輸尿管畸形伴下段結石合并腎盂尿路上皮癌伴鱗狀化生1例報告附文獻復習

張 鵬, 劉 霞, 韓從輝, 劉大闖

(1.蚌埠醫學院研究生院, 安徽 蚌埠 233030 2.江蘇省徐州市中心醫院, 江蘇 徐州 221009)

1 病例報告

患者女,45歲,于2022年2月無明顯誘因下出現右腰腹部疼痛,當地醫院影像學檢查(泌尿系彩超、腹部CT)示:右輸尿管下段結石,大小約25mm,伴腎周積膿(見圖1),抗感染治療后行經尿道輸尿管鏡碎石取石術,術后放置DJ管,復查腹部CT未見明顯結石影,腎周感染稍減輕。術后1月拔除DJ管,2周后開始出現低熱,于當地醫院抗感染對癥治療,情況反復發作持續到2022年5月底。于2022年6月出現高熱,體溫達39.5℃,加強抗感染退熱對癥治療,多次尿培養均示陰性,后尿培養提示真菌(+),予口服氟康唑治療出院。情況未見好轉,當地醫院予行右輸尿管DJ管置入術,術后予以亞胺培南西司他丁治療,體溫仍未下降,于2022年7月1日入住我科。

圖1 2022年2月外院第一次就診CT右腎積水形態不整、體積增大,右輸尿管下端結石伴擴張。

入院時間為2022年7月1日,血常規:紅細胞3.28×1012L-1,血紅蛋白81g/L,血小板439.0×109L-1,白細胞18.24×109L-1,中性粒細胞絕對值16.71×109L-1,淋巴細胞絕對值0.64×109L-1,超敏C反應蛋白(HS-CRP)248.19mg/L。2022年7月2日尿常規:尿膽原陽性(+),蛋白質陽性(+),尿白蛋白0.08g/L,白蛋白肌酐比值陽性(+)g/L,尿潛血陽性(++)g/L,尿白細胞陽性(+++)g/L,紅細胞(尿沉)10.01HPF,白細胞(尿沉)232.25HPF,鱗狀上皮細胞5.1p/ul。胸部+輸尿管CT平掃:右肺實性小結節、少許炎癥,右腎形態不整、體積增大,多發低密度灶,雙腎盂,右側輸尿管置管后改變,右側輸尿管擴張、壁增厚,周圍多發滲出,所見肝右葉低密度灶,膀胱壁厚,腹主動脈旁類軟組織密度影。2022年7月4日全腹部CT增強掃描:右腎不規則腫塊、雙腎盂,肝右葉多發類囊性占位,腹主動脈旁多發腫大淋巴結,腰椎局部椎體破壞,考慮腎臟惡性腫瘤,伴轉移及繼發感染/膿腫可能,右側輸尿管置管后改變,右側輸尿管擴張、壁增厚、周圍多發滲出,左腎旋轉不良,膀胱壁厚(見圖2)。患者仍腰痛高熱,仔細閱片考慮有右側輸尿管DJ管上移導致梗阻感染可能,于2022年7月5日局麻下行右側輸尿管鏡檢查DJ管更換術,術中見膀胱內尿液渾濁,膀胱多發憩室小梁,膀胱頸后唇抬高,右側輸尿管開口寬大靠近膀胱頸口,進鏡順利,可見原留置DJ管,拔除順利,可見大量白色絮狀物溢出。鏡檢可見輸尿管管腔呈階段性狹窄和擴張,進入腎盂后可見多發敗絮狀壞死物,難以探查到正常尿路黏膜及腎盞,留取部分渾濁尿液送細菌培養,低壓沖洗多次探查仍僅可見多發敗絮狀壞死物及糜爛面,遂留置F5 Loop DJ管,保留導尿。2022年7月7日PET-CT示:右腎病變伴FDG代謝異常增高,肝右葉低密度灶FDG代謝異常增高,右側腹膜增厚FDG代謝異常增高,右側腎上腺、下腔靜脈、腹主動脈旁、右側盆腔內多發結節FDG代謝異常增高,部分腰椎改變FDG代謝異常增高,右下肺少許炎癥,右側輸尿管擴張、積液,右腎雙腎盂雙輸尿管畸形。

圖2 2022年7月4日我院增強CT右腎不規則腫塊,腹主動脈旁多發腫大淋巴結,腰椎局部椎體破壞,考慮腎臟惡性腫瘤,伴轉移及繼發感染/膿腫可能,右側輸尿管置管后改變,右側輸尿管擴張、壁增厚、周圍多發滲出。

患者更換DJ管后體溫趨于平穩2d后再次出現發熱,于2022年7月14日復查胸部高分辨CT軸向平掃+全腹部高分辨CT平掃:右肺實性小結節、少許炎癥,右腎形態不整、體積增大,多發低密度灶,雙腎盂,右側輸尿管置管后改變,右側輸尿管擴張、壁增厚,周圍多發滲出,左腎形態不規則、雙腎盂畸形,肝右葉低密度灶,膀胱壁厚,腹主動脈旁類軟組織密度影,部分椎體骨質破壞。患者更換DJ管后效果不佳,影像學考慮腎內積膿,腎臟腫大不排除新生物的可能,遂與患者溝通后于2022年7月15日在局麻CT引導下行右腎穿刺活檢+右腎造瘺置管術:CT引導下腎結節穿刺到位,活檢針取出病變組織;CT引導下腎盂穿刺引流到位,抽出黃色黏稠膿液,留置F8單J管(見圖3)。穿刺脫落細胞學檢查示:涂片見炎性細胞及散在的上皮細胞,部分紅染壞死樣物。腎造瘺后體溫相對趨于平穩,2d后再次出現發熱。活檢病理示:尿路上皮癌伴鱗狀化生或鱗狀細胞癌(見圖4)。與患者及家人多次溝通建議行手術治療,手術風險較大,患者及家人因自身原因暫拒絕手術,拒絕化療及免疫治療等,于2022年7月21日自動出院。后補行IHC檢測示:HER-2(-)。

圖3 2022年7月15日我院CT引導下右腎穿刺活檢+腎盂穿刺造瘺。

圖4 穿刺后病理示:游離癌巢,異型明顯,提示高級別,中央見較多角化物,診斷為尿路上皮癌伴鱗狀化生或鱗狀細胞癌(HE染色×200)

2 討 論

上尿路上皮癌好發于男性,包含輸尿管及腎盂腫瘤,占尿路上皮癌的5%,腎腫瘤的不到10%[1]。尿路畸形伴下段結石合并上尿路尿路上皮癌伴鱗狀化生或鱗狀細胞癌的患者,臨床病例更為罕見,該病漏診率高,很大原因是因為其癥狀與泌尿系結石、腎盂腎炎相類似[2],均可伴有肉眼或者鏡下血尿,可有腎區疼痛、腎周積膿/積水及炎性指標升高等。許多患者的確診往往依賴于在一期結石探查或者碎石術中取病理活檢,發現時大多已是晚期,往往預后不佳[3],且腎結石合并尿路上皮癌更為多見,常在經皮腎鏡碎石術中發現。

該病的具體發病機制尚不明確,可能與吸煙、長期接觸化工、煤炭、塑料等環境或合并結石造成的長期慢性炎癥與感染有關[4]。臨床上出現結石合并感染患者,應高度警惕腎盂惡性腫瘤的發生[5～7]。除了患者的主訴(腎周疼痛、血尿等)之外,臨床上需要影像學檢查輔助診斷,其中泌尿系CT相較于X線、泌尿系彩超以及磁共振檢查,對結石與腎臟的位置關系以及術前指導方面更具有優勢,仍舊是目前診斷結石合并腎盂惡性腫瘤的首選診斷方法[8],診療過程中要有結石、感染可能合并腫瘤的意識[9]。此外,尿液FISH檢查對尿路上皮癌的診斷有較高的敏感性和特異性,相較于尿脫落細胞學檢查可提高檢出率[10]。本例患者前期因輸尿管下段結石合并腎周感染,形成積膿,干擾了影像學表現及腫瘤的診斷,即使術后復查CT,也因感染難愈而遺漏診斷。

高危上尿路上皮癌的治療手段,目前首選術式采用的是患側根治性腎輸尿管全長切除切除術[11],可以通過開放、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡手術,但是微創術式較開放術式的圍手術期結果有顯著優勢[12]。高危上尿路上皮癌患者預后往往不佳,易發生淋巴轉移及遠處轉移,對于惡性程度較高的患者需行淋巴結清掃[13]。輔助治療配合手術治療有利于提高患者的生存率,臨床上常用的是GC方案化療(吉西他濱+順泊),此外還有ADC藥物治療、聯合免疫治療及局部放療等。上尿路上皮癌因合并其他泌尿系疾病,易造成漏診、誤診,本例患者為輸尿管畸形伴下段結石,相較于傳統意義上的腎結石合并腎盂尿路上皮癌更加特殊,因此需對長期存在結石及不明原因腎周感染的患者做出詳盡檢查,影像學檢查未能作出準確判斷,更加需要臨床醫生提高警惕,且對于長期存在泌尿系結石,應早期干預或定期密切隨診,必要時內鏡檢查活檢或穿刺活檢,早發現、早處理才能根本上利于患者的預后。