骨科患者術中獲得性壓力性損傷影響因素的Meta分析

李寧，張栩彰，王祎雅，楊小文，李樂之

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅醫院 麻醉手術部，湖南 長沙 410008）

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指身體局部組織長期受壓，導致血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。其中，與手術有關的任何壓力導致的壓力性損傷為術中獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury,IAPI），臨床表現為紅斑、淤傷、水泡、組織壞死和皮層缺失等，多發生于術后1～3 d，也可能發生在術后6 d［2］。IAPI 直接關系患者的康復及預后，不僅延長住院時間、增加醫療成本，并且會增加患者的身體、心理負擔，降低生活質量，甚至提升死亡風險［3-5］。由于骨科患者在術前即多存在活動受限，加之術中常采取特殊體位，使用錘、鑿等工具致使摩擦力和剪切力不斷增加［6］，骨科成為最易發生IAPI 的科室之一，IAPI 發生率高達22%［7］。對壓力性損傷風險因素的明確，可以幫助手術室護士及時、快速地識別高危患者，從而實施IAPI 預防性措施。近三年，一些流行病學研究探討了多種影響因素與手術患者IAPI 的關聯［8-12］，但普遍存在研究對象來源過廣、影響因素不全面、研究現場單一等問題。因此，本研究系統檢索了有關骨科IAPI 的影響因素的文章，采用Meta 分析方法對現有研究的結果進行提取和總結，以提供可靠的關聯性證據，并總結現有研究不足之處以為未來的研究設計提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索發表文獻于中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）、PubMed、Scopus、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL 數據庫，檢索時間范圍為建庫至2022 年7 月25 日。中文檢索詞為“圍手術期”、“手術”、“術中”、“術后”、“壓力性損傷”、“壓力性潰瘍”、“壓瘡”、“褥瘡”、“皮膚潰瘍”、“壓傷”、“危險因素”、“影響因素”、“風險”、“骨科”、“骨折”、“關節”、“脊柱”、“肢體”。英文檢索詞為“operat*”、“perioperative period”、“surgery”、“pressure injury”、“stress injury”、“crush injury”、“pressure sore”、“bedsore”、“pressure ulcer”、“decubitus ulcer”、“risk factor*”、“influencing factor*”、“orthopedics”、“fracture”、“skeletal”、“articulation”、“spine”、“backbone”。根據數據庫檢索規范修改檢索策略中關鍵詞的組合語法，灰色文獻在Open Grey 中檢索，并檢索相關文獻的參考文獻。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①研究設計為觀察性流行病學研究，包括橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究；②研究人群為經骨科手術治療的患者；③主要結局為發生術中獲得性壓力損傷；④可以直接或通過計算間接提取的調整后的效應值，包括比值比（odds ratio,OR）、危險度比（relative risk,RR）及其95%置信區間（confidence interval,CI）的文獻。排除標準：①IAPI 定義不明確；②綜述、會議摘要、評論等文章類型；③存在統計學錯誤、數據不全、數量不足（n＜3）的文章。

1.3 文獻篩選與資料提取

檢索到的文獻導入Endnote 并去除重復文獻后，由2 名經過循證醫學培訓的研究人員根據文獻的納入和排除標準獨立篩選文獻，對不確定是否納入本研究的文獻時，由2 人協商決定，若仍有分歧，與第3 位研究人員討論決定。確定納入文章后，2 人獨立提取文章資料，包括第一作者姓名、發表時間、樣本量、樣本的人口學特征（年齡和性別比）、手術類型、影響因素（患者因素和手術因素）及其效應值（、和95%CI），交叉核對后確定最終分析數據。

1.4 質量評價

觀察性研究的質量評價標準采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa-Scale,NOS）進行評價。NOS 量表包括3 個維度，共8 個條目：即人群選擇4 個條目、組間可比性1 個條目、暴露或結果測量3 個條目。組間可比性最高可得2 分外，其余維度中條目均為1 分，量表總得分范圍0～9 分。得分7～9 分為研究質量高，5～6 分為研究質量中等，≤4 分為研究質量低。

1.5 統計學方法

采用R 軟件4.1.3 的meta 程序包進行Meta 分析，采用及其95%CI為效應分析統計量。按患者因素和手術因素對影響因素的類型進行分層分析，采用Q 檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，當I2＜50%且P＞0.10 時，研究結果間無異質性，采用固定效應模型作為主要結果；當I2≥50%且P≤0.10時，研究結果間有異質性，采用隨機效應模型作為主要結果。采用輪廓增強的漏斗圖評估是否存在發表偏倚，按顯著性水平P＜0.01、P＜0.05 和P＜0.1 將漏斗圖劃分成3 個區域。當影響因素數量≥10 時，采用Begg 檢驗及Egger 檢驗作為漏斗圖不對稱性檢驗方法。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

初期檢索到非重復的文獻6 731，其中中文文獻4 684，英文文獻2 047，最終本文納入符合要求的文獻16 篇［8-23］，篩選流程如圖1 所示。骨折手術5 篇，脊柱手術5 篇，全髖關節置換術1 篇，未分類骨科手術5 篇，樣本量總計為8 404 例，其中病例組1 135 例，對照組7 269 例。研究質量得分范圍為5～8 分，中位數6.5 分，7 分及以上的文章8 篇。見表1。

表1 納入文獻基本情況

圖1 文獻篩選流程

2.2 患者因素與骨科術中獲得性壓力性損傷的關聯

患者因素的Meta 分析結果表明（圖2），固定效應模型中，年齡≥60 歲（=4.14,95%CI：2.60～6.61,P＜0.001）、超重（=1.24，95%CI：1.13～1.35,P＜0.001）、肥胖（=2.99，95%CI：2.30～3.88,P＜0.001）和其他疾病史（=3.60，95%CI：2.87～4.51,P＜0.001）是骨科IAPI 的危險因素。隨機效應模型中，營養不良（=2.75,95%CI：2.03～3.73,P＜0.001）和糖尿病（=4.92,95%CI：1.78～13.62,P=0.001）與骨科IAPI 風險增加有關。

圖2 患者因素與骨科術中獲得性壓力性損傷的關聯

2.3 手術因素與骨科術中獲得性壓力性損傷的關聯

手術因素的Meta 分析結果表明（圖3），固定效應模型中，術中低體溫（=4.54,95%CI：3.45～5.97,P＜0.001）、術中敲擊或牽引（=1.96,95%CI：1.55～2.48,P＜0.001）和非仰臥位（=5.99,95%CI：3.20～11.23,P＜0.001）是骨科IAPI的危險因素。隨機效應模型中，手術時間≥2 h（=10.17,95%CI：1.55～66.88,P=0.017）與IAPI的關聯具有統計學意義。

圖3 手術因素與骨科術中獲得性壓力性損傷的關聯

2.4 敏感性分析和發表偏倚

對研究數量≥4 篇的影響因素進行敏感性分析，逐一剔除文獻后，剩余文獻的合并值與未剔除文獻的合并值基本一致，營養不良、超重、糖尿病、其他疾病史、術中敲擊或牽引仍是骨科IAPI 的危險因素。各影響因素的效應估計值在固定效應模型和隨機效應模型中未發生明顯改變，表明結果穩定性較好。對疾病史（包括糖尿病）因素進行發表偏倚分析，漏斗圖顯示基本對稱（圖4）。經漏斗圖不對稱性檢驗不具有統計學意義，Begg 檢驗和Egger 檢驗的P值分別為0.311 和0.843。

圖4 針對疾病史的漏斗圖

3 討論

3.1 手術室壓力性損傷風險評估現狀

目前臨床上常用的術中獲得性壓力性損傷風險評估工具是以Munro 為代表的量表工具［24］。術前、術中、術后多階段壓力性損傷高危風險因素被納入其中。然而，Munro 量表中的風險因素均基于國外人群的循證醫學研究。為了適應我國的手術場景，高興蓮等［25］也編制了術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表，能夠較好地提示高危人群，方便醫護人員盡早干預和預防。但各科室手術特點不同，全科評估量表仍然存在局限性。如骨科手術具有特殊體位占比高，錘、鑿、牽引器、內固定器具使用多，患者術前即存在活動受限和感知力下降等特殊性［15］，仍需要更為精準的研究明確風險因素，為后續專科量表的改進提供參考。

3.2 骨科壓力性損傷風險因素

3.2.1 自身因素 與大量研究一致［26-28］，本研究結果提示老年人是壓力性損傷的高危人群，這是因為老年人群骨強度降低，骨質疏松的患病率較高，跌倒風險增加，易發生骨折等骨科疾病［29］，應是骨科IAPI 的重點預防人群。此外，本研究結果表明營養不良，超重和肥胖也是骨科IAPI 的相關危險因素。究其原因可能為：①營養不良的手術病人存在消瘦和全身營養障礙，造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮等現象，術后恢復能力較差，不能及時下床活動而臥床時間增加［30］。②超重和肥胖患者脂肪組織豐富，血運阻力大，機體著力點和受體重壓力大，易致組織嚴重缺血缺氧，最終導致IAPI 的形成［31］。在本研究中，自身基礎疾病也是IAPI 不可忽略的高風險因素。糖尿病可造成周身皮膚小動脈粥樣硬化、周圍神經變性，導致皮膚正常生理狀態改變，使糖尿病患者皮膚極易發生壓力性損傷［32］。貧血患者組織供氧能力差，局部受壓的情況下，更易發生血液循環不良，導致皮膚缺血、壞死、破潰。水腫患者因血管內液體滲出而在組織間隙形成組織液，組織腫脹后皮膚張力增加，皮膚厚度變薄，骨科手術器械的敲擊和牽引下，較非水腫患者更易發生IAPI。尿失禁患者的排泄物會污染衣服與床褥，引起局部環境潮濕，進而增加IAPI 的風險［33］。

3.2.2 手術因素 手術持續時間是壓力性損傷的主要危險因素。在臨床上，2 h 的手術持續時間意味著患者需要維持體位6 h 甚至以上的時間，因為在麻醉恢復期間，患者并未恢復正常的皮膚敏感性和活動能力，且手術時間的增加與壓力性損傷的發生率存在劑量-反應關系［34］。機體進入麻醉狀態時，體溫常受周圍環境溫度改變的影響而波動，手術室低溫環境使體核溫度低于35℃時會引起患者低體溫癥［35］。低體溫引起局部代謝率降低、耗氧量減少、毛細血管收縮會增加IAPI 的風險［36］。骨科手術器械特殊并且敷料較多，并且需要牽引或敲擊，在治療過程中可能影響正常皮膚，例如脊柱校正和骨折固定工具的使用。從生物力學和臨床角度分析有關手術定位相關組織損傷風險發現，非仰臥位被證明是IAPI 的危險因素，但對傳統仰臥位姿勢仍需改良以降低IAPI 的發生率［37］。

3.3 壓力性損傷風險因素的爭議

在以上風險因素中，體重指數（BMI）對于壓力性損傷的影響存在一定爭議。高興蓮等［38］和靳苗苗等［39］的研究提示體重過重是壓力性損傷的危險因素，而在陳如婷等［40］的研究中，與BMI 超重及以上的手術病人相比，BMI 正常及以下的手術病人更易發生IAPI。KAYSER 等［41］則表示，BMI過高或者過低都與IAPI 的發生有相關性。在本研究結果中，營養不良，超重和肥胖均是骨科IAPI的相關危險因素。綜合來看，現有研究中提示的與各類壓力性損傷相關的可能風險因素條目眾多，共有約40 個大小項，重點不突出，且其適用場景和與手術室壓力性損傷的直接相關性存疑，而基于風險因素建立的各類評估工具如量表、模型等，也存在信效度問題［42］，需根據具體的使用場景和適用人群對納入其中的風險因素進行篩選和優化。

3.4 本文的局限性和未來展望

第一，本研究受限于已發表文章的數量和質量，一些研究數量不足的影響因素未納入到本研究中，但是在全科IAPI 的研究中發現了具有統計學意義的關聯，例如高血壓、術中出血量、麻醉持續時間、Braden 評分以及保護性因素等［43-44］。此類因素可作為骨科IAPI 的潛在影響因素，但其效應大小可能不同于全科手術。

第二，本研究納入的研究特征主要為中老年人群，并發現年齡≥60 歲是骨科IAPI 的影響因素，針對這部分人群需要關注慢性疾病的影響，例如高血壓和糖尿病。年輕的骨科患者受慢性疾病的不良影響較小，更應關注手術時間、手術器械和手術部位引起的IAPI［45-46］。有研究發現后入路手術俯臥位手術患者受壓部位具有不同的溫度變化趨勢并影響IAPI 的發生：壓力性損傷者的顴骨處皮膚溫度在手術4.5 h 內，升速平穩（P＞0.05），而髂前上棘處皮膚溫度在手術0.5～1 h、2.5～3 h、3.5～4 h 升速快（P＜0.05）［47］。IAPI 在不同部位的發生率受手術方式的影響，應針對高發部位進行重點保護。

第三，基于目前研究現狀開展的常規護理下，仍有部分病人會發生IAPI，其原因可能是未考慮到未測量的影響因素。一些影響因素有零散報道顯示其可影響壓力性損傷的發生，如特殊敷料、特殊部位（眼皮）、機械通氣［48］、術前是否服用皮質類固醇類藥物［7］、血管活性藥物使用［49］等，但這些影響因素與壓力性損傷的關系尚不明確，需要今后開展大樣本前瞻性隊列研究以為臨床預防工作提供更詳細可靠的參考。