社區糖尿病多學科聯合診療門診SWOT分析

方紅 蔣海燕 朱靈 張穎 鐘華

摘 要 社區主導的糖尿病多學科聯合診療門診是建立包括全科醫師、臨床藥師、專職護師、中醫師、公共衛生醫師和檢驗師在內的學科團隊，通過對患者實施科學、系統和全面的干預，從而達到改善預后和促進康復的目的。本文運用SWOT分析法對開展社區糖尿病多學科聯合診療門診進行優勢、劣勢、機會和風險的系統分析，為提升社區糖尿病患者的健康管理質量提供策略。

關鍵詞 糖尿病；多學科聯合診療門診；SWOT分析

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）12-0011-03

引用本文 方紅， 蔣海燕， 朱靈， 等. 社區糖尿病多學科聯合診療門診SWOT分析[J]. 上海醫藥， 2023， 44（12）： 11-13； 19.

SWOT analysis of community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic

FANG Hong1， JIANG Haiyan2， ZHU Ling3， ZHANG Ying4， ZHONG Hua2

（1. General Practice Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 2. Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 3. Pharmacy Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 4. Nursing Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT The community-led diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic is a multidisciplinary team， including general practitioners， clinical pharmacists， full-time nurses， traditional Chinese medicine physicians， public health physicians and laboratory technicians， which can improve the prognosis and promote the rehabilitation of patients through scientific， systematic and comprehensive intervention. This paper used SWOT analysis to systematically analyze the strengths， weaknesses， opportunities and threats of developing the community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic， so as to provide strategies for improving the quality of health management for diabetic patients in the community.

KEY WORDS diabetes； multidisciplinary joint outpatient clinic； SWOT analysis

多學科聯合診療（multiple disciplinary team，MDT）模式是以循證醫學理念為引導，由多個學科專家形成相對固定的專家組，通過召開定時、定點、定人會議，針對某一病種或某一系統疾病進行共同討論、明確診斷、建立規范診療流程、確立臨床決策及評估決策執行結果，為患者提供最優健康維護方案的綜合診療模式[1]。我國的綜合性醫療機構進行了針對多種疾病的MDT模式探索，取得了良好的診療效果[2]。社區主導的糖尿病MDT門診是建立包括全科醫師、臨床藥師、專職護師、中醫師、公共衛生醫師和檢驗師在內的學科團隊，通過對患

者實施科學、系統和全面的干預，從而達到改善預后和促進康復的目的。SWOT分析法是對項目或工作的內、外部條件進行優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會（opportunities）和風險（threats）的識別，并開展系統分析及選擇最優發展戰略的綜合分析方法。本文運用SWOT分析法對開展社區糖尿病MDT門診進行系統分析，為提升社區糖尿病患者的健康管理質量提供策略。

1 社區糖尿病MDT門診SWOT分析

1.1 優勢分析

1.1.1 開展糖尿病全程健康管理

全科醫師對糖尿病患者開展全過程診治、藥物調整、評估血糖控制情況、合并癥和并發癥早診、疑難和重癥轉診等工作；臨床藥師審核處方規范性、詢問患者用藥史、說明藥物具體使用方法、告知藥物間相互作用與可能產生的副反應等；專職護師根據糖尿病患者的具體病情及自身健康狀況，開展個體化飲食處方和運動健康宣教，指導皮膚潰瘍護理、胰島素注射、低血糖急救等的處理方法；中醫師根據糖尿病患者的器官功能狀態，輔以中醫調理和治療；公共衛生醫師督導糖尿病患者的定期隨訪和漏訪跟蹤，組織開展糖尿病前期、高危人群及患者的診斷篩查；檢驗師不斷完善檢測手段，開展糖尿病患者現況評估、合并癥與并發癥的早篩早診檢測、危重癥患者的輔助檢查等。通過全科醫師、臨床藥師、專職護師、中醫師、公共衛生醫師和檢驗師共同開展有序的糖尿病全程健康管理，改善醫藥護防檢服務功能割裂的問題。

1.1.2 充分發揮藥物治療管理作用

臨床藥師與患者面對面交流的方式能夠有效降低重復用藥發生率，及時發現可能存在的藥物不良反應，提升患者用藥依從性，充分發揮社區藥物治療管理作用。MDT組員通過定期開展工作匯報及討論的形式，達到分享管理病例、分析解決問題、完善管理措施的目的。3個月以上未隨訪患者，可開展電話、上門隨訪，及時評估其健康狀況及當前存在的主要問題，并提供相關健康指導。對轉院或已出院的疑難重癥患者進行持續追蹤管理，按照上級醫療機構的出院計劃開具延伸處方，保障患者的延續性治療，同時根據患者的健康狀況變化調整用藥方案。

1.1.3 有效開展糖尿病三級預防

完善糖尿病高危人群、糖調節異常者及糖尿病患者的專病檔案，對上述管理人群開展眼底照相，牙片拍攝，尿微量白蛋白尿肌酐比值、胰島功能與糖化血紅蛋白檢查，口服葡萄糖耐量試驗篩查及周圍神經狀況評估等服務。對糖尿病高危人群開展針對性健康教育與健康促進，對糖調節異常者進行早篩查、早診治、早干預，對糖尿病患者提供個性化綜合管理服務；通過各類形式的活動現場指導血糖檢測、血壓監測、胰島素注射等的操作要點和注意事項，開展低血糖家庭急救等科普宣教，提升該類管理人群的自我健康管理意識，形成持續性服務關系，改善糖尿病管理效果[3]。

1.2 劣勢分析

1.2.1 胰島素使用技能掌握不足

補充外源性胰島素是糖尿病最有效的治療方法之一，社區醫務人員未能全面掌握《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》[4]的相關要求，開展糖尿病綜合治療的臨床經驗不足，對胰島素使用或強化治療的適應證、時機及不良反應等的掌握程度欠佳，較少與患者溝通并糾正其對藥物易產生低血糖反應、藥物需終身注射等認知的誤區。

1.2.2 缺乏共病患者健康管理經驗

社區對多病共存問題的關注尚處于起步階段，對共病患者的診療方案及健康管理研究也較少，共病患者常常存在多重用藥問題[5-6]。相關調查結果顯示，國內多重用藥發生率在60%以上，社區服用≥5種藥物的老年人比例則高達81.41%[7-8]。累計多重用藥帶來的負面影響較為突出，如藥品不良反應和藥物間相互作用的發生風險增加、用藥依從性降低、就診次數和醫療費用增加等問題在社區糖尿病管理中尤為常見。

1.2.3 多學科整合管理意識薄弱

隨著我國老齡化問題日益嚴重，老年人共病現象愈來愈普遍，多表現為軀體疾病共存或軀體疾病與老年綜合征共存，顯著影響著老年人的生存質量，發生如衰弱、跌倒、營養不良、認知功能下降等問題[ 9 ]。糖尿病是一種全身性的代謝性疾病，僅關注某一器官或組織的病變，可能會導致其他并發癥、合并癥的漏診、誤診。因此，社區糖尿病管理不應局限于飲食起居、日常鍛煉、自我健康管理等方面，而應提升包括醫、藥、護、防、檢等在內的多學科整合管理意識。

1.3 機會分析

1.3.1 政策全面支持

區域醫療聯合體的對應聯合、現代信息平臺遠程會診等政策的實施有效拓展了社區臨床思維，指導基層醫務人員有計劃、合理地應用現有學科手段促進社區糖尿病專病診療服務能力的提升。長處方、延伸處方等政策的實施擴大了新型降糖藥物在社區的使用范圍，有效提升了糖尿病患者的血糖達標率，減少了他們的醫療支出，讓其能夠在社區享受到同質化的便捷服務。

1.3.2 不斷完善的硬件配套設施

糖尿病相關診療設備的配備與更新促進了糖尿病專病管理規范化，進一步改善了患者的生存質量。應用如眼底照相機、骨密度儀、新型生化儀等開展糖化血紅蛋白檢查、胰島功能測定、掃描式動態血糖監測等輔助檢查項目，準確、綜合地評估糖尿病患者的眼、骨、腎等方面的并發癥、合并癥情況，從而開展疾病早期預防和治療，控制病情的進一步發展。

1.3.3 綜合健康管理服務能級提升

通過各類專業技術人員的繼續教育培訓，全科醫師為患者實施準確的醫療決策，臨床藥師審核處方及藥物治療方案的合理規范性，專職護師開展個性化護理，中醫師借鑒“以證統病”的整體觀念進行診療，不同學科間的優勢互補有效提升了社區糖尿病綜合健康管理服務能級，為居民提供安全、整體、系統、連續的糖尿病健康管理服務。

1.4 風險分析

1.4.1 增加多重用藥不良反應風險

糖尿病患者大多年齡大、病程長，需接受長期控糖、調脂、抗血小板等的聯合藥物治療。相關調查結果顯示，上海市60歲及以上居民糖尿病、高血壓的共病患病率為18.28%[10]。單病種診療指南的治療方案存在一定局限性，各專科治療用藥的疊加容易導致藥物間的相互作用，增加藥物不良反應的發生風險，存在較大用藥安全隱患[11-12]。

1.4.2 社區MDT服務認知度較低

民眾對糖尿病的治療觀點多為飲食控制、運動鍛煉、藥物治療、血糖監測和糖尿病知識教育等，對糖尿病引起的血管病變、神經損傷、代謝紊亂所致的重要臟器功能或器質性損害的知曉度較低。社區MDT能夠提供糖尿病全程健康管理服務、開展糖尿病三級預防，充分發揮社區藥物治療管理功能，但目前民眾對社區糖尿病MDT門診的服務內容了解甚少，對其診療效果也缺乏直觀性體驗。

2 社區糖尿病MDT門診發展策略分析

2.1 加強多學科團隊整合建設

應遵循“以患者為中心”的原則，從軀體共病和用藥健康的維度開展社區糖尿病MDT，同時充分發揮醫療、藥物、護理、中醫、預防、檢驗等適宜技術的作用，并逐步融入老年科醫師、營養師、精神科醫師、康復師等，綜合多學科專業知識共同開展糖尿病健康管理，綜合動態地評估患者不同階段的健康狀況，提供針對性、連續性、整體協同的管理服務。

2.2 優化藥物治療方案

開展多學科團隊人員協作，對糖尿病管理人群的治療藥物進行詳細梳理，剔除藥效相近或重復使用的藥物，加強患者的用藥監督管理。國際上改善老年人多重用藥的重要措施之一為藥物重整，通常由藥師與多學科醫務人員共同協作完成，社區可借助藥物重整工具輔助醫務人員進行藥物重整，優化藥物治療方案[13]。

2.3 建立完善的共病管理機制

除重點關注與防范常見慢性病、多發病外，社區還應重視與該類慢性病同時出現的其他疾病，將其視為一個整體進行綜合防治與管理。政府及相關部門也應制定和完善針對共病的法律、法規、技術規范及服務標準，確保疾病管理的規范化與良性發展[14]，促進社區常見病的精準高效管理。

參考文獻

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