預防內鏡下黏膜病變治療術后出血的最佳證據總結

仲蕾媛 莊若 朱麗群 包磊 陳萍 李卉 張曙 厲麗 張煒

(1.江蘇大學附屬醫院,江蘇 鎮江 212000;2.江蘇大學,江蘇 鎮江 212013)

研究[1]顯示,早發現、早診斷、早治療對提升消化道黏膜病變患者生存率、改善預后至關重要。當前,內鏡技術高速發展、廣泛應用,其中內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)是消化道黏膜病變治療的主要手段,盡管這2種手術在手術切除的范圍和深度上有所區別,但是圍手術期管理上較為相似。術后出血(post-procedural bleeding,PPB)是指出現任何出血臨床體征的表現,例如嘔血、黑便、血流動力學惡化或血紅蛋白水平下降>20 g/L[2]。PPB是一種ESD、EMR術后最常見的并發癥,直接影響患者的手術成功和康復,嚴重者甚至會導致患者失血性休克而死亡[3-5]。文獻[6]報道的ESD、EMR術后出血發生率為0.6%～26.9%。國內外研究[7-11]關于ESD、EMR術后出血的預防涉及風險篩查、抗血栓藥物、抑酸藥物管理、飲食運動指導等多方面內容,而相關指南對預防術后出血的闡述缺乏系統性,部分推薦意見存在分歧,指導臨床實踐有一定局限性。臨床實踐中醫護人員對預防PPB也未給予重視,其中風險篩查,圍手術期管理及健康教育均存在不足,患者相關依從性欠佳,從而增加患者的PPB風險和經濟負擔[12]。因此,本研究應用循證方法對內鏡下黏膜病變治療術后出血預防的證據進行整合,以為臨床決策提供循證依據。

1 資料與方法

1.1成立項目小組 內鏡下黏膜病變治療術后出血預防的項目循證小組由循證方法學專家1位、護理管理者1位、經過系統的循證方法學培訓的消化專科護士2位、消化內鏡中心和消化內科工作5年以上的護理骨干各2位、消化科心內科醫療專家2位、有較好的英文閱讀能力的2名研究生組成。

1.2問題確立 采用上海復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式構建循證問題[13],即P(證據應用的目標人群):EMR、ESD手術患者;I(干預措施):預防EMR、ESD術后出血管理的系列措施;P(應用證據的專業人員):護士、醫生;O(結局):EMR、ESD術后出血的發生率和嚴重程度,患者的生活質量和滿意度,醫務人員規范執行率;S(證據應用場所):消化內鏡中心,消化科;T(證據資源的類型):臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識、高質量原始研究。

1.3文獻檢索策略 按照“6S”證據模型自上而下檢索數據庫,BMJ Best Practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)圖書館、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、加拿大醫學會臨床實踐指南(CMA)、醫脈通、日本胃癌協會(JGCA)、美國胃腸病協會(AGA)、日本胃腸內鏡學會(JGES)、美國胃腸內窺鏡協會(ASGE)、歐洲胃腸內鏡協會(ESGE)、Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網等數據庫中所有與預防內鏡下黏膜病變治療術后出血規范相關的文獻,涵蓋臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識以及與證據密切相關的原始研究。中文檢索詞為“內鏡下黏膜切除術/內鏡黏膜下剝離術/內窺鏡黏膜切除術/消化內鏡手術/息肉切除術”“出血/術后出血/術后失血/遲發性出血”,英文檢索詞為“Endoscopic Mucosal Resection/Endoscopic Submucosal Dissection/ESD/EMR/polypectomy/Gastrointestinal Endoscopy/Endoscopic Gastrointestinal Surgery”“hemorrhage/haemorrhagia/bleed”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時限為建庫至2022年4月1日。

1.4文獻的納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為年齡≥18歲行EMR、ESD手術患者。(2)研究內容涉及預防術后出血的研究。(3)結局指標包括術后出血發生率及嚴重程度、患者的生活質量及滿意度,醫務人員規范執行率。(4)研究類型為臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識、高質量原始研究。(5)語種為英文或中文。排除標準:(1)無法獲得全文。(2)臨床指南介紹、評析、重復發表的文獻。(3)翻譯文獻、信息不全的文獻。(4)內容、人群不符。(5)時間過于久遠(超過10年)。(6)經質量評價工具評價后總體質量較低,且循證小組討論不納入的文獻。

1.5文獻的質量評價標準

1.5.1臨床決策的質量評價標準 默認來自臨床決策的證據均為高質量證據,不再評價。

1.5.2指南的質量評價標準 指南質量的評價使用由AGREE協作網制訂并發布的指南研究與評價工具Ⅱ[14]。該工具包括6個領域、23個條目和2個總體評估條目,每個條目按1～7分進行評價,1=指南完全不符合該條目,7=指南完全符合該條目。標準化得分為該領域可能的最高分數的百分率,各領域標準化得分=(每部分的實際發生-可能的最低分)/(每部分可能的最高分-可能的最低分)×100%。考慮所有領域得分,通過專家共識或決斷對所有的6個領域得分設立統一界值, 如所有領域得分均>70%者為高質量指南,評為A級;≥3個領域標準化得分在30%～70%,評為B級。

1.5.3系統評價的質量評價標準 系統評價的質量評價采用系統評價評估工具(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR 2)對納入系統評價的質量進行評價[15]。

1.5.4專家共識、隨機對照試驗、病例對照研究的質量評價標準 專家共識、隨機對照試驗、病例對照研究的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016版)進行評價[16]。

1.6文獻質量的評價過程 指南由4名經過循證護理培訓的研究者分別進行評價,采用組內相關系數(ICC)對評價結果進行一致性檢驗[16]。其余文獻由2名經過循證護理培訓的研究者獨立對納入的文獻進行質量評價,有爭議時請第3名研究者(循證方法學專家)介入評議,最終達成納入或剔除文獻的共識。

1.7證據提取與整合

1.7.1證據的提取 逐條提取納入文獻中與主題相關的證據,呈現證據的主題、來源、內容、時間、研究類型,按照主題進行匯總。提取過程中發現證據結論有沖突時,納入原則為循證證據優先,高質量證據優先,最新發表權威文獻優先。

1.7.2證據的整合 證據整合時,若推薦意見內容互補,則根據語言邏輯關系進行合并;若內容相同,則選用語言簡潔、清晰的推薦意見;若內容獨立,則保留原始表述;若內容沖突,則追溯來源尋找原因。

1.7.3證據的等級和推薦級別 采用2014版JBI證據預分級系統[17]對納入的證據進行分級,根據證據研究類型的不同,最終將證據劃分為1～5級。組織證據實施科室胃鏡中心、消化科的護理骨干,管理者,醫療專家召開專家會議,先由研究者進行證據的解讀,而后由專家根據2014版JBI證據推薦級別系統[17]并結合FAME屬性,即可行性、適宜性、臨床意義和有效性對證據進行推薦級別劃分,即A級推薦(強推薦),B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 共檢索到2 363篇相關文獻,文獻篩選流程圖,見圖1。經去重、閱讀標題、摘要和全文,排除明顯不符合納入標準的文獻后獲得最終納入文獻15篇,包括臨床決策6篇[18-23],4篇指南[4,7-9],2篇專家共識[10-11],1篇系統評價[24],1篇RCT[25],1篇病例對照研究[26]。納入文獻的一般特征,見表1,掃二維碼獲取。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質量評價結果

2.2.1臨床決策的質量評價結果 本研究納入6篇臨床決策[18-23],均默認為高級別證據,不再追溯。整體質量高,直接納入。

2.2.2指南的文獻質量評價結果 本研究納入4篇指南[4,7-9],1篇[4]來源于ESGE,2篇[7-8]來源于JGES,1篇[9]來源于醫脈通。4名評價員評價指南[4]ICC為0.755(95%CI為0.602～0.873),指南[7]ICC為0.783(95%CI為0.642～0.889),指南[8]ICC為0.785(95%CI為0.645～0.890),指南[9]ICC為0.857(95%CI為0.754～0.929),表明評價員間一致性較好。總體來看,4篇指南的質量較高,推薦使用。見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.3系統評價的質量評價結果 本研究納入1篇系統評價[24],此系統評價來源于Embase,Jiang等[24]的研究,除了條目10“系統評價作者是否報告納入的各個研究的資助來源”、條目15“如果系統評價作者進行定量合并,是否對發表偏倚(小樣本研究偏倚)進行充分的調查,并討論其對結果可能的影響”的評價結果為“否”外,其他條目的評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量高,準予納入。

2.2.4專家共識的質量評價結果 本研究納入2篇專家共識[10-11],2篇專家共識均來源于醫脈通,2篇專家共識質量評價中所有條目的評價結果均為“是”。整體質量較高,準予納入。

2.2.5隨機對照研究的質量評價結果 本研究納入1篇隨機對照研究[25],此隨機對照研究來源于PubMed,除條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預者實施了盲法”評價結果為“不清楚”外,其他條目評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量較高,準予納入。

2.2.6病例對照研究質量評價結果 本研究納入1篇病例對照研究[26],此病例對照研究來源于PubMed,Aoki 等[26]的研究,除條目4“是否采用標準、有效、可信的方法測評暴露因素”,條目5“是否采用相同的方法測評病例組和對照組的暴露因素”評價結果為“不清楚”外,其他條目評價結果均為“是”,研究設計完整,整體質量較高,準予納入。

2.3證據匯總 通過系統的閱讀和分析文獻后,循證小組成員對3個方面進行了證據的匯總,形成了29條最佳證據。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級系統(2014版),對納入的證據進行等級劃分。根據研究設計類型的不同,可將證據等級劃分為1～5級。并根據研究設計的嚴謹性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。見表3。

表3 預防內鏡下黏膜病變治療術后出血的最佳證據

3 討論

3.1系統的風險篩查與告知是制定有效策略的重要前提 內鏡術后出血與多方面因素有關,如病灶的位置和大小、病理性質、伴隨疾病、圍術期抗血栓藥物的使用和手術持續的時長等[10,19,27]。研究[28]表明,病灶位于胃下1/3、直腸或盲腸時,行內鏡下黏膜病變治療術的患者術后更容易出血,其機制主要為胃下1/3處蠕動活躍加之膽汁反流使出血風險增加;而直腸由于其血管叢豐富,血管管徑粗大,故此處病灶手術后也易出血;另外盲腸壁較薄,黏膜下層血管易受到術中熱灼傷影響,并且小腸內未被完全吸收滅活的膽汁、消化酶到達盲腸后也有可能使創面破壞而出血。與病灶位于直腸容易術后出血的原因類似,當病灶的性質為早癌時,由于周圍血管增多、扭曲,且癌腫多為浸潤性生長,其術后也較易發生出血[29]。針對以上由疾病本身帶來的危險因素,術者需要加倍小心,謹慎操作,強化術后管理。除了重視篩查疾病本身造成的出血風險,對存在特殊情況的患者還應進行相應術前檢查。如Linda等[18]研究建議,術前持續應用華法林和直接口服抗凝劑的患者,應行凝血功能檢查;對于貧血或手術過程中有高失血風險的患者,行血常規和血型檢查;對于糖尿病,肝腎功能損害的患者,行血清化學檢查。總之,醫護人員需進一步提升術后出血防范意識,強化篩查評估,充分告知患者,取得理解,從而制定有效的預防策略[30]。

3.2圍手術期風險管控是預防術后出血的重要環節 國內外指南[4,7-9]均推薦,應在系統風險篩查的基礎上結合患者意愿進行圍手術期的風險控制。對使用抗血栓藥物的患者,醫護人員應根據藥物不同的類別,權衡出血和停藥期間血栓栓塞事件的風險,給予圍術期用藥指導。Patrick等[20]研究認為,對于口服華法林的低血栓風險患者應術前5 d停用華法林,并確保操作前INR≤1.5;對于高血栓風險患者應行低分子肝素橋接療法,以同時降低圍術期血栓栓塞和術后出血的雙重風險。對于服用阿司匹林的患者,國內指南[9]推薦,在消化內鏡手術前,應至少停用阿司匹林5 d,但是對于行冠狀動脈支架置入術的特殊患者,由于血栓風險高,需進一步咨詢心內科專家。另外,當患者術前服用的抗血栓藥物屬于同一類型時,應根據每種藥物的半衰期來計算停藥和恢復用藥的時間,而對于特殊情況的患者應進行專門指導。例如腎功能不全的患者如果使用DOAC類藥物抗凝,在接受消化內鏡干預前應根據腎衰竭的嚴重程度以及每種藥物經腎臟的排泄率來決定停藥的時間[4]。眾所周知,胃出血受pH值的影響。當pH值>6時,血小板才能有效聚集,從而達到止血效果[24]。因此,多項研究[8,10,24,27]提出,消化內鏡術后給予抑酸劑是非常必要的,可以預防術后遲發性出血。目前,主要有3種類型的抑酸劑,根據其療效,鉀競爭性阻滯劑優于PPI,PPI優于H2RA[31]。臨床上,醫護人員應依據患者的出血風險合理選擇抑酸藥物。除了做好藥物的指導外,由于患者術后胃黏膜薄弱,醫生不應常規的對患者進行二次進鏡檢查[8],這并不會有效降低術后出血風險,反而增加了患者身體上的痛苦和醫療支出。同時,護理人員也應做好患者的飲食,運動指導;近年來,術后不恰運動導致的出血在國內外時有報道[32-33],然而現有的指南尚未給出關于術后運動的推薦意見。Aoki等[26]研究指出,行ESD手術的患者術后第1天應以臥床休息為主,如無異常,術后第2天可在病房里走動,并且出院后1周內不應劇烈活動,護理人員可作為參考,給予患者術后活動的指導以減少術后出血的發生。綜上,應根據患者的具體情況、出血風險及意愿,給予針對性的預防策略。

3.3規范的教育和隨訪是預防術后出血的有效保障 對消化內鏡術后患者進行規范的健康教育和隨訪能有效降低術后PPB的發生率,促進患者康復[7]。一般內鏡術后健康教育包括抗血栓藥物管理、藥物預防,飲食運動指導,及時有效判斷術后出血的發生等,但是研究[9-10,19]指出由于患者遵醫不良,就醫不及時,造成了臨床上大量患者發生術后遲發性出血導致的不良事件。這可能與健康教育內容不全面,患者不能準確判斷輕微出血的癥狀以及對PPB發生危害的重視度不足等因素有關。因此,護理人員必須讓患者認識到PPB的嚴重危害,教會患者及時準確的判斷出血的發生,采取讓患者口頭重復的方式來確保患者對健康宣教內容的掌握程度,并于出院后實施標準化隨訪,以便及時發現術后出血的發生,得到及時的干預,有效保障患者的安全。

綜上所述,本研究總結了目前關于內鏡下黏膜病變治療術后出血預防的最佳證據,涉及術前系統的風險篩查與告知、根據患者情況和意愿制定圍術期有效的預防策略、術后規范的健康教育和結構化隨訪3方面內容,為臨床實踐提供了循證依據。醫護人員應結合我國的醫療現狀、文化背景和患者意愿,科學合理地將證據進行臨床轉化,使患者受益。