睡前加餐對乙型肝炎肝硬化患者TIPS圍手術期營養狀況的影響

高培培，平春霞，孫玉，馬良，宋立波

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069

營養不良是肝硬化門脈高壓癥患者常見的并發癥。嚴重營養不良可增加肝硬化尤其是失代償期肝硬化患者的病死率［1-2］。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是治療肝硬化門脈高壓導致的食管胃靜脈曲張或頑固性胸腹水的有效介入技術，該技術通過降低門靜脈壓力，不僅可降低消化道出血風險，而且可減輕腸黏膜水腫，促進營養物質吸收，明顯改善肝硬化患者的遠期預后［3］。但TIPS圍手術期間，因患者本身肝硬化營養狀態欠佳，加之術后應激反應、肝臟一過性缺血損傷導致肝功能受損，可造成營養代謝失衡、吸收障礙，嚴重影響肝臟功能及近期手術療效。如何糾正肝硬化患者TIPS圍手術期的營養狀況是臨床亟待解決的問題。研究表明，睡前加餐可改善肝硬化患者的營養狀況，促進肝功能恢復改善［4］。2020年8月—2021年6月，我們對行TIPS的乙型肝炎肝硬化患者進行睡前加餐，圍手術期營養狀況得到明顯改善。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月—2021年6月于首都醫科大學附屬北京佑安醫院接受TIPS治療的乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者。納入標準：①年齡18~75歲，依從性好；②符合乙型肝炎肝硬化診斷標準［5］；③術前經藥物或內鏡治療無效的急性或反復性食管和（或）胃靜脈曲張出血，或頑固性腹腔積液或胸腔積液；④首次行TIPS治療；⑤隨訪資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤、糖尿病或甲狀腺功能異常或嚴重感染；②合并心、肝、腦、肺、腎等臟器嚴重功能障礙；③攝取富含支鏈氨基酸食物或應用支鏈氨基酸藥物，胃腸道疾病外科術后等；④長期使用糖皮質激素。本研究共納入46例患者，男36例、女10例，年齡40~71（53.48 ± 7.52）歲。依據隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組各23例，實驗組男19例、女4例，年齡（53.96 ± 7.75）歲，PG-SGA分級A、B、C級分別為8、11、4例；對照組男17例、女6例，年齡（53.00 ± 7.42）歲，PG-SGA分級A、B、C級分別為12、9、2例，兩組性別、年齡、PG-SGA分級差異無統計學意義（P均>0.05）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 飲食干預方法 對照組TIPS術后予以常規一日三餐營養飲食，乳果糖通便、保肝等對癥治療；實驗組在對照組基礎上予以睡前1小時加餐，總熱量200 kCal，加餐內容：三片切片面包或2.5個小面包或50 g藕粉（患者任選一種）。住院期間持續干預，病情穩定出院后維持干預至少12周；建立患者微信群，由質控護士督促出院后每日睡前加餐。

1.3 肝功能檢測及肝性腦病發生情況觀察 取患者清晨空腹肘靜脈血7.5 mL，3 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離血清，進行肝功能、血氨（NH3）檢測（儀器型號西門子ADVIA2400全自動生化分析儀及其配套試劑），肝功能指標包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）、膽堿酯酶（CHE）。觀察TIPS術后3個月內肝性腦病發生情況。

1.4 營養評估 采用主觀整體營養狀況量表（PG-SGA）評估分級法。通過詢問病史、體格檢查、近期體質量變化、消化道癥狀、進食情況、人體測量（身高、體質量、皮褶厚度、上臂肌圍等）等參數，按Detskey標準進行評估，分為A級：營養良好；B級：輕、中度營養不良；C級：重度營養不良。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前基線與干預結束1個月資料比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIPS術后兩組營養狀況比較 實驗組PG-SGA分級A、B、C級術后1個月分別為16、7、0例，對照組PG-SGA分級A、B、C級術后1個月分別為18、5、0例。實驗組TIPS術后1個月，應用PG-SGA法評定營養不良發生率（B和C級的和與總數的比值）從65.22%（15/23）降至30.43%（7/23），差異有統計學意義（P<0.05）；而對照組基線和術后1個月營養評價差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 TIPS術后兩組肝功能和肝性腦病發生情況 實驗組術后1個月ALB及PA水平較術前升高（P均<0.05）。對照組術后1個月TBIL、NH3水平相比術前升高，CHE水平相比術前下降，差異均有統計學意義（P均<0.05），術后1個月ALB及PA水平與術前差異無統計學意義（P均>0.05）。兩組術后ALB、PA比較差異有統計學意義（P均<0.05），見表1。隨訪至術后3個月，實驗組發生肝性腦病3例（13.04%），包括2例1級和1例2級肝性腦病；對照組發生肝性腦病6例（26.09%），包括3例1級和3例2級肝性腦病，兩組肝性腦病發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.243，P>0.05）。

表1 兩組TIPS手術前后肝功能及血NH3水平比較（）

表1 兩組TIPS手術前后肝功能及血NH3水平比較（）

指標ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TBIL（μmol/L）CHE （U/L）NH3（μmol/L）實驗組（n=23）對照組（n=23）術前34.33 ± 11.56 35.14 ± 11.62 31.32 ± 5.69 187.22 ± 42.46 29.41 ± 10.66 2 411.43 ± 537.29 46.52 ± 15.32術后1個月36.35 ± 8.65 38.22.43 ± 7.25 32.64 ± 4.63 201.43 ± 35.98 31.96 ± 12.74 2 517.13 ± 438.82 52.22 ± 20.55 t P t P－0.983－1.320－2.892－3.627－1.771－1.539－1.561>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05術前38.59 ± 12.67 36.73 ± 10.65 30.87 ± 4.90 185.43 ± 45.57 28.32 ± 7.81 2 473.52 ± 534.34 44.65 ± 19.96術后1個月43.19 ± 12.14 40.15 ± 10.52 31.50 ± 3.53 179.70 ± 32.46 32.90 ± 8.80 2 337.70 ± 548.19 50.30 ± 17.44－1.839 0.253－1.349 1.166－2.704 2.150－2.952>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

文獻報道，肝硬化營養不良反應發生率超過65%，可明顯增加食管胃靜脈曲張破裂出血、胸腹水、肝性腦病等并發癥風險，是影響肝硬化患者預后的重要危險因素［1］。TIPS治療雖可較好地降低門脈高壓帶來的各種風險，但同時亦增加了肝性腦病的發病率。盡管國內外諸多專家建議肝性腦病患者不應嚴格限制蛋白飲食，但目前臨床仍有不少醫生為預防肝性腦病，術后開具低蛋白飲食醫囑，這不僅加重本身肝硬化患者的營養不良狀況，也不利于術后機體應激狀態的恢復。CHIANG等［6］對美國2009—2014年接受TIPS治療的53 207例患者進行調查研究發現，11%的患者存在營養不良，營養不良組住院時間、住院費用、TIPS術后死亡率明顯高于無營養不良組，建議盡早對擬行TIPS患者進行營養干預。

近年來，有研究表明，肝硬化患者肝糖原儲備能力下降，饑餓會引起機體肌肉消耗影響預后，對肝硬化或TIPS術后患者建議減少夜間禁食時間，嘗試夜間加餐碳水化合物，可預防骨骼肌減少，改善高氨血癥［4，7］。于紅衛等［8］研究發現，肝硬化患者睡前進食200 kal碳水化合物，可明顯提高呼吸商，降低蛋白質和脂肪的氧化分解，提高糖的氧化率，改善患者肝功能，降低并發癥發生率。

本研究將TIPS術后患者進行飲食干預，結果發現，實驗組TIPS術后1個月營養不良發生率從65.22%降至30.43%，而對照組基線和術后1個月營養評價差異無統計學意義。提示睡前加餐確實有利于改善肝硬化TIPS患者圍手術期營養狀態。PGSGA評估是《門脈高壓患者門體支架植入圍手術期營養管理專家共識（2020）》［9］推薦的營養評估方法，涉及飲食、體質量、胃腸道癥狀、肌肉消耗、應激反應等方面，需要患者和醫務人員共同完成，主觀性較強。血清ALB半衰期較長，PA的半衰期較短，二者不易受主觀因素影響，可以分別作為長期和短期營養狀況評估的客觀敏感指標。本研究結果顯示，實驗組血清ALB和PA水平較基線明顯提升，而對照組術后1個月與基線相比無統計學差異。提示睡前加餐通過提供機體夜間能量，縮短禁食時間，降低機體對蛋白質和脂肪的分解，改善術后患者的營養狀態。

TIPS通過建立門脈和下腔靜脈之間的分流通道，雖然降低了門脈高壓癥帶來的風險，但同時減少了門靜脈對肝臟的血液灌流，造成術后一過性肝臟缺血，可導致短期內出現肝功能受損，術后肝性腦病發病風險增加［10］。本研究中對照組術后1個月化驗TBIL、NH3相比術前明顯升高，CHE相比術前下降，提示肝功能術后受損。而實驗組術后肝功能指標較術前無明顯變化，提示圍手術期睡前加餐可有效改善TIPS術后肝臟缺血導致的肝功能損害，促進肝功能恢復。盡管兩組肝性腦病發生率無統計學差異，但前者發生例數確實少于后者，考慮入組患者較少相關，建議進一步擴大患者樣本量進行證實。另外，本研究還存在觀察時間較短、對入組患者依從性要求高等局限，造成結果可能存在偏倚。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者TIPS術后采用睡前加餐模式，可改善患者圍手術期營養狀態，提高血漿蛋白水平，恢復肝功能。建立多中心、前瞻性的飲食干預臨床研究，對TIPS圍手術期飲食管理，減少肝功能損傷和并發癥意義重大。