5 mm主操作孔三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)價值

朱毓豪，曾瀅瀅，王永菲，江斌

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地 肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000）

膽囊結(jié)石及膽囊息肉是常見的膽囊良性疾病。在我國，膽囊結(jié)石患病率為4.2%～13.1%［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、美容效果好，淘汰了傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，得到醫(yī)生和病人的青睞，成為了膽囊良性疾病患者首選的治療方式［2］。現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)發(fā)展有三孔、二孔、單孔及經(jīng)自然腔道腹腔鏡［3］等多種手術(shù)方式。除了安全及美容效果，住院費用也必須考慮，這樣才能為病患提供更優(yōu)的臨床治療。現(xiàn)在許多醫(yī)院已開展改良三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，使用5 mm Trocar 作為主操作孔，但大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)三孔法。本研究選取100 名膽囊良性疾病患者作為研究對象，比較兩種術(shù)式的臨床療效，并評估改良三孔法的優(yōu)勢與不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析十堰市太和醫(yī)院肝膽胰外科診療中心2021 年6 月至2022 年6 月期間，由同一診療組收治的膽囊良性疾病患者共100 例，其中50例使用5 mm Trocar 作為主操作孔行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，設(shè)為實驗組；50 例使用10 mm Trocar 作為主操作孔，設(shè)為對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較（n=50）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，具有手術(shù)適應(yīng)證，且同意行腹腔鏡膽囊切除的病人；②無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，無高血壓、糖尿病等其他影響手術(shù)預(yù)后的疾病；③排除膽管結(jié)石、膽囊腫瘤、急性膽囊炎等合并疾病；④無上腹部手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)因解剖變異或其他非手術(shù)原因?qū)е碌膹?fù)雜手術(shù)情況的患者。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi 綜合征。③術(shù)后因非手術(shù)原因延長術(shù)后住院時間的患者。④特殊人群膽囊結(jié)石，如孕婦等。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛情況（包括疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、是否使用鎮(zhèn)痛藥物），術(shù)后住院時間、住院費用。其中疼痛程度的評分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法。

1.5 手術(shù)方法

實驗組的手術(shù)流程與對照組的傳統(tǒng)三孔法類似，區(qū)別主要有兩點。一是主操作孔更小，使用的腹腔鏡器械更為精細，且只能用5 mm hem-olock 夾鉗。二是膽囊由觀察孔取出。可由絲線捆綁標(biāo)本袋置入觀察孔，另一端留置體外，從觀察孔牽拉絲線取出標(biāo)本袋。或者使用主操作孔腔鏡夾鉗夾緊標(biāo)本袋，對插入觀察孔后取出標(biāo)本袋。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件包進行分析。計數(shù)資料采用直接計數(shù)法計算，各組間比較采用四格表χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組中有1 例患者術(shù)中由于膽囊管增粗，使用下文各種方法嘗試夾閉均失敗后，中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)10 mm 大小的主操作孔，使用10 mm 大小的塑料夾夾閉膽管，其余所有100 例患者均無中轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。如表2 所示，改良手術(shù)組對比傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時間、使用鎮(zhèn)痛藥情況、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后出院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分情況方面，實驗組相較于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (n=50)

3 討論

隨著時代的發(fā)展，膽囊良性疾病的手術(shù)治療從開腹膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)化為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并且方式日新月異。一直以來，人們在追求治愈的同時，都在想盡辦法使手術(shù)質(zhì)量再一步提高。最大程度的隱藏疤痕，是所有現(xiàn)代外科醫(yī)生應(yīng)用新方法和新技術(shù)的主要目標(biāo)。然而，在所有的目標(biāo)中，安全和患者的獲益是最重要的。在上世紀(jì)，人們追求開腹的切口越來越小，在現(xiàn)在的腔鏡時代，膽囊切除的方式五花八門，有三孔、二孔、單孔及經(jīng)自然腔道腹腔鏡［3］等多種手術(shù)方式，其各有利弊也是多年來膽囊手術(shù)方法多樣的原因。

單孔及經(jīng)自然腔道腹腔鏡切除膽囊的相關(guān)研究有很多，受到了大家的喜愛［4-5］。但是，地域差異、醫(yī)療資源的分配、患者的經(jīng)濟條件也是醫(yī)生必須考慮的因素。在一些大的肝膽外科中心，單孔腔鏡也許已經(jīng)是常規(guī)術(shù)式，相比較于大多數(shù)基層醫(yī)院來說，三孔腔鏡膽囊切除術(shù)仍是第一選擇。單孔等腔鏡技術(shù)不僅設(shè)備價格高昂，而且相對三孔來說學(xué)習(xí)曲線更長。在術(shù)中操作時容易出現(xiàn)器械“打架”，影響手術(shù)安全性，手術(shù)時間更長［6-8］。此外，該方式對術(shù)者技術(shù)要求高，對助手默契要求更高，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加［9］。并且，由于單孔腹腔鏡臍部切口較大，術(shù)后戳孔疝的發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡高［8，10］。

此研究兩種手術(shù)方式在手術(shù)過程中最重要的區(qū)別可能是改良法需使用5 mm 的塑料夾夾閉膽囊管。能否順利夾閉主要取決于膽囊管壁的厚度，因此需要警惕膽囊管壁有炎癥及膽囊管擴張的病人。筆者團隊在使用改良的手術(shù)方式時很少有中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腔鏡方式或開腹的情況，主要得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備，需要術(shù)者對患者的膽道情況心中有數(shù)。磁共振膽胰管成像（MRCP）的主要優(yōu)點為無痛苦、無損傷，能清晰顯示肝膽解剖結(jié)構(gòu)，能讓中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低，讓手術(shù)安全完成，所以必要時可以完善MRCP 排除膽道變異等情況［11-12］。根據(jù)以往的經(jīng)驗，有多種方法可以在不中轉(zhuǎn)的情況下使用5 mm 塑料件夾閉增粗的膽囊管［12］：①旋轉(zhuǎn)膽囊施夾法：旋轉(zhuǎn)膽囊180°至360°使膽囊管處旋轉(zhuǎn)變細后，用5 mm塑料夾閉。此法可使膽囊管直徑至少能縮小一半，注意要用塑料夾的中部先在預(yù)施夾處壓榨片刻后再施夾，以便擠出組織內(nèi)多余的水分及脂肪成分。②膽囊管絲線結(jié)扎后施夾法。單純用絲線結(jié)扎常常不易夾緊膽囊管，可能出現(xiàn)膽漏，所以建議再加用塑料夾，保證安全。③圈套器法：在膽囊管近膽總管處用成品圈套器結(jié)扎兩道，而后在結(jié)扎線結(jié)遠端至少5 mm 處剪斷膽囊管，太近容易導(dǎo)致線結(jié)脫落，有膽漏的風(fēng)險。若使用以上方法施夾的患者，可能膽囊管炎癥較重，需常規(guī)放置腹腔引流管，避免膽漏風(fēng)險。若術(shù)后發(fā)生膽漏，部分膽漏病例可通過腹腔引流，能逐漸治愈［13］。

另一個區(qū)別同時也是缺點是，使用此改良法只能從觀察孔取出膽囊，此時必須將腔鏡提前取出，因此無法在腔鏡視野內(nèi)取膽囊，可能會在取膽囊過程中造成其他臟器損傷［14］。

這份研究的局限性是這些結(jié)果僅基于一個外科診療組的研究結(jié)果，需要來自多個外科醫(yī)生小組的結(jié)果來擴大研究，而且筆者只提到了術(shù)后短期數(shù)據(jù)，不包括術(shù)后長期數(shù)據(jù)。鑒于與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，改良的手術(shù)方式的疼痛程度及切口美容效果更好，且與其他的減孔的膽囊手術(shù)方式相比，住院費用更低［15］，獲得了患者的一致認可。相信筆者的結(jié)果支持改良腹腔鏡膽囊切除術(shù)替代傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊手術(shù)是實踐中可行的選擇。