178例宮頸腺癌臨床病理特征與預后分析*

包詩田 ，王翠玲，閆婧 ，李新敏，李開智，張仁亞

（1.濟寧醫學院 臨床醫學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧醫學院附屬醫院 病理科，山東 濟寧 272029；3.濟寧醫學院附屬醫院 血液科，山東 濟寧 272029；4.鄭州市婦幼保健院 病理科，河南 鄭州 450012）

宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，2020 年新發病例60 余萬，死亡人數高達34 余萬，死亡人數占每年所有女性癌癥總人數的近8%［1］。宮頸癌常見的組織學亞型包括鱗狀細胞癌和腺癌，所占比例分別為70%和25%［2］。與宮頸鱗狀細胞癌不同的是，宮頸腺癌是一種異質性更強的惡性腫瘤，約15%病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染無關［3］。而且在過去十幾年中，宮頸腺癌發病率顯著增加，尤其年輕患者［4-5］。本研究對濟寧醫學院附屬醫院2012 年至2021 年10 年間的宮頸腺癌進行回顧性分析，探討濟寧地區宮頸腺癌臨床病理特征及影響預后相關因素，為濟寧地區宮頸癌防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2012 年1 月至2021 年12 月濟寧醫學院附屬醫院收治的宮頸癌患者1 898 例，其中腺癌323 例，占17.02%，323 例宮頸腺癌中178 例為子宮根治術，年齡23～81 歲，平均（47±10）歲。本研究中所有患者或者家屬均簽署知情同意書，并獲得院倫理委員會審核批準（倫理號ZZFY-LL-2021027）。所有病理切片均由兩名高年資病理學專家重新閱片。

1.2 研究方法

1.2.1 腺癌的分類標準 按照2020 年第五版WHO 女性生殖道腫瘤［6］宮頸腺癌分類將腺癌分為HPV 相關性宮頸腺癌和HPV 不相關性腺癌。其中HPV 相關腺癌包括普通型、黏液非特指型、黏液腸型、黏液印戒細胞型、浸潤性復層產生黏液的癌；非HPV 腺癌包括胃型腺癌、子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液性癌。本研究中腫瘤類型分為原位腺癌、普通腺癌、腺鱗癌和特殊類型腺癌，特殊類型腺癌指子宮內膜樣腺癌、黏液性腺癌、胃型腺癌、透明細胞癌、漿液性癌、未分化癌以及癌肉瘤。

1.2.2 生存隨訪 主要分為兩種隨訪方式：①無電話聯系方式的或電話聯系不上的患者按照家庭地址聯系當地村醫或直接下鄉入戶回訪；②有電話聯系方式并能取得聯系的患者，直接通過電話進行隨訪。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier 評估，差異性采用Log-rank回歸分析，預后影響因素分析采用Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

178 例宮頸腺癌發病年齡主要集中在41～50 歲，占41.6%（74/178），其次是40 歲以下；大部分患者為超重或肥胖患者，且以農民為主。O 型血患者占35.8%（48/134），之后依次為B、A和AB 型。只有15.2%（27/160）患者罹患高血壓；≤14 歲和＞14 歲初潮年齡患者所占比例分別為45.3%和54.7%，大部分患者在21～25 歲結婚，懷孕2 次以上患者占77.9%（120/154），48.1%（74/154）患者流產1 次以上。主要以陰道出血［59.0%（105/178）］為主訴就診。見表1。

表1 178 例宮頸腺癌的臨床病理特征Kaplan-Meier生存分析 [n(%)]

2.2 病理特征

普通腺癌占56.7%（101/178），其次為原位腺癌［19.1%（34/178）］、特殊類型腺癌［18.5%（32/178）］和腺鱗癌［6.2%（11/178）］。其中特殊類型腺癌包括15 例子宮內膜樣型腺癌、4 例宮頸內膜黏液性腺癌、4 例胃型腺癌、3 例透明細胞癌、3 例漿液性癌、2 例未分化癌和1 例癌肉瘤。70.2%（80/114）患者HPV 陽性感染，FIGO Ⅰ期患者占86.0%（153/178），大部分患者宮頸有腫物，浸潤深度＞1/2 宮頸肌層占37.6%（67/178）。分化程度高、中、低所占比例分別為29.2%、38.8% 和32.0%，淋巴結轉移陽性率為12.9%（23/178）。

2.3 生存分析

178 例患者中，成功隨訪率為99.4%（177/178），總生存率為87%（154/177），1 年、3 年和5 年生存率為89.3%（158/177）、57.6%（102/177）和37.8%（67/177）。Kaplan-Meier 生存分析顯示診斷年齡（P=0.001,見圖1A）、流產次數（P=0.007,見圖1B）、HPV 感染（P＜0.001,見圖1C）、FIGO分期（P＜0.001,見圖1D）、腫物大小（P=0.040,見圖1E）、浸潤深度（P＜0.001,見圖1F）、分化程度（P=0.003,見圖1G）和淋巴結轉移（P＜0.001,見圖1H）與患者預后密切相關，而體重指數（BMI）（P=0.121）、職業（P=0.864）、血型（P=0.577）、血壓（P=0.253）、初潮年齡（P=0.069）、結婚年齡（P=0.220）、懷孕次數（P=0.305）、臨床癥狀（P=0.350）和病理類型（P=0.103）與患者預后無關，見表1。多因素Cox 回歸顯示浸潤深度（χ2=4.538,P=0.033）和淋巴結轉移（χ2=8.701,P=0.003）是宮頸腺癌的獨立預后因素，見表2。

圖1 宮頸腺癌Kaplan-Meier 生存分析曲線

表2 多因素Cox 回歸分析

3 討論

盡管幾乎所有的子宮頸癌都是由HPV 感染引起的，但是大約5% 的宮頸腫瘤與HPV 感染無關［7］，因此這意味著并不是所有宮頸癌都是由HPV 感染引起［8］。宮頸腺癌就是一組異質性腫瘤，有獨特的形態、病因、發病機制和預后［9］。2020年，WHO 更新了女性生殖器腫瘤分類（第5 版），將宮頸腺癌分為HPV 相關和HPV 不相關兩大類［6］。本研究顯示濟寧地區主要以普通型腺癌為主，其次是原位腺癌，其他特殊類型腺癌所占比例較低。大多數患者發現時為FIGO Ⅰ期，且子宮頸管有腫物。宮頸腺癌被認為起源于轉化區內儲備細胞，更靠近子宮下段，位置比較深，宮頸癌篩查暴露和取樣不容易到位，特別是沒有形成腫物之前，更容易漏診，導致臨床癥狀比較明顯時腫瘤的分期已經較高，遠期轉移可能性較大，因此宮頸腺癌的治療方案要不同與宮頸鱗狀細胞癌［10］。

本研究中淋巴結轉移陽性率高達12.9%，比宮頸鱗狀細胞癌淋巴結轉移的陽性率要高［11］。正是因為高的淋巴結轉移率，所以宮頸腺癌的預后遠遠低于宮頸鱗癌［12］，本研究結果還顯示宮頸腺癌的總生存率為87%，特別是3 年生存率較低。這與患者淋巴結轉移率高，腫瘤浸潤深度較深密切相關。ZHU 等［13］發現淋巴結轉移是宮頸腺癌重要的預后因素，淋巴結陽性患者的5 年總生存率明顯低于淋巴結陰性患者。同時葉俠等［14］還發現淋巴結轉移是中晚期宮頸腺癌患者的獨立預后因素，有淋巴結轉移的患者生存時間明顯短于無淋巴結轉移的患者。

本研究顯示濟寧地區宮頸腺癌具有獨特的特征，好發年齡為41～50 歲，以超重或肥胖為主，且大部分為農民，并且以陰道出血為首診癥狀。有相關研究表明臨床容易忽略初次性交年齡、性伴侶數、生育因素、外源性激素及肥胖等致病因素，而這些因素可能使宮頸腺癌發病風險增加［15-16］。LACEY 等［17］發現了身高、體重、BMI 與腺癌呈正相關。同時筆者的研究也提示這些因素為宮頸腺癌的發生相關，但與宮頸腺癌患者的預后無統計學意義。同時有研究表明避孕藥也存在對宮頸癌的致病因素，如ASTHANA等［18］就提出使用口服避孕藥與宮頸癌（尤其是宮頸腺癌）有明確的相關風險。但本文中未提及使用避孕藥這個研究因素。

綜上所述，濟寧地區宮頸腺癌具有較高發病率，具有明顯的年齡分布特征，獨特的臨床病理特征，且腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移是宮頸腺癌的獨立預后因素。