各血清炎癥指標組間對比無明顯差異,且P均>0.05;研究組治療后較本組治療前上述各血清炎癥指標明顯改善,且P均<0.05,對照組治療后較本組治療前上述各血清炎癥指標均明顯改善,且P均<0.05;治療后研究組上述各血清炎癥指標明顯優于對照組,且P均<0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥指標變化情況對比

2.3治療前后兩組肌力狀況 治療前:研究組2例1級,8例2級,20例3級;對照組2例1級,9例2級,19例3級。治療后:研究組12例4級,18例5級;對照組11例3級,19例4級。治療后,研究組肌力改善情況明顯好于對照組(P<0.05)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是急診入院的最常見原因之一[5],AECOPD患者普遍存在炎癥、廢用性萎縮等導致的肌肉萎縮,而接受有創機械通氣的AECOPD患者不僅可能會出現神經肌肉異常,且容易并發敗血癥、多器官功能衰竭等并發癥,而當患者繼發敗血癥、多器官功能衰竭后,可導致長時間的機械通氣依賴或長期臥床狀態,從而使患者發生神經肌肉異常的風險更進一步升高。研究表明[6],重癥患者的高蛋白質分解代謝特點,可導致嚴重氮耗竭、肌肉蛋白丟失,進而骨骼肌萎縮、呼吸驅動力下降、腸黏膜萎縮及屏障功能受損,從而影響了患者運動功能及營養物質消化吸收,血清炎癥指標下降,增加機體出現感染等并發癥風險。目前,如何良好改善AECOPD患者營養及感染狀況,提高肌力,是臨床急需解決的問題。相關證據表明[7],外源蛋白質/氨基酸可能影響蛋白質平衡,AECOPD患者疾病后期蛋白攝入量增加與臨床感染并發癥減少相關, 實施早期康復運動,可促使AECOPD患者相應肌群肌力提高。由此可見,進行高蛋白營養補充和運動康復鍛煉有可能成為預防或減輕ICU后天性肌無力、相關身體營養不良狀況及炎癥等損害的潛在策略。

相關文獻報道[8],高蛋白補充不僅可轉化為肌肉蛋白儲備,更好的改善肌肉力量,維持呼吸肌、心肌及骨骼肌功能,還可避免機體通過分解自體組織獲取能量,特別是避免骨骼肌等體細胞團的丟失,通過高蛋白營養聯合康復運動干預可使AECOPD患者能得到更好的修復。臨床大量研究也表明[9,10],通過對AECOPD患者早期高蛋白營養干預聯合被動運動、床上運動等康復鍛煉,明顯改善了患者營養狀況和臨床預后。目前在臨床中,AECOPD患者的康復療法主要包括呼吸肌鍛煉、上下肢肌肉鍛煉等,用早期高蛋白營養干預聯合床旁四肢參與的主被動鍛煉,不僅可修復損傷組織,促進臟器的蛋白合成以及維持免疫功能,還能明顯提高血清營養各指標。而本研究中,有創機械通氣AECOPD患者在應用早期高蛋白營養治療的同時,采取了上下肢主被動康復運動鍛煉,也獲得了良好效果:研究組患者治療后較治療前血清營養各指標變化均明顯改善(P均<0.05),且治療后研究組患者血清各營養指標均明顯優于對照組(P均<0.05); 由此可見,早期高蛋白營養干預聯合上下肢被動運動等康復運動可明顯改善有創機械通氣AECOPD患者的營養狀況。

研究表明[11],通過對AECOPD患者加強康復鍛煉,如被動運動、床上運動等,不僅可以明顯改善患者炎癥狀況,還可以促進患者肌力恢復。本研究中,研究組在給與高蛋白營養治療的同時,對于AECOPD患者通過上下肢主被動運動康復訓練設備進行康復運動,觀察對比研究組、對照組治療前后反應機體炎癥常用指標血清IL-6、TNF-ɑ及CRP的變化和肌力狀況,結果表明:研究組、對照組治療后血清炎癥指標IL-6、TNF-ɑ及CRP水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且治療后,研究組上述指標均明顯低于對照組(P均<0.05);研究組治療后肌力改善狀況明顯好于對照組。由此可見,早期高蛋白營養聯合康復運動能降低有創機械通氣AECOPD患者的炎癥反應,還可改善肌力并促進肌力恢復。

綜上所述,針對有創機械通氣AECOPD患者實施早期高蛋白營養聯合康復運動治療,能夠改善患者營養狀況,降低炎癥反應,提高肌力,從而避免了血漿蛋白降低、骨骼肌萎縮等情況發生,有利于患者康復及預后,臨床應用前景廣泛。