DEX復合羅哌卡因對全麻腹腔鏡全子宮切除術患者術后鎮痛效果及免疫功能的影響

王靜 李萌盟 方紅雙 劉曉夢 張麗燕

腹腔鏡全子宮切除術,作為臨床婦科常見的一種術式,具有創傷較小、對患者機體損傷較輕等優勢。近年來,隨著腹腔鏡術式在婦科中的迅速發展,腹腔鏡全子宮切除術通過在腹腔鏡下完成病變組織的切除,全程均在腹腔鏡下進行[1,2]。然而患者仍易出現明顯的術后疼痛,腹橫肌平面阻滯(TAPB)主要通過將麻醉藥物注入腹橫肌平面,可將經此平面的感覺神經進行有效阻斷,進而起到一定的鎮痛作用[3]。羅哌卡因作為一種長效局麻藥物,在單獨應用時鎮痛時間有限,效果欠佳[4]。右美托咪定(DEX)是腎上腺素受體激動劑,具有高選擇性,具有較好的抗焦慮、鎮靜等效果,可將其應用于機械通氣、氣管插管、全身麻醉中[5]。本研究探討DEX復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯(TAPB)對行全麻腹腔鏡全子宮切除術患者術后鎮痛鎮靜效果及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月我院收治的行全麻腹腔鏡全子宮切除術患者136例,隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組68例。對照組:年齡35～59歲,平均年齡(48.52±5.63)歲;美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ級47例,Ⅱ級21例;疾病類型:子宮肌瘤37例,子宮腺肌癥18例,功能失調性子宮出血13例。觀察組:年齡33～58歲,平均年齡(47.99±5.17)歲;ASA Ⅰ級45例,Ⅱ級23例;疾病類型:子宮肌瘤35例,子宮腺肌癥19例,功能失調性子宮出血14例。2組患者ASA分級、疾病類型、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準:參照《婦產科常見疾病診治指南中篇》[6]。

1.2.2 納入標準:①與診斷標準均相符合者;②ASA分級≤Ⅱ級者;③認知功能正常且無精神系統疾病者;④對本研究使用的麻醉藥物無過敏反應者;⑤未合并其他感染性疾病者等。

1.2.3 排除標準:①免疫功能障礙或近3個月接受過免疫抑制治療者;②機體凝血功能障礙者;③合并心、腦血管病變者;④肝、腎等重要器官功能損傷者等。患者及家屬均自愿加入本研究并簽署知情同意的證明文件。

1.3 方法 入室后對2組患者開放靜脈通道并及時監測其生命體征變化情況,0.02 mg/kg的咪達唑侖(宜昌人福藥業規格2 ml∶2 mg)鎮靜處理,后進行TAPB:患者腹部消毒后,超聲探頭沿著肋緣下緣向外移動,通過平面進針的方式實施雙穿刺操作,針尖的位置在腹橫肌筋膜層與腹內斜肌之間。(1)對照組患者行0.375%的羅哌卡因(成都天臺山制藥,規格:75 mg)20 ml注射,在對照組藥物注射的基礎上,觀察組患者給予1.0 μg/kg的DEX(江蘇恒瑞醫藥規格:2 ml∶200 μg)20 ml注射。(2)觀察患者無不良反應(20 min)后進行麻醉誘導處理:0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業規格:5 ml∶250 μg)、0.8 mg/kg羅庫溴銨(重慶藥友制藥,規格:5 ml∶50 mg)及2.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥,規格:50 ml∶1.0 g),均采用靜脈注射的方式,于氣管插管后對患者進行機械通氣,術中根據患者的生命體征變化情況對2組舒芬太尼、丙泊酚的使用量進行適當調整,手術完成后停止使用上述麻醉藥物,于患者的自主意識恢復后將氣管導管拔除并送至監護室。2組均于術后觀察48 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標:包括2組患者的麻醉蘇醒時間、拔管時間、胃腸功能恢復時間及下床時間。

1.4.2 應激反應:分別于不同時間[麻醉前(T0)、術后2 h(T1)、術后24 h(T3)]取6 ml外周靜脈血液,其中3 ml進行一系列的血清制備操作(以2 500 r/min的速度離心15 min),放射免疫法檢測并比較2組皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平,電子血壓計(深圳璟泓醫療科技有限公司,型號:SZJHW001)檢測并比較2組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.4.3 Ramsay評分[7]、數字疼痛評分法(NRS)[8]、伯格曼舒適度量表(BSC)[9]:分別于不同時間[T1、術后12 h(T2)]采用Ramsay評分評估2組的鎮靜情況,分值1～6分,分數越高鎮靜效果越好;采用NRS評分評估2組靜息及活動狀態下的疼痛程度,分值0～10分,分數越高疼痛程度越嚴重;采用BSC評分評估2組舒適度,分值0～4分,分數越高舒適度越高。

1.4.4 免疫功能:取1.4.2中另3 ml靜脈血液,流式細胞儀(青島瑞斯凱爾生物科技有限公司,型號:RaiseCyte 2L6C)檢測并比較2組T0、T1、T3的外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞水平,并計算CD4+/CD8+值。

1.4.5 不良反應:比較2組術后48 h內呼吸抑制、嘔吐、惡心的發生情況,并計算不良反應總發生率。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較 觀察組麻醉蘇醒時間、拔管時間短于對照組(P<0.05);2組胃腸功能恢復時間、下床時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組患者應激反應比較 T0～T3 2組患者HR、MAP水平呈先降低后升高趨勢,其中觀察組T1、T3高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);T0～T3 2組患者血漿Cor、NE水平呈先升高后降低趨勢,其中觀察組T1、T3低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者應激反應比較

2.3 2組患者Ramsay評分、NRS評分、BSC評分比較 T1、T2 2組患者靜息狀態NRS評分、活動狀態NRS評分降低,其中觀察組低于對照組,Ramsay評分均降低,觀察組高于對照組(P<0.05);T1、T2 2組患者BSC評分升高,其中觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Ramsay評分、NRS評分、BSC評分比較 n=68,分,

2.4 2組患者免疫功能比較 T0～T3 2組患者外周血CD4+T細胞、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趨勢,其中觀察組T1、T3高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患者T0、T1、T3時及組間外周血CD8+T細胞水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者免疫功能比較

2.5 2組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者的不良反應總發生率與對照組相比較低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應發生情況比較 n=68,例(%)

3 討論

相比開腹全子宮切除術,腹腔鏡全子宮切除術具有微創的優勢,可用于子宮腺肌癥、功能失調性子宮出血、早期子宮內膜癌等需切除子宮者,操作過程中對患者的腹腔臟器干擾程度較小,進而不易對腹壁的正常完整性造成破壞[10,11]。TAPB操作能夠起到術后鎮痛、減少麻醉藥物用量、起效迅速等優勢,較傳統的鎮痛方式比具有較低的操作風險[12]。羅哌卡因可起到一定的痛覺阻滯作用,且對心臟、神經等毒害作用較輕,但單獨應用麻醉效果有限,進而臨床上需尋找更為有效的麻醉藥物以聯合應用[13]。

臨床上對于DEX常用的給藥途徑是靜脈注射,具有較短的半衰期,且主要通過機體肝臟實現體內的生物轉化過程。有研究顯示,腹腔鏡下全子宮切除術主要是由于術中操作、切口等造成的臟器功能損傷進而產生術后疼痛,可對患者術后的恢復情況、創口愈合等均造成不利影響[14]。

DEX作為一種良好的麻醉輔助藥物,其與羅哌卡因的藥理機制有協同作用,能夠作用于藍斑α2腎上腺素能受體(α2AR)并對下行去甲腎上腺素能抑制系統起到激活作用,阻礙疼痛信號的上行傳導,進而減輕疼痛,具有更長的阻滯時間,起到更好的阻滯效果;另一方面,在達到較好鎮痛目的的同時,能夠起到適當的鎮靜作用,進而穩定患者情緒,且可與阿片類藥物的鎮痛機制起協同作用,減少由阿片類藥物使用引發的嘔吐、惡心、呼吸抑制等不良反應,提升圍手術期的整體有效性及安全性,同時可加快患者的術后恢復進程[15,16]。龐剛等[17]研究發現,婦科腹腔鏡手術患者行TAPB術聯合DEX能夠縮短患者的胃腸功能恢復時間、術后拔管時間及下床活動時間,進而促進患者蘇醒及后續的術后恢復,進而體現了TAPB術聯合DEX在臨床麻醉應用中的優勢。

本研究結果發現,觀察組麻醉蘇醒時間、拔管時間短于對照組,觀察組T1、T2時靜息與活動狀態下的NRS評分低于對照組,BSC、Ramsay評分均高于對照組,術后48 h的不良反應總發生率顯著低于對照組,表明DEX復合羅哌卡因TAPB應用于全麻腹腔鏡全子宮切除術具有較好的鎮痛鎮靜效果,且整體安全性較高,進而可證實上述觀點。

受到手術創傷刺激的影響,易導致患者機體交感神經的興奮及多項應激激素的持續分泌,進而機體可出現較為明顯的應激反應,同時手術操作易對免疫系統造成影響,促使免疫機制失衡,進而使得免疫功能發生紊亂,導致預后不良;研究表明,DEX復合羅哌卡因TAPB能夠減少術中舒芬太尼、丙泊酚的藥物的用量,對麻醉引發的應激狀態下的交感神經興奮起到抑制作用,阻斷傷害性刺激的大量傳入,減輕機體血流動力學的劇烈波動并使其趨于穩定,進而可對應激反應起到抑制作用[18];同時,可減輕因過度應激反應引發的免疫抑制狀態,進而利于免疫功能的恢復[19-21]。

本研究結果發現,觀察組T1、T3時的HR、MAP水平高于對照組,血漿Cor、NE水平低于對照組,表明全麻腹腔鏡全子宮切除術患者行DEX復合羅哌卡因TAPB能夠抑制機體應激反應,同時可減輕對免疫功能的影響,利于患者術后恢復。

綜上所述,DEX復合羅哌卡因TAPB應用于全麻腹腔鏡全子宮切除術可以減輕患者的機體應激反應,改善免疫功能,術后鎮痛鎮靜效果比較好,利于患者術后恢復,安全性比較高。臨床上需嚴格遵循相關指南進行DEX等麻醉藥物的使用,并注意監測患者的生命體征等指標變化,為臨床局麻藥物的應用提供一定的參考依據。