功能性端端吻合術在胃癌中的臨床應用

錢磊，洪曉明，沙洪存

作者單位： 315211 寧波，寧波大學醫學部（錢磊）；寧波市鄞州區第二醫院（洪曉明、沙洪存）

全胃切除術（TG）是治療近端胃癌和全胃彌漫性胃癌的有效方法[1]。自1994 年第一臺腹腔鏡下胃癌根治術被公開報道以來，腹腔鏡下胃癌根治術被國內外學者廣泛開展和改良，新的手術方式也是層出不窮[1-2]。通常認為TG 重建后的消化道不僅需要安全穩定的吻合口，還需具有貯存、排出食物，預防反流性胃食管炎等功能[3]。因此，選擇一種更好的重建方式，可以極大地提高TG 患者的生活質量。但由于食管空腸吻合操作過于復雜且缺乏統一的標準，因此腹腔鏡下全胃切除術（TLTG）治療胃癌仍面臨諸多挑戰[4]。本文通過回顧性分析寧波市鄞州區第二醫院34 例接受食管空腸功能性端端吻合（FETE）治療的胃癌患者的臨床資料，探討FETE 的安全性和臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年10 月至2018 年12 月于寧波市鄞州區第二醫院接受FETE術式治療的34例胃癌患者。本研究所用到的所有病例數據，包括并發癥，均從寧波市鄞州區第二醫院病例數據庫中提取，并通過鄞州區第二醫院倫理委員會審批。

1.2 納入標準（1）術前病理學診斷為原發性胃癌；（2）術前評估確認無手術相關禁忌證；（3）術前影像學評估無遠處轉移；（4）行TLTG，術中采用FETE術式吻合；（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）未行TLTG 或中轉開放者，或術中未采用FETE 術式吻合；（2）隨訪資料缺失。

1.3 方法 由手術經驗豐富的醫生擔任主刀，并按照以下標準執行。首先采用五孔法布置Trocar，食管空腸消化道重建采用FETE 術式。于臍下2 cm、平臍左右側腹及左右上腹各作切口并置入相應Trocar。胃體游離、淋巴結D2 清掃完成后，離斷十二指腸，距屈氏韌帶15 cm 處離斷空腸。將無菌繩系于食管近賁門處，見圖1a。助手牽拉無菌繩，采用無菌繩牽引食管的方式將食管逆時針旋轉45°，用電凝鉤在食管側壁與空腸對系膜緣各切開0.5 cm 小口，見圖1b ～c。直線型吻合器兩端分別通過食管空腸的兩個切口置入管腔內，使遠端空腸與食管功能性端端吻合見圖1d。繼續牽拉牽引繩切除食管空腸形成的共同開口，完成一個三角吻合口，見圖1e。距第一吻合口45 cm 處行小腸小腸側側吻合，見圖1f。關閉腸系膜裂孔，完成消化道重建，術后予以心電監護、吸氧、維持水電解質平衡、腸外營養支持，廣譜抗生素預防感染，胃腸減壓等對癥治療。

圖1 食管空腸消化道重建過程

1.4 觀察指標 收集圍手術期的一般臨床資料。術前資料：患者的年齡、性別、體質量指數（BMI），術前通過影像學檢查評估腫瘤的大小及位置關系。術中資料：手術的持續時間、手術的方式、吻合方式、術中出血量。術后資料：肛門排氣時間、改半流質飲食時間、吻合口拔管時間、術后住院時間及術后并發癥。術后吻合口漏或狹窄由影像學、胃鏡或手術結果診斷，根據患者的臨床狀況進行檢查。通過門診隨診以及電話詢問的方式了解患者的術后情況，隨訪時間截止至患者死亡或2020 年10 月30 日。

2 結果

2.1 一般資料 34 例中男26 例（76.5%），女8 例（23.5%）；平均年齡（63.0±10.0）歲，＞60歲及以上24例（70.6%），60 歲以下10 例（29.4%）；平均BMI（23.2±2.6）kg/m2，＞25 kg/m2及以上7 例（20.59%），＜25 kg/m227 例（79.4%）。

2.2 術中資料 術中吻合方式均為FETE 術式（聯合“膽囊切除術+脾切除術”1 例）。平均手術時間（310.0±68.2）min，術中出血量100.0（50.0～600.0）ml，術中輸血4 例（11.8%）。術后肛門排氣時間2.0（1.0～3.0）d，術后改半流質時間5.0（3.0 ～6.0）d，吻合口引流管拔出時間10.0（9.0 ～12.0）d，術后住院時間14.5（9.0 ～31.0）d。腫瘤位于賁門胃底部8 例（23.5%），胃體部26 例（76.5%）。病理學檢查顯示（WHO）：低分化腺癌22 例（64.7%），中分化腺癌10例（29.4%），高分化腺癌2 例（5.9%）。TNM 分期：I期7 例（20.6%）、Ⅱ期7 例（20.6%）、Ⅲ期20 例（58.8%）。手術相關并發癥3 例（9.8%），其中發生切口感染1 例（2.9%）；腸系膜裂孔疝1 例（2.9%），術后予以腸內營養5 d 后好轉出院；胰瘺1 例（2.9%），考慮與術中剝離胰腺包膜及淋巴結清掃有關，理療好轉后出院。34 例患者住院期間未發現吻合口相關并發癥。

2.3 隨訪情況 34 例患者獲得隨訪，平均隨訪（19.3±13.8）個月，隨訪期間均未出現吻合口相關并發癥，截止隨訪日期，34例患者吻合口愈合狀況良好。

3 討論

隨著TLTG 應用的日益廣泛，目前許多中心已經可以完全在腹腔鏡下建立食管空腸的吻合。雖然在經驗豐富的外科醫生看來全腹腔鏡下食管空腸吻合是安全的、可靠的，但完成這一消化道重建需要復雜和耗時的操作。在TG 消化道重建的過程中，術者技術水平是成功的關鍵，不僅如此，吻合器的出現也幫助了外科醫生克服了部分人為缺陷。由于圓形吻合器吻合受桿身直徑限制，吻合后難以探查出血、狹窄，術后的并發癥較高等因素[5-6]。部分外科醫生傾向于直線吻合器吻合，代表的術式有Overlap 和FETE[7]。

目前，FETE 已廣泛應用于開放和腹腔鏡下全/近端胃切除術后的近端消化道重建。筆者團隊在實施TG 進行食管空腸消化道重建時也采用了FETE術式，并取得了良好的臨床效果。筆者認為優勢在于：（1）與開放下消化道重建相比，腹腔鏡技術提高了患者短期的生活質量，腹部外觀較開放圓吻美觀性更優。（2）手術時無需做額外切口，最多使用5 個Trocar來切除胃和重建消化道，吻合器可直接從Trocar 送入，減少了額外創傷的可能。（3）采用FETE 術式進行食管空腸吻合，術后吻合口狹窄發生率更低。（4）采用圓形吻合時，由于缺乏足夠的視野可能導致部分食管壁不包括在吻合器中的情況發生。但在切緣足夠的前提下采用FETE 術式，術者可將食管逆時針旋轉后與空腸吻合，這使有限的空間得到充分的利用，有利于術者更加順利地將食管與空腸進行吻合，降低了吻合口滲漏的風險。（5）避免了在狹小空間下手工縫合，降低手術難度[8-10]。但是全腹腔鏡下行FETE 吻合也有一定的不足，其操作更復雜，需要更多的切割縫合與關閉，手術成本也更高[11-12]。

保證吻合口充足的血供以及無張力吻合是術中消化道重建的主要目標，外科醫生不能單單以其較小的創傷或直觀的美容效果來評價其臨床療效。但是在行FETE 術式進行食管空腸吻合時仍需注意幾個問題。首先是吻合口漏是全胃切除術后圍術期患者死亡的風險因素之一，有研究指出全胃切除術中50%的死亡是由吻合口漏引起的，其次術后切緣陰性也是提高患者術后生存率的獨立因素[13]。當吻合口位置較高時，全胃切除術作為以治愈為目的標準手術，切緣陰性則與無張力吻合產生了一定的沖突。因此本研究分析了既往開展腹腔鏡下全胃切除術的患者，總結得出以下經驗：（1）術前完善內鏡、超聲、CT等檢查，確定病理分期、分型以及病灶范圍，對于賁門胃底部病變的患者，應嚴格參照NCCN 胃癌指南，限定手術對象為Siewert III 型患者，術中需充分游離食管使吻合口更靠頭側以獲得更多的切緣，確保切緣陰性；（2）體質量指數（BMI）和胸型也會影響吻合的質量；（3）在牽引食管過程中，需要限制食管的張力，確保吻合口在無張力的狀態下建立；（4）在用線性吻合器吻合之后，用線對吻合口進行加固預防術后出血；（5）術中需要檢查評估腸系膜缺損，對腸系膜缺損進行修補預防腸系膜疝。本文在對34例患者的研究中，并未發現患者出現吻合口相關并發癥。本文1 例病例因腸系膜裂孔疝而進行二次手術。在術中發現之前關閉的系膜裂孔被重新打開，因此在二次手術術中對其進行了加固縫合，術后復查腸道恢復良好。國外也有報道食管空腸吻合術后因腸系膜疝而死亡的病例，這也體現了修補腸系膜缺損的必要性。本文有1 例患者術后出現胰瘺，筆者認為這可能與淋巴結的清掃程度和術者經驗相關。胰瘺在胃癌根治術聯合淋巴結清掃術后患者中并不少見，一項對740 例全胃切除術病例的研究中，術后胰瘺發生率達18%[14]。有研究顯示患者BMI、術中超聲刀頭產生的熱損傷可能是導致胰瘺的主要因素[15]，因此在淋巴結清掃時超聲刀刀頭不得直接接觸胰腺，并且移動胰腺時動作輕柔，不得直接夾取胰腺實質，對于BMI ＞25 kg/m2的患者，清掃工作應當在經驗豐富的外科醫生指導下進行。

綜上所述，FETE 術式在技術上是可行的。術者可通過發揮FETE術式在腹腔鏡手術上的優勢，確保操作部位充分暴露，良好吻合，便于觀察術中出血、狹窄等情況，術后吻合口相關并發癥發病率低，可使胃癌患者獲益，是一種在臨床上值得推廣的術式。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突