沙庫巴曲纈沙坦對老年HFrEF患者心臟功能及生活質量的影響

趙旭東 高貝貝 葛夢君 趙雅莉 李 雷

心力衰竭(congestive hearts failure, CHF)是由于心臟功能不全引起的臨床綜合征,可導致患者活動耐力下降、體液潴留及呼吸困難。近年來心力衰竭治療領域取得了較大進展,但老年患病率、病死率和再住院率仍居高不下[1]。沙庫巴曲纈沙坦是一種新型的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI),已被證明可以減少射血分數降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者的病死率和住院率[2]。但是,它對老年HFrEF患者的生活質量的影響國內文獻報道少見。

對象與方法

1.研究對象:回顧性選取2020年10月～2021年10月在徐州醫科大學附屬醫院診治的因冠心病導致新發HFrEF患者86例作為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲;②血壓≥110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);③左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)<40%;④紐約心臟病協會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;⑤臨床情況相對穩定,無CHF急性發作,無心律失常,近3個月及研究隨訪期間無急性冠脈綜合征及心臟再同步治療;⑥肝臟、腎臟功能正常。排除標準:①對血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或ARNI等治療藥物過敏患者;②治療過程出現嚴重低血壓;③血鉀≥5.5mmol/L;④有腦血管疾病、肺部疾病、精神疾病、惡性腫瘤、貧血及其他運動受限疾病;⑤使用抗抑郁或抗焦慮藥物;⑥臨床資料不全。本研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:XYFY2020-KL226-02),患者知情同意后納入本研究。

2.研究方法:應用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組。對照組患者應用依那普利(揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司;起始劑量5mg,每日2次)治療,不能耐受者改為纈沙坦(常州四藥制藥有限公司;起始劑量40mg,每日1次)治療;觀察組患者應用沙庫巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司;起始劑量25mg,每日2次)。兩組患者均參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行治療3個月[3]。治療方案中基本藥物包括:利尿劑為托拉塞米(南京正科醫藥股份有限公司)、β受體拮抗劑為琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)、醛固酮拮抗劑為螺內酯(江蘇正大豐海制藥有限公司)、洋地黃類藥物為地高辛(上海上藥信誼藥廠有限公司)。入院后收集患者的一般資料及病史,完成肝腎功能、電解質、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等指標檢測、心功能評定及生活質量評分。肝腎功能、電解質等檢測由COBAS800型全自動生化分析儀(德國羅氏公司)完成。治療3個月評價臨床療效,再次行心功能評定及生活質量評分。

3.臨床療效評估:治療后CHF基本控制或心功能改善≥2個級別判定為顯效;治療后心功能改善1個級別判定為有效;治療后心功能無明顯改善或加重判定為無效。臨床有效率(%)=(顯效+有效)/總例數×100%[4]。治療期間安全性評估,包括癥狀性低血壓和血管性水腫、腎功能異常、高血鉀等。

4. 心臟功能評估:(1)心臟彩超:儀器為美國GE公司生產的VIVIDE9型心臟彩色多普勒超聲診斷系統。采用改良雙平面Simpson法測定左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、LVEF,由一位對本試驗不知情的高年資的主治醫生操作完成。(2)NT-proBNP:采用熒光素增強免疫化學發光法檢測。(3)6min步行試驗(6-minute walk test, 6-MWT):是一種簡單易行、安全方便的次極量運動試驗,通過評定CHF患者的運動耐力評價CHF嚴重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走,測定6min的步行距離。當患者出現胸痛、呼吸急促、頭暈、出汗、步態不穩等癥狀時終止該試驗。

5.生活質量評估:采用簡明老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)包括基本日常生活活動(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活活動(instrumental activities of daily living, IADL)量表來評估生活質量的指標[5]。(1)BADL功能評定量表滿分為100分,<20分為極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴;20分≤評分<40分為生活需要極大幫助;40分≤評分<60分為生活需要幫助;≥60分為生活基本自理。(2)IADL功能評估量表滿分為24分,分值越低,依賴性越強。

結 果

1.兩組患者的基線資料比較:兩組患者的年齡、性別構成比、心功能分級構成比、收縮壓、舒張壓、合并疾病(高血壓、糖尿病、脂代謝異常)、肌酐、胱抑素C、血鉀、血鈉等基線資料比較,差異均無統計學意義(P均>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.兩組患者的臨床療效比較:觀察組患者的臨床治療有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.872,P=0.030),詳見表2。兩組各有2例患者因嚴重低血壓退出本研究,其余均未出現神經性水腫、腎功能不全、高鉀血癥等不良反應。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

3.兩組患者的心臟功能相關指標比較:兩組患者組內比較治療前后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差異均有統計學意義(P均<0.01)。兩組患者組間比較治療后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差異均有統計學意義(P均<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者的心臟功能指標比較

4.患者的生活質量指標比較:兩組患者治療前后BADL評分、IADL評分比較,差異均有統計學意義(P均<0.01)。兩組患者治療后BADL評分、IADL評分比較,差異均有統計學意義(P均<0.01),詳見表4。

表4 兩組患者的生活質量指標比較分)

結 果

CHF是心血管疾病的終末階段,尤其老年HFrEF患者病情復雜,臨床療效差,不僅影響老年患者的心臟功能恢復,而且還造成其生活質量明顯下降。最新研究表明,生活質量下降又是各種類型CHF患者死亡及再次住院的獨立危險因素[6～8]。老年HFrEF患者生活質量下降,增加了家庭及社會的經濟負擔,而經濟負擔又加劇此類患者病情惡化,生活質量進一步下降[9]。因此,臨床上治療CHF要兼顧提高心臟功能和改善生活質量。沙庫巴曲纈沙坦是全球首個ARNI類藥物,可同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和腦啡肽酶(neprilysin, NEP),起到排鈉利尿、擴張血管和改善心室重塑的作用。PARADIGM-HF研究發現,沙庫巴曲纈沙坦治療NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級患者,能夠降低主要終點事件(CHF住院或心血管死亡)風險20%,降低次要終點事件全因死亡風險16%,并改善患者生活質量[10]。

本研究觀察了沙庫巴曲纈沙坦對老年HFrEF患者心臟功能及生活質量的影響。經過3個月臨床治療結果顯示,無論使用傳統的依那普利或纈沙坦,還是使用新型藥物沙庫巴曲纈沙坦,均能夠改善心臟功能及生活質量;但與對照組比較,沙庫巴曲纈沙坦可更進一步減少LVEDD,提高LVEF,降低NT-proBNP,延長6-MWT距離。由于沙庫巴曲纈沙坦可以提高CHF患者血漿B型利鈉肽的濃度,但不影響NT-proBNP的濃度,故本研究選擇監測NT-proBNP作為評價治療效果的生物學標志物[11]。另外,使用沙庫巴曲纈沙坦治療,老年HFrEF患者的生活質量也較對照組明顯提高,這與國外研究報道一致[12]。因此,沙庫巴曲纈沙坦較傳統藥物可更明顯改善心臟功能以及提高生活質量。但是這種新藥改善生活質量的作用機制目前尚不清楚。

有研究表明,可能原因是沙庫巴曲纈沙坦能夠抑制RAAS活性,降低交感神經興奮性,減少水鈉潴留,減輕臨床癥狀,同時抑制NEP生成,增加利鈉肽濃度,從而減輕心室重構[13,14]。另外,沙庫巴曲纈沙坦還可以降低白細胞介素(interleukin, IL)-33、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎性細胞因子水平,可能原因是沙庫巴曲纈沙坦可以增加環磷酸鳥苷的生成,促進一氧化氮合成酶的合成,抑制氧化應激反應,降低炎性細胞因子的產生[15,16]。也有研究認為,經沙庫巴曲纈沙坦治療后老年患者的抑郁和焦慮癥狀明顯改善[17]。因此,沙庫巴曲纈沙坦可以減輕心室重構、抑制炎性反應、改善心理狀態等,提高心臟功能、增加運動耐力,進而改善生活質量。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦是新型的CHF治療藥物,也是一種神經內分泌調節劑,具有抑制RAAS、增強利鈉肽系統的有益作用。它不但可以改善老年HFrEF患者的心臟功能,還可以改善患者的生活質量,是治療老年CHF的理想藥物。但本研究樣本量較小,隨訪期較短,故需要開展更多試驗、更長時間研究評估沙庫巴曲纈沙坦對老年患者生活質量的影響。