基于逐月養胎法探討中醫養胎方法與思路

宋邦國,繆阿風,黎碧媚,劉英

1.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330000; 2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040

我國胎產學說自古便豐富多彩,《胎產書》是現存最早的婦產科專著,對妊娠按月養生提出一些見解,基于天時生化胎兒,是中醫對于胎兒生長的樸素認識[1],逐月養胎思想便脫胎于《胎產書》,在后世各種著作均有提及。《素問·五常政大論》云:“五類衰盛,各隨其氣之所宜也。故有胎孕不育,治之不全,此氣之常也。” 世間萬類,隨天地運氣生化,不同年份,生化不一[2]。直到孫思邈所著的《備急千金要方》才完整記載了徐之才的逐月養胎法。妊娠期間,婦人氣血內養胎兒,外乏陽氣以御,內缺精血以補,若先天不足,則胎動易滑,時發流產,更易受邪[3]。目前,臨床對于妊娠期間疾病,因顧及胎兒,盡量少用藥物,以對癥治療為主;在病性上趨向虛實夾雜。因此,筆者認為妊娠養胎當首遵天時,次調理機能,補其不足。本文基于“逐月養胎法”,從順天時角度,探討中醫傳統養胎思路,為中醫特色養胎和治療調養提供依據。

1 所養之物順時而生

《素問·六微旨大論》曰:“謹候其時,病可與期,失時反歲,五氣不行,生化收藏,政無恒也。”中醫重視遵天時而行事,故以胎兒月份逐步發育為基礎,對于胎兒生理成長進行較嚴謹的劃分是中醫辨證論治的體現,以月份對胎兒發育判斷是逐月養胎理論的核心。

1.1 所養之物依次遞生逐月養胎法以月份遞增為基礎,對于胎兒的生理成長進行較嚴謹的劃分。前3個月以生養先天氣精神等物質基礎,后6個月則以五行之精和其他物質為主。由最初的一陰一陽,化為三陰三陽,并以此化生五行和其他物質,養護胎兒后6個月的發育。故所養之物當劃分為前3個月和后6個月兩個方面。

1.1.1 氣、精、神逐月而生《靈樞·本神》云:“天之在我者德也,地之在我者氣也,德流氣薄而生者也。”中醫認為,物質發展由無形之氣到有形之精,再向統御精氣的神發展。基于中醫基礎理論,逐月養胎法對于前3個月的生理發育提出氣而精,精而神的過程。需要指出的是這里所言的氣、精、神都屬先天,受之父母。先天之氣為原氣,人身萬物都以此為本,是生命的原動力[4]。先天之精由先天原氣推動、壯大,是生命的原始物質。有學者認為,先天之精的功能表述與干細胞的擴增分化、逐步發育十分符合[5]。精氣兼備,神乃自生,先天神的功能使胎兒生理功能正常,自此生理內環境趨向穩定,受外界影響逐步減小[6],胎兒也向下一個階段發育。

1.1.2 五行之精順時發育3個月以后,對胎兒的養護從先天精、氣、神轉向五行之精和其他精微物質。逐月養胎法以五行配五體。順時而生,發育順序為血、氣、筋、骨和肌腠,不同月份五行之精依次充養,其思想核心仍是養護陰陽,尤以養陰為先,陽生于陰。“陰陽者,血氣之男女也”,故妊娠4個月、5個月先養血,后養氣,9個月、7個月是金木之精充養,為筋骨生長之時,五行理論中金為水母,木為火母,“虛則補其母”,金木之精是對水火之精的內拓和外延,又與妊娠6個月、7個月時胎兒胎動明顯的生理現象相互聯系。妊娠8個月、9個月之時,胎兒內部發育基本完備,外部腠理充沛,面部毳毛脫落[7],候時可生。

1.2 全身經脈順時而養全身經脈依次養胎又名分經養胎。《素問·陰陽離合論》言:“未出地者,命曰陰處,名曰陰中之陰;則出地者,命曰陰中之陽。陽予之正,陰為之主。”分經養胎亦先陰后陽,先足經后手經,體現由陰而陽的思想。妊娠期間,十二正經均參與胚胎的養護,但心經和小腸經(下主月水,上為乳汁,活兒養母)不直接作用胎兒的生長發育,其余經脈則依據五行相生規律,依時相生。如肝膽屬木,心主三焦屬火,依次相生至腎膀胱屬水,遵循生長化收藏的規律[8]。除生理過程,分經養胎在臨床中亦十分貼合孕婦不同時間階段的生理特性和病理癥狀。臨床上,孕婦具有早期易胎漏、中期易嘔吐、后期易水腫等特點。這些特點和臟腑經脈息息相關,從經脈臟腑來看,妊娠伊始,少陽脆弱,胎氣不穩,故易出現胎漏、胎動不安;中期“經血既閉,水漬于藏”,火氣不化,脾胃失和,運化失常,而出現惡逆;后期肺腎不得通調,上源不通,下則溢滿,水濕內阻,出現水腫。

2 所見癥狀順時而見

無論是所養之物或所養之經均是所見之癥的表達。妊娠月份不同,胎兒發育程度不一,所見的癥狀也有很大區別。根據逐月養胎法記載的不同癥狀,可大概將妊娠十月病癥分為四類,不同時期,不同病因癥狀各異。

2.1 卒有所下妊娠前中期,胎兒精氣未充,尚未成形,逐月養胎法所記載的共同癥狀為卒有所下。病因各不相同,或因母體過度勞累,無法“居處必靜”,或外受風寒,有所動搖,亦或飲食不當、外受損傷,導致胎元不穩,卒有所下。目前對于本病,中醫稱為“胎漏”“胎動不安”,現代醫學稱為先兆流產[9]。分析原文可知,胎動不安的病因病機不外乎虛,母體勞累,氣血外達,內不能內養胎兒;“兩虛相得乃客其形”,內損、外邪交替為害,常形成虛為本實為標的特點。瘀血、飲食停積,臟氣內虛,精氣不得生化,胎兒不得營養。女子胞為奇恒之腑,藏于陰,具有藏而不瀉的特點,卒有所下使得臟腑虛損,不能久藏,危害胎兒和母體健康[10]。

2.2 妊娠嘔逆婦人惡阻在逐月養胎法中以妊娠4個月、5個月為主,這與目前普遍認為妊娠惡阻,常發生于前3個月似乎矛盾。但實際上對于妊娠惡阻,不同文獻記載月份不同[11]。最早記載惡阻癥狀的《金匱要略》和最早提出妊娠惡阻名稱的《諸病源候論》均未言及月份。實際上,妊娠惡阻由于婦女體質、胎兒狀態和生活習慣不同,出現時間亦各不相同,嚴重者伴隨整個孕期,直至分娩而愈[12]。逐月養胎法以妊娠4個月、5個月為主描述惡阻,筆者認為是基于臨床所見的患者常發于妊娠4個月、5個月,但也與臟腑經絡理論有一定關系。妊娠4個月、5個月為三焦、脾經主時,三焦經與胃腑關系密切,《黃帝內經》記載上焦出胃上口,中焦并胃中,下焦別回腸[13]。脾胃臟腑相依存,經脈互為表里,脾主為胃行津液,脾經內傷,津液不行,上犯則嘔。孫思邈對于妊娠惡阻病機審視十分貼切,認為早期妊娠惡阻內因虛羸和外因當風飲冷,心下有飲[14]。而妊娠3個月以上的妊娠惡阻,則因“經血即閉,水漬于藏,藏氣不宣通,氣逆而嘔。”嘔者,病在中焦,臟氣不和,斡旋失常,上逆則作嘔。

2.3 妊娠外感妊娠期間,氣血下養胎兒,導致腠理乏養,外邪易襲,故其相較于平常婦女更易受邪[15],加之用藥顧忌較多,導致治療進度緩慢,遷延不愈則見孕婦、胎兒兩傷。孕婦感受四時六淫邪氣,引起外感癥狀,稱作妊娠外感,屬“子咳”范疇[11]。逐月養胎法于妊娠初期和妊娠6個月、7個月均有外受風寒的描述,病因歸于外傷風寒,表現為寒熱、動搖、腰背強痛或兼煩、熱,這與《傷寒論》的麻黃湯證“太陽病,頭痛發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘”,癥狀相似。可見妊娠期間外受風寒為主要邪氣。基于其癥狀,逐月養胎強調早期防護。《備急千金要方》曰:“無大言、無號哭、無薄衣、無洗浴、無寒飲。”雖言胎兒皮毛以成,但本在保護婦人肺氣。

2.4 妊娠子淋逐月養胎法記載的婦人子淋以妊娠后期多見,符合腎經和膀胱經的所主之時。實際上,子淋在妊娠3個月以上均有所見,但確有部分患者在妊娠中晚期出現急性尿路感染癥狀。子淋源于女性尿道生理結構特點及妊娠期雌激素水平升高、腎盂蠕動減弱、免疫功能減弱等多種因素[16]。《備急千金要方》曰:“時時小便,白如米汁,或青或黃,或使寒栗,腰背苦冷而痛。”符合現代醫學急性尿路感染癥狀。現代醫學多歸因于外部細菌感染,中醫將淋的病因外歸于濕、熱,內本于虛。巢元方言“腎虛膀胱熱”十分切合病機,所以在治療上,不同時代醫家均強調忌用汗法,當利小便。

3 孕婦胎兒順時防治

基于上述理論,在婦人妊娠疾病的治療和養護上首當重天時,不同時期采取不同治療方式,在治療上無論是分經,還是用藥均需重視天時;在飲食、穿著、行動上也應遵從逐月法則,兼顧四時冷暖,謹慎調理。

3.1 經脈治療針對分經養胎的針刺治療,徐之才明確提出禁忌:不可針灸其經脈,但并沒有具體的治療方法。《黃帝內經》提及婦人九月而瘖,病機為包絡脈絕,導致腎脈不通,但不需治療,十月胎兒生,經脈當復而自愈。《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》記載:“婦人傷胎,懷身腹滿,不得小便,從腰以下重,如有水氣狀,懷身七月,太陰當養不養,此心氣實,當刺瀉勞宮及關元,小便微利則愈。” 七月手太陰所養,出現不得小便如水氣癥狀,病機在于太陰失職。肺、腎上下不通調,所以治當上刺包絡滎穴去相火,下走小腸募穴以瀉心腎,上下通利則經絡疏而肺氣通,小便利而諸癥解。基于兩本書中關于妊娠分經養胎的治療方法中,筆者認為徐之才更明顯傾向于前者,遵循“無損不足,益有余”的思想。

3.2 藥物治療在治療上,以安胎祛邪為治療原則,因時而變,逐月變更。主以扶正,輔以祛邪,其方以安胎之藥貫穿其中、古藥用法常為所用、血肉之品獨有妙意,充分體現了逐月養胎法對于用藥規律的把握。

3.2.1 安胎藥物貫穿其中“逐月養胎法”的用藥均有安胎目的,原則上以健脾為主,佐以滋陰。按預安胎和曾傷胎兩類,每月各配2方,共18方,但幾乎均有安胎藥物運用其中,例如每方有生姜,或兼黃芩清熱,或配白術健脾。實際上,生姜對于孕婦的作用遠不止安胎,生姜辛溫,初期用可止嘔去惡,中期可開胃消食,后期可消腫利水,對于孕婦的各個時期均有作用[17]。據學者統計,逐月養胎法共用藥物49味,其中用藥頻次≥9次,用藥頻率≥50%的藥物分別是:人參、白術、甘草、大棗、白芍、麥冬、阿膠、當歸、生姜[18]。這些藥或補氣,或滋陰,總不離安胎之本意;或有兼見邪氣,也不能因祛邪而少安胎之法。可見安胎思想始終貫徹在妊娠中。

3.2.2 古方今用常為所用逐月養胎法的用藥思想繼承于《神農本草經》,在此基礎上又有所發展。對于藥物功效的認識既重視古籍功效記載,同時又針對婦科特點,因人制宜,靈活選用。逐月養胎法對于中藥的選用提倡因癥而用,如當歸、麥冬,在原方中共出現12次、11次。當歸在《神農本草經》記載:“婦人漏下絕子,諸惡創瘍金創。”現代研究認為,對子宮平滑肌具有雙向作用[19],麥冬“主心腹結氣,傷中傷飽,胃絡脈絕,羸瘦短氣。”是胃氣不和,胃失濡養的常見用藥。妊娠6個月選用麥冬湯,治療胃經主時,胃弱失養,外邪來犯,水液不化,時時上凌,胎動不安,以麥冬保胃絡,配合其他藥物行水安胎去邪。

3.2.3 血肉之品獨有妙意除了常用的植物藥,某些動物藥的運用也是逐月養胎法的一大特點,如再預安胎方中喜用雞,烏雌雞、雄雞和黃雌雞,取其湯汁煎煮藥物。從《千金翼方》對于烏雞、黃雞的功效記載來看,烏雞偏重補腎,黃雞偏重補脾。雞用雌雄,顏色區分實際上也是陰陽五行思想的一種運用。大多月份均用烏雌雞,以養腎滋陰、緩緩濡養,唯三月以烏雄雞,七月以黃雌雞,三月成形,用烏雄雞是以調動腎陽之氣,成胎兒身形;七月肺經所主,七月傷胎,肺經不足,以黃雌雞,補養中焦,培土生金。此外,妊娠九月傷損胎,病在腎經,故用豬腎湯,補養腎氣來完善妊娠的最后階段。

4 養生調攝

相較于治療,早期調攝亦十分重要。可分為飲食、住行兩個層面。對于妊娠養護,逐月養胎法對生活行為進行調攝,以補養五臟為本,調理氣機為輔,這與目前飲食運動療法針對婦女妊娠期間血糖控制有所相似,配合中藥可有效調節血糖,降低妊娠疾病發病概率[20],具體調攝如下。

4.1 以時擇食逐月養胎法隨月份改變調整飲食,總體由谷物到肉類再到纖維,這一規律主要從妊娠期的所見之癥出發,借助飲食,改善癥狀。如孕婦一月“飲食精熟,酸美受御,宜食大麥,無食腥辛”。早孕易嘔,食欲偏差,酸能開胃,大麥消積,飲食可進,嘔逆可平。現代研究認為,大麥對于血糖具有良好的控制作用,適合孕婦食用[21];而辛腥之味,內擾陽氣,不得安胎,外調胃氣,更使上逆。四月“食宜稻粳羹,宜魚雁。”《素問·湯液醪醴論》言:“稻米者完,稻薪者堅……此得天地之和,高下之宜,故能至完,伐取得時,故能至堅”;粳米,《名醫別錄》言:“益氣,止煩,止泄。”二者均能充胃氣,平胃逆。魚雁二者,水天所別,取其交合。五月“其食稻麥,其羹牛羊”,六月“食宜鶩鳥猛獸之肉”和七月“常食稻粳以密腠理”,針對孕婦營養,葷素搭配,既要防止過食肉類,內生火熱,大腸燥結,大便艱澀,更不能因營養不足,使得氣血虧少,脾胃功能下降而形成虛證便秘。故保持規律的飲食和脾胃氣機的通暢是妊娠便秘預防的前提[22]。除此之外,八月提出“無食燥熱,無輒失食”,既是妊娠后期安心待產,也是后期常見水腫的飲食建議。從癥狀反觀飲食調攝可以發其思想的嚴謹性。

4.2 依時而動胎兒受母體氣血供應而生長,逐月養胎法自妊娠2個月開始對孕婦行為進行規范。首先要求居處靜,因膽藏精汁,性靜謐,以養先天之精“凡十一臟取決于膽”,少陽氣安和則諸氣均安。心主養胎,外有象而內有感,成先天之神,更“勿悲哀思慮驚動”。調節情志,重視肝和心對情志的調節作用,對妊娠婦女情志病的預防十分重要[23]。三焦內行元氣,為水火之通路,故孕婦需“靜形體,和心志,節飲食”,三焦氣化作用有效發揮,人體水氣代謝方可正常[24]。脾經所養之時,濕土之氣為主,故婦人“臥必晏”,“沐浴、浣洗,深居厚衣”以養太陰,但白晝又當見陽光,以防寒氣襲內,五月火精,當順其性而不妄行,使火長生,又不當過旺,故無食干燥,炙熱之品。胃經所時,氣血均足,通暢則安,故孕婦可出游,視走馬。肺脈所養,主氣,行營衛陰陽,故婦人“無使定止,動作屈伸,以運血氣”;又肺為嬌臟,外合皮毛,在臟屬金,故居處當燥,大言、號哭、薄衣、寒飲和不適宜的洗浴皆可傷肺;七月肺經,以調暢氣機升降。大腸主時,孕婦“和心靜息,無使氣極,無食燥物,勿輒失食,無忍大起”,保持腑氣暢通;土精主時,胎兒肌腠在此時填充,當保持基礎代謝正常。九月將產,腎經完善其本,石之精內合腎,外合皮毛,積蓄其精,堅固其本,腎為水火之宅,故既不當處濕冷,又不著炙衣。

5 結語

逐月養胎法對胎產的認識相較于前具有重大的飛躍。不僅從生理上論述了胎兒形成,還將癥狀與治療結合,強調從天時的角度順時治療,根據妊娠情況辨證論治,體現了辨證論治和天人合一的思想[25],遣方、用藥均有考究。從精氣神到五行,從足經到手經,從陰經到陽經無不是對前人理論的繼承;從早期調攝到食行規范,從預防到治療,反映古人對于病情的把握。雖然由于時代限制,逐月養胎理論尚有不完美之處,但已起到了承上啟下的作用,后世養胎理論,多基于此而闡述思想。了解逐月養胎法,對于學習中醫思維和研究后世養胎理論均具有一定的意義,同時,重視逐月養胎對于天時的把握,對妊娠各種疾病的診斷和治療具有實踐意義。