哮喘合并社區獲得性肺炎兒童的臨床特征分析

翟蘇雅，茹涼

（新疆醫科大學第一附屬醫院 兒科中心兒內二科，新疆 烏魯木齊 830011）

哮喘（asthma,AS）是以慢性氣道炎癥及氣道高反應性為主，反復喘息，咳嗽，氣促，胸悶等為主要臨床表現的異質性疾病，常在夜間和/或清晨發作或加重［1］。全世界約有3.58 億人患有哮喘。世界范圍內每年有100 多萬人死于哮喘病，成為危害小兒健康和生命的主要原因之一［2］。肺炎是世界范圍內兒童感染性死因的主要原因［3］。據世界衛生組織統計，2017 年肺炎共造成80 余萬5 歲以下兒童死于肺炎，占5 歲以下兒童總死亡數的比重大［4］。肺炎目前在我國亦為五歲以下兒童的重要死因，絕大部分為社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）。研究發現哮喘是兒童肺炎發生的獨立危險因素，哮喘患兒發生肺炎住院的風險是普通兒童的3 倍［5］。在臨床中，哮喘合并社區獲得性肺炎（AS-CAP）患兒的氣道一般有各種炎性反應，治療上常以抗感染治療和激素吸入治療為主［6-7］，受氣道慢性炎癥、抗感染藥物及糖皮質激素重復應用等因素影響，哮喘合并社區獲得性肺炎患兒可能有不同臨床特征及結局，此外哮喘合并社區獲得性肺炎時，病原學是否不同、抗感染藥物如何選擇等一系列問題也困擾臨床醫生，為了探討以上問題，研究者對2021 年6 月1 日至2022 年5 月31 日于新疆醫科大學第一附屬醫院住院并資料完整的294 例患兒的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年6 月1 日至2022 年5 月31 日于新疆醫科大學第一附屬醫院住院治療的社區獲得性肺炎294 例患兒的臨床資料，依據是否合并哮喘分為普通社區獲得性肺炎組（CAP 組）162 例，哮喘合并社區獲得性肺炎（AS-CAP 組）132 例；男童占比較大［184 人（62.6%）］；年齡3～13 歲，平均4.5（3.7，5.6）歲。納入標準：①符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范》（2019 年版）中關于CAP 的診斷標準；②符合2020 年《兒童支氣管哮喘規范化診治建議》中了關于AS 的診斷標準；③經臨床表現、體征、影像學檢查及實驗室結果證實CAP；④年齡3～14 歲；⑤近三個月內無其他感染性疾病。排除標準：①臨床資料不完整者；②入院48 h 后發生的肺炎；③合并有先天性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心腦肝腎等器官功能嚴重衰竭者。本研究已獲得院倫理委員會認可。

1.2 研究方法

①一般資料：患兒年齡、性別、體溫、呼吸、脈搏、癥狀消失時間、體征消失時間，肺炎嚴重程度等資料。②實驗室數據：患兒血常規、C 反應蛋白、降鈣素原、白介素-6、血氣、血沉、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE）等指標。③病原學檢查：痰培養、血培養、咽拭子PCR 檢測、呼吸道病原體抗體檢測；④影像學資料：胸部X線檢查或肺部高分辨率CT 檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影、間質性改變、胸腔積液、實變等。⑤臨床結局：住院天數，是否肺泡灌洗，是否入住兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit,PICU），有無肺外并發癥等。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1 軟件錄入數據，運用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）［M(P25,P75)］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行兩組間比較；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。將單因素分析差異有統計學意義的變量，再納入到二元Logistic 回歸分析中評估各變量危險程度。

2 結果

2.1 兩組患兒人口學特征及病情嚴重程度比較

通過單因素分析法比較人口學特征、病情嚴重程度相關變量在兩組的分布情況。結果發現，AS-CAP 組患兒平均年齡較大，肺炎嚴重程度較輕，且癥狀消失天數較早，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒性別和體征消失天數差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒人口學特征及病情嚴重程度比較

2.2 兩組患兒臨床特點、實驗室數據及影像學特征比較

研究發現，與CAP 組比較，AS-CAP 組患兒體溫、呼吸頻率、C 反應蛋白、血降鈣素原、白介素6、血沉、乳酸脫氫酶平均水平均較低，而IgE水平較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒肺部影像學特點以斑片狀改變為主，其次，ASCAP 組中紋理增粗增多多見，CAP 組中實變和胸腔積液多見，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒病原體分布情況

通過痰培養、血培養、咽拭子PCR 檢測、病毒抗原抗體檢測等方法，本研究共分離13 種病原菌，其中兩組患兒分離病原菌均以肺炎鏈球菌為最常見；兩組患兒病原體分布情況比較，差異無統計學意義（χ2=7.727,P=0.882），見表3。

表3 兩組患兒病原體分布情況 ［n(%)］

2.4 兩組患兒臨床結局比較

研究發現，AS-CAP 組患兒住院天數平均為5.0（5.0,7.0）d，普通CAP 組住院平均天數為6.0（5.0,8.0）d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；然而兩組患兒在并發癥、入住PICU 以及肺泡灌洗方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒臨床結局比較 ［n(%)］

2.5 哮喘合并社區獲得性肺炎患兒病情嚴重程度影響因素的二元Logistic 回歸分析

以哮喘合并社區獲得性肺炎作為因變量（輕度AS-CAP=0，重度AS-CAP=1），將以上人口統計學、臨床特征、影像學特征、病原學以及臨床結局等30 種變量為自變量，進行單因素Logistic 回歸分析，再將單因素分析有統計學意義的7 個因素進一步采用“全部進入法”納入多因素二元Logistic 回歸分析。結果發現，發病前哮喘部分或完全控制（=0.265,95%CI：0.071～0.994）、未進行肺泡灌洗（=0.125,95%CI：0.027～0.587）、動脈血PO2升高（=0.920,95%CI：0.851～0.994）等3 個因素為社區獲得性肺炎合并哮喘保護因素（P＜0.05），見表5。

表5 哮喘合并肺炎患兒影響因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

肺炎為小兒常見呼吸系統疾病之一，哮喘容易引起肺炎，哮喘為肺炎的危險因素之一，影響范圍及機理尚不完全清楚，可因細菌感染引起免疫反應損傷而導致［5,8-9］。哮喘患者氣道黏膜上皮細胞及黏膜下組織膠原沉積、杯狀細胞增殖、氣道黏液分泌量增多、黏液組成變化引起黏液黏稠、纖毛運動受阻等因素都會降低氣道清除功能、堵塞氣道；加之慢性炎癥作用、局部免疫功能損傷、引起病原體易感性升高、肺炎發病率升高等［10-11］。

本文回顧性搜集了294 名兒童的臨床資料，并對AS-CAP 組和普通CAP 組兒童進行了比較，兩組臨床特點基本相似，AS-CAP 組患兒平均年齡較大，體溫、呼吸頻率、C 反應蛋白、血降鈣素原、白介素6、血沉、乳酸脫氫酶平均水平均較低、肺炎嚴重程度較輕，癥狀消失天數較早，且平均住院天數較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究結果與TERRANEO 等［12］的研究結果相似，總體上表現為哮喘兒童肺炎的病情較普通兒童的輕，住院天數少。這種差異可能是由于哮喘患兒本身的氣道慢性炎癥，治療上通過吸入糖皮質激素抑制炎癥反應，研究也發現，吸入糖皮質激素可以調節氣道對病毒感染、過敏原和刺激物過敏的氣道炎癥，有效地減輕哮喘患者的氣道炎癥、節段性肺不張、黏液樣嵌塞以及肺炎［13］。本研究具有一定局限性，造成此差異的具體的機制還需要進一步探究。另外，研究發現兩組兒童肺部影像學特點以斑片狀改變為主，其次，AS-CAP 組中紋理增粗增多多見，普通CAP 組中實變和胸腔積液多見，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。既往研究顯示，糖皮質激素治療后，肺炎患者的胸腔積液明顯減少或消失，糖皮質激素可降低氣道核因子κB 的表達水平，抑制產生白細胞介素，進一步減少白細胞介素介導的中性粒細胞進入胸腔引起的滲出［14-15］。

本研究中，AS-CAP 和CAP 兩組兒童病原學檢出率分別為18.1% 和22.2%，檢出率較低。研究結果提示兩組患兒的分離病原菌均以肺炎鏈球菌為主，與陳亮等［16］的多中心、回顧性研究結果相似。AS-CAP 組與普通CAP 組在微生物學上的明顯相似性也表明，對AS-CAP 的經驗性治療應遵循現行兒童肺炎指南。另外，本研究還發現肺炎組常見病原體為肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體，哮喘組常見病原體為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、真菌。郭彩麗等［17］對冬季哮喘急性發作常見微生物研究結果提示，肺炎兒童常見微生物為鏈球菌、不動桿菌、克雷伯菌、肺炎支原體，哮喘急性發作常見病原體為嗜血桿菌、莫拉氏菌、葡萄球菌、柯薩奇病毒，結果有一些不同，可能與本研究納入樣本量較少，病原檢出率偏低相關，而病原陽性率低可能與住院前兒童已經應用了抗菌藥物，痰標本收集不規范和送檢時間延遲有關。可以增加樣本量及提高病原學檢出技術以獲取更準確的研究結果。

單因素研究結果分析表明：哮喘的控制水平，糖皮質激素的吸入史，癥狀和體征消失的時間，平均住院日，動脈血氧分壓，有無肺泡灌洗是ASCAP 病情輕重的影響因素，進一步多因素二元Logistic 回歸方程研究結果提示：發病前哮喘部分或完全控制（=0.265,95%CI：0.071～0.994）、未進行肺泡灌洗（=0.125,95%CI：0.027～0.587）、動脈血PO2升高（=0.920,95%CI：0.851～0.994）等3 個因素為社區獲得性肺炎合并哮喘保護因素（P＜0.05）。SHRESTHA 等［18］的研究同樣發現，哮喘控制不良是哮喘患兒合并肺炎的危險因素。控制不良的哮喘可能會導致先天免疫功能受損和上皮屏障破壞，從而導致肺炎等感染的易感性［19］。

綜上所述，社區獲得性肺炎合并哮喘患兒的臨床特征與單純社區獲得性肺炎患兒較為相似，病情嚴重程度較輕，微生物病原學與普通兒童沒有區別，抗生素治療應遵循現行兒童肺炎指南。但本研究樣本量較少，可增加樣本量，進一步分析哮喘合并肺炎的危險因素，為臨床工作提供參考。