妊娠期糖尿病產婦隨訪體驗的Meta整合

楊依云 張佳華 蒲叢珊 王義婷 單春劍, 石中華 顏小娜

(1.南京醫科大學附屬婦產醫院〈南京市婦幼保健院〉產科,江蘇 南京 210004;2.南京醫科大學護理學院,江蘇 南京 211103)

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期發生的糖代謝異常,是最常見的產科并發癥之一,患病率在世界范圍內呈上升趨勢[1]。雖然GDM產婦分娩后血糖恢復正常,但未來患糖尿病的風險增加7～8倍[2]。產后15年內,有1/3的GDM產婦被診斷為2型糖尿病[3]。患有GDM不僅會對圍生期孕婦造成胎膜早破、感染、早產、羊水過多等不良影響[4],而且會增加圍產兒不良妊娠結局的風險,如巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征[5]。按時隨訪可以及時將出院后的病情變化、治療效果反饋給醫生,從而獲得針對性的指導,降低GDM產婦患2型糖尿病的風險。2015年國際婦產科聯盟指南強調對GDM產婦進行產后隨訪管理的必要性[6]。近年來,國內外關于GDM產婦隨訪體驗及期望的質性研究較多,但單一的質性研究結果并不能準確、全面反映其整體的隨訪體驗,較少有文獻對現有的質性研究進行歸納和整合。本研究旨在通過整合國內外GDM產婦隨訪體驗的質性研究,全面詮釋GDM產婦的隨訪體驗及需求,探討其在隨訪中存在的問題及其原因,以期為我國開展精準化的GDM產婦隨訪服務提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象:非住院期的GDM產婦,年齡≥18歲。(2)感興趣的現象:GDM產婦對隨訪的態度、體驗和期望。(3)研究設計:包括現象學研究、扎根理論研究、民族志/人種學研究等。(4)評價內容:心理情緒、事件影響、應對策略等。(5)研究類型:質性研究。排除標準:二次研究;無法獲取全文、重復發表或信息不全的文獻;非中、英文發表的文獻;數據不完整、模糊或無法進行轉換、合并的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed,Cochrane Library,Web of Science,CINAHL,Embase,中國生物醫學文獻數據庫,維普,萬方和CNKI數據庫,檢索關于妊娠期糖尿病產婦隨訪體驗及需求的質性研究,檢索每個數據庫的時限至2022年7月31日。中文檢索詞包括“妊娠期糖尿病”“產婦”“照護/體驗/體會/感受”和“質性研究/現象學/扎根理論/民族志”。英文搜索詞包括“gestational diabetes” “long-term care/nursing/experien*/need*/caring/feeling/perspective” “qualitative research/grounded theory/qualitative stud*/phenomenological analysis”。通過“滾雪球”法進一步追蹤符合納入標準的文獻的參考文獻。以PubMed為例,檢索策略見框1。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名經過質性研究培訓的研究人員獨立進行文獻篩選與資料提取,遇到分歧時兩人討論協商或交由第三人裁定。使用Endnote文獻管理軟件對所獲文獻進行去重,按照預先制定的納入、排除標準對文獻的的標題和摘要進行初篩,全文閱讀可能符合標準的文獻進行復篩。資料提取內容包括作者、國家、研究對象、研究方法和感興趣的現象。

1.4文獻質量評價 由2名經過質性研究培訓的研究人員按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準對納入的研究獨立進行質量評價[7]。每項內容均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。A級為發生偏倚可能性最小;B級為發生偏倚可能性中等;C級為發生偏倚可能性最大。2人獨立評價文獻質量后,遇到分歧2人討論協商或交由第3人裁定。

1.5資料分析方法 采用匯集性整合方法對結果進行整合。2名研究者反復閱讀每個研究結果并進行分析、對比、詮釋,將類似結果進行整合歸納,形成新的整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初篩獲得文獻821篇,最終納入13篇[8-20]。其中,10篇為現象學研究[8,11-14,16-20],3篇為扎根理論研究[9-10,15]。文獻檢索及篩選流程,見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程

2.2納入文獻基本特征及質量評價結果

表1 納入文獻的基本特征(n=13)

2.3meta整合結果 共提煉出71個結果,組合概括成10個新類別,并形成3個整合結果。

2.3.1整合結果1:GDM產婦對隨訪采取不同應對策略和積極尋求外界支持

2.3.1.1類別1:采取消極且回避的應對方式 GDM產婦產后存在沮喪(“有了孩子以后事情更多更難了,我太累了,很沮喪,我想達到一種更穩定的狀態卻什么也做不好”[8])、孤獨(“分娩后隨訪的頻率變低,我覺得一切都結束了,我感到很孤獨”[18])、失去控制感(“我感覺我失去了自主權,我從來沒有得到任何解釋”[15])、不確定感(“生完孩子不知道還要繼續花多少錢治療糖尿病”[12])等負性情緒,害怕自己被診斷為2型糖尿病(“我很緊張,我不想得糖尿病,我不想再像懷孕時那樣繼續控制飲食”[8]),不愿出生后立即與孩子分離并對被剝離與孩子建立聯系的機會感到不安(“我一整天都看不到孩子,我的孩子在哪里”[15])。由于分娩結束后沒有參與隨訪感到被遺棄(“產后沒有醫生通知我去參加隨訪,我感覺自己被拋棄了”[17])。在照顧孩子時,往往有點不知所措(“我丈夫如果不幫我,我根本無法真正去做自己的事情”[19])。

2.3.1.2類別2:采取積極且多元的應對策略 產婦對自己的健康負責,積極應對(“一開始我也不知道什么,非常擔心,現在我知道如何處理它,如何改變我的生活習慣”[11]);重新獲得控制感(“生完孩子后我覺得自己很健康,照顧好自己很重要”[15]);尋求疾病相關信息(“我只是自學,閱讀和打印了很多東西”[13]);積極參加產后隨訪,討論節育方案(“醫生告訴我因為我剖腹產,至少在1年內不能再生育,我表示認同”[8])。

2.3.1.3類別3:尋求家庭和社會支持 產婦很少帶孩子去參加隨訪,通常是家庭成員在家照顧孩子(“我去醫院參加隨訪,我父親在家里照顧孩子直到我回去”[8])。許多產婦強調家庭支持的重要性,使其不必忙于照顧孩子和操持家務,而是進行鍛煉或準備健康膳食(“能把孩子交給我的伴侶或者父母,也許是個不錯的選擇”[9]),尤其是伴侶(“我的丈夫在產后幫了我很多”[14])。如果家人也遵循健康的飲食計劃,共同做出改變,產婦會覺得自己不是獨自經歷這些痛苦(“我的家人支持我,患有糖尿病的父親和我一起承受這些”[15])。除此之外,產婦經常會利用網絡論壇尋找疾病相關信息,或與經歷同樣事情的人發展社會關系,尋求同伴支持(“我在社交軟件上找到更多的疾病相關信息和一個妊娠糖尿病互助小組,通過這個小組我結交了很多朋友”[9])。

2.3.1.4類別4:探求醫護人員專業支持 對于許多女性來說,醫護人員理解產婦的處境(“醫護人員幫助和支持我,問我有沒有吃藥”[11]);幫助產婦克服障礙(“他們給了我力量來面對疾病”[16]);為產婦在疾病管理和行為改變方面提供最大的支持(“如果我有什么擔心的事情,他們會告訴我怎么辦,我覺得他們真的很有幫助”[9])。營養師對產婦的影響也很大(“我很驚訝我從營養師那里學到了這么多甚至在學校上過營養課”[16])。醫院也會定期組織病友會,讓產婦相互討論并為其答疑(“我認為醫院對我很好,內分泌科醫生很樂意回答我的任何問題。此外,如果我對病情有任何擔憂,可以直接打電話給我的糖尿病教育工作者”[13]),告知產婦患2型糖尿病的風險(“醫生告訴我,有20%～50%的GDM產婦在晚年患糖尿病”[17])。

2.3.2整合結果2:GDM產婦過度關注孩子而忽視自己的健康

2.3.2.1類別5:專注于孩子的健康 產婦覺得自己未能履行母親這一角色的職責(“我在想接下來會發生什么,我不想失去我的孩子,這是我的第一個孩子”[15]),擔心孩子的健康受到威脅而產生負罪感(“我覺得我讓自己失望了,也讓我的孩子失望了”[10]),把孩子的健康放在首位(“我完全沒有把隨訪當回事,當我有孩子的時候,我會忘記所有事”[20]),愿意為孩子犧牲(“因為我擔心我的孩子,所以我不得不為她犧牲”[19]),為了孩子堅持母乳喂養(“為了給孩子進行母乳喂養,我必須吃得健康”[16])。有時候甚至關注孩子而忽視了自己(“我很愛我的孩子,我覺得只為自己太自私了”[17]),忙于照料孩子而從未參與過隨訪(“我每天都去新生兒重癥監護病房看望孩子,我沒有時間參加隨訪”[8])。

2.3.2.2類別6:孕期建立健康生活行為 產婦在診斷出GDM后,通常會戒掉甜食、碳酸飲料等垃圾食品(“對我來說,要減少吃蛋糕和巧克力”[10]),健康飲食(“我過去吃很多米飯,但現在吃更少的米飯和更多的蔬菜”[14]),規律運動(“以前我很懶,現在我做很多運動”[11]),使用移動設備或手動記錄美好生活(“我用我的移動設備虔誠地記錄下我吃過的所有東西和我每天走了多遠”[9])。

2.3.2.3類別7:產后應對動機弱化 很多產婦覺得在孩子出生后沒有必要繼續健康飲食(“我生完孩子后,糖尿病就不存在了,所以我又恢復了以前的飲食習慣”[10]),報復性暴飲暴食(“我瘋狂地吃糖果、巧克力,我無法控制自己,我被剝奪了8個月的飲食自由”[17]);不再進行體育鍛煉(“我不會再進行任何體育活動”[14]),缺乏與疾病長期風險相關的知識(“生完孩子后我沒有和醫生談論糖尿病,因為對我來說,我不再患有GDM”[20])。產婦分娩后自己在家測血糖,血糖值正常,決定不再去醫院接受后續治療(“我在家用常規的血糖儀檢測血糖。每天都很好,一切正常”[8])。

2.3.3整合結果3:感知隨訪意義,渴望多源的隨訪信息及渠道

2.3.3.1類別8:感知隨訪意義 大多數產婦在分娩后就沒有接受過隨訪并感到缺乏定期檢查(“我希望每年至少能隨訪一次”[11]),因此格外珍惜每次隨訪(“我錯過了產后的第一次隨訪,我要重新約時間”[8])。定期隨訪被認為是有價值和必要的(“醫生像我解釋了產后隨訪的重要性,我覺得這是有必要的”[13])。

2.3.3.2類別9:參與隨訪意愿強烈 大多數產婦在懷孕期間獲得了優質的護理,并相信醫生在隨訪期間依舊能幫助保持健康行為(“對我來說,我認為最大的幫助是一位了不起的醫生,他來給我做最后一次檢查并讓我堅持隨訪”[17]),認為參與隨訪可以獲得醫護人員專業性指導(“我想隨訪能得到所需的幫助,而不需要等上幾個月去看醫生”[11]),認為隨訪能確保恢復孕前活動并重返工作崗位(“我做了會陰側切,縫了針,我想確保一切都痊愈了,然后去上班”[8])。

2.3.3.3類別10:渴望多源的隨訪信息及渠道 希望隨訪能規律化(“希望每年或者每2年能進行隨訪”[18]);希望隨訪能持續很長時間(“隨訪至少應該每年或每2年檢查1次,現在一共只有1次然后什么都沒有”[11]);希望能增加隨訪頻率(“由于分娩后隨訪頻率突然減少,感覺自己被遺棄了”[18]);希望能明確誰對產婦進行隨訪(“我這次去隨訪遇到了沒見過的醫生,他對我之前的病情一無所知”[8]);希望隨訪能遵循就近原則(“希望在當地醫院或初級保健中心進行產后早期隨訪”[18]);希望隨訪醫生能更了解自己的病情(“醫生根本不理解妊娠糖尿病”[13]);希望醫生能給予全面化指導(“除了測血糖之外,醫生沒有提出進一步的建議”[14])。

3 討論

3.1GDM產婦與醫護人員溝通受限,應建立多維支持模式 整合結果發現,GDM產婦因缺乏與醫護人員的明確溝通而感到沮喪。在國外,臨床醫生主要負責產前保健和產程安全,全科醫生更多關注產后隨訪、健康促進和初級衛生保健等,兩者信息對接存在時間和空間上的障礙。助產士是協助溝通并鼓勵產婦完成產后隨訪的理想人選[21]。產婦與醫護人員的溝通越順暢,產婦完成產后隨訪的積極性更高。因此,建議對隨訪團隊成員進行專業化培訓,加強醫患間關于患2型糖尿病風險的溝通。產后做好“醫院-社區-家庭”過渡護理,除了監測產婦的血糖、體重和脂代謝等[22],還應測量子代身長、體重、頭圍、腹圍和血糖[23],幫助產婦構建疾病管理方案,為其建立嚴格的隨訪管理制度。護士應引導建立以產婦為中心、家庭為單位的溝通相處模式,創造和諧的家庭環境。除此之外,醫護人員還可為產婦選擇合適的同伴支持者,利用網絡論壇、疾病互助小組、病友俱樂部等多樣化的平臺開展群組化健康教育,建立多維支持模式,使其提高生活質量,實現自我價值。

3.2GDM產婦自我忽視,應著重關注產婦軀體和心理支持需求 整合結果發現,GDM女性在孕期為了孩子安全,往往會改變自己不良的生活方式,嘗試建立健康的行為,但是產后應對動機弱化。研究[24]表明,產婦常常因交通不便、時間限制和精力不足等原因錯過隨訪,導致隨訪率較低。不僅如此,產后醫護人員和家屬也會更多地關注孩子的護理而不是產婦。然而,無論是產前還是產后,都應該更加強調產婦軀體健康和心理健康的重要性[25]。可利用“互聯網+護理服務”模式或網絡平臺加強與產婦的交流,使產婦了解更多疾病相關知識和2型糖尿病的未來風險,全方位幫助其樹立健康信念,使其自主進行病情監測和維持健康生活方式,有效降低并發癥的發生率和再住院率。此外,對產婦進行常規的心理健康監測和心理脆弱性分析。醫護人員應耐心傾聽產婦訴說,引導表達內心感受,幫助樹立正面的認知,滿足其心理支持需求;而對于產婦出現的正性心理的變化,應幫助其維持并強化,使其獲得歸屬感。同時,可充分發揮信息化技術優勢,通過建立線上同伴支持小組,分享產后護理經驗,開展心理援助,以減少心理困擾。

3.3GDM產婦的隨訪需求處于較高水平,應提供規范化、個性化的隨訪服務 整合結果發現,GDM產婦的隨訪需求較高,然而醫護人員對隨訪的關注度不夠,因此隨訪率較低。產婦缺乏對2型糖尿病未來風險的感知,且當前隨訪存在時間不固定、內容形式單一、指標不明確、模式不統一等問題。建議構建遠程隨訪平臺系統,擴充隨訪內容,除了指南推薦的產婦及子代的實驗室指標等,還應提供飲食追蹤、運動監測、心理健康篩查、并發癥監測和生活質量等方面的內容,盡可能滿足產婦需求,規范隨訪內容,提高依從性。固定隨訪的頻率及持續時間,隨訪頻率的確定應根據產婦需要和病情適當調整,有特殊情況可適當增加隨訪次數。隨訪的具體時間應與產婦提前約定,提高隨訪效率。豐富隨訪形式,將電話隨訪、門診隨訪和家庭訪視相結合,根據在家和外出對象的不同選取隨訪形式,為產婦提供便利,對其進行針對性的指導和幫助。醫護人員通過信息通信技術、可穿戴設備、智能手機應用程序等對產婦進行知識強化和行為激勵,還可以給產婦提供個性化的服務和支持。

綜上所述,本研究通過對GDM產婦隨訪體驗的質性研究進行meta整合,詮釋了GDM產婦對隨訪的態度、體驗和期望。本研究未涉及國內文獻,可能與我國較關注GDM產婦的產前及產時護理有關。鑒于中西方國家存在分娩文化差異,未必能全面反映我國GDM產婦隨訪體驗的整體情況,但仍能對GDM產婦隨訪管理具有一定的借鑒作用。后續研究可探索我國GDM產婦的隨訪體驗,為其提供專業化的服務和支持。醫護人員應以產婦需求為出發點,利用多學科團隊協作建立嚴格的隨訪管理制度,向其提供精準、綜合化、個性化的隨訪服務,有效降低并發癥的發生。