門診質量管理中TQM 理論的應用

李甜

四川大學華西醫院

引言

一、基于TQM 理論的門診質量管理

所謂門診質量管理主要指的是根據門診質量的形成規律及相關法律法規要求，通過科學管理辦法來針對門診服務要素、過程和結果實施全面管控，在此基礎上來全面提升門診質量[1]。醫院針對自身的門診服務及醫療過程利用TQM 理論進行全面梳理，從而有效實施全流程質量管理。在20 世紀90 年代，醫療機構為了全面推行醫療機構組織管理而引進了TQM 管理理論。美國醫療機構在應用TQM 管理理論的過程中，發現TQM 實施效果可在醫療服務流程標準化的基礎上得到進一步改善，同時也可使醫療機構的經營狀況得到有效提升。

二、門診服務全面質量管理

門診是患者進入醫療機構進行就醫體驗的第一個環節，其主要包括了預約掛號、候診、就診、繳費、檢查、取藥等一些環節，由于其涉及面較廣，而且流程復雜，因此國家針對門診服務提出了相關質量控制指標，但是僅僅通過量化門診流程指標很難將門診服務質量進行改善，因此在加強各項指標控制的同時也應該實現門診服務配置的標準化、服務管理制度化，這樣才能夠實現門診服務的全面質量管理。

（一）門診服務質控指標化

對于各大醫療機構來說，就診等候時間長、檢查預約時間長一直以來都是門診服務飽受詬病的問題。為了盡量縮短患者就診等候時間，部分醫院不僅將國家三級公立醫院績效考核指標中所涉及到的平均預約診療率、平均等待時間等納入質控指標，與此同時，還在整體質控指標中納入了醫生行政和非行政工作出診次數、門診加號數、門診患者檢查完成率等各項指標，通過逐步完善質控指標來引導臨床醫師多出門診，同時保障醫院常規檢查當日完成[2]。

（二）門診服務配置標準化

1.布局標準化

根據國家關于綜合醫院建筑設計的相關規范要求，應該在靠近醫院交通入口位置設置門診部，同時要保障門診部與醫技用房相鄰近，雖然對于門診的布局方面并未作出詳細規劃，但從患者就醫的實際角度來看，布局的優劣程度對患者就醫體驗會產生直接影響。目前，部分醫院在門診部的改造過程中充分體現出了全面質量管理的全員參與內涵，通過對患者需求進行深入調研，并充分結合沙盤模擬結果對患者就醫流程和就醫路線進行優化，充分保障根據組織器官來劃分診室，保障功能科室和應診室相互融合。這種優化模式在一些醫院中已經得到體現，一些醫療機構將風濕免疫和血液科劃分在同一診區，而將心臟科、腎臟科和泌尿科劃分在同一區域，這種優化模式可以讓患者在就診過程中盡可能少走路和少走流程，將無效工作壓縮在最低程度，盡可能通過同一個診區實現所有問題的集中化解決。

2.設施標準化

醫療機構門診根據患者人流量來實現自主設施數量的優化配置，同時要盡可能做到每一層均設置設備帶和搶救室，搶救室在日常醫院運營過程中可作為門診診室，有效實現了平臺結合，也可避免出現資源浪費現象。當該層門診診療區、醫技科室或其他公共區域產生人員意外狀況，需要進行緊急救治的情況下，可以在這段時間來組織診區護士和當日坐診醫生積極開展救助活動，真正實現了就近搶救的原則。

3.流程一體化

19.上海市及各醫院護理質控組織以________標準、衛生部及上海市相關質量標準為指導，以現有的質量問題為重點，制定全年工作目標和活動計劃

在TQM 質量管理原則下，醫療機構門診應該始終堅持以患者為中心的服務標準，通過構建一站式服務中心來實現預診分診、綜合財務、醫警服務、身份信息核查等各項功能綜合，同時也可以通過服務中心來實現各職能部門功能的有效銜接，在此基礎上可使患者在就診中的常見問題得到集中化解決；自助設備區應該相應配備導醫，積極引導患者進行智能化就醫。與此同時，針對自助設備區的導醫，需要及時開展操作和理論考核；另外醫療機構需配備服務中心廣播系統，廣播系統覆蓋特定區域和全樓對講或廣播功能，也可以針對特定區域和全樓播放音樂讓患者情緒得到舒緩[3]。

4.服務人性化

在自動化、智能化信息化技術的持續應用下，門診就醫流程發生了巨大改變，但是部分老年群體由于對智能化技術應用存在困難，因此針對這一特殊群體醫院在優化流程過程中應該給予更多人文關懷，通過開設老年群體的專用窗口和通道來給予必要幫助。

（三）門診服務管理制度化

1.構建門診服務制度

醫院應該嚴格按照《醫療機構門診質量管理暫行規定》的相關要求，充分結合醫院當前醫院門診的實際發展狀況，逐步推動門診彈性排班制度、從未調配管理暫行規定、預約掛號工作制度、高級專家診療中心管理制度，通過這種方式讓醫生的出診行為更加規范化[4]。

2.診室管理統一化

在傳統的就醫模式下各科室均將診室作為自有財產，因此導致在很多情況下科室診室本身閑置也不愿為其他科室使用。針對這一現象醫院應該對傳統的診室管理方法進行逐步改善，實施醫院展示的統一化管理，在此基礎上才能夠實現病人流量的協調化。同時在質量管控指標中引入診室利用率指標，當科室的診室利用率未達到60%的情況下應該責令其整改，如多次不合格，可收回其診室。

三、門診醫療全面質量管理

在醫院質量控制管理過程中門診醫療質控指標體系是其基本準則，醫療質控指標體系的先進性和適宜性會對醫院質量管理效能產生直接影響[5]。醫療機構應該充分結合TQM 管理理論中的全方位和全過程管理理論，對于患者診療經歷各階段進行充分結合后選取其中的重點環節和重點指標實施管理。

（一）以結構化電子病歷為基礎構建門診質控體系

在醫療機構門診醫療質量控制中病例屬于核心內容，也是充分保障醫療質量的重要基礎，更是面對醫療糾紛時的重要依據。傳統紙質病歷的保存很難針對書寫內容和病歷書寫率進行有效質控；非結構化電子病歷由于文本結構自由化，病例內容質控也具有一定難度。鑒于這種狀況，各地應該充分結合醫院門診的具體情況來實施結構化電子病歷改造，在結構化電子病歷中嵌入審核系統、急危值預警系統等相關指標，與此同時在質控指標中還要進一步納入處方合格率、門診病歷合格率、電子病歷書寫率、次均藥費、次均藥費增幅等相關指標，利用信息化系統向醫師或科室主任通報相關數據，對于新入職醫師或新晉職稱醫師要定期開展病歷質量檢查，一旦發現電子病歷不合格、次均費用明顯超標現象要納入到個人及科室考核體系中，在此基礎上可以進一步構建起以結構化電子病歷為基礎的門診質量管理體系。

（二）以多學科診療為基礎構建門診疑難雜癥處理管理體系

對于一個醫院的醫療質量來說，疑難病例的解決能力是一個重要標志，鑒于這種狀況，醫院應該與多學科聯合來構建其門診診療管理辦法，患者病情涉及到多系統、多器官和多學科的情況下要積極開展多學科聯合診療，針對患者病情經三個以上?？凭驮\仍未確定的情況下，也要相應制定診療流程，同時通過多元化途徑加強向患者及患者家屬的宣傳，并針對相關工作人員加強教育培訓工作，在此基礎上才能夠讓涉及多學科診療的患者真正得到幫助，同時也可以對考核制度和評優評先措施進行逐步完善，通過合理的獎懲激勵讓醫師積極性得到充分調動[6]。

（三）建立以突發事件為基礎的門診安全應急管理體系

對于各醫療機構的門診部門來說面對突發事件的應急處置能力是門診應急管理水平的直觀體現。鑒于這種狀況，醫院應該針對日常運營過程中面臨停電、停水、火警、電梯運行意外、信息系統故障等各類突發事件相應制定應急處置預案，按照突發事件風險等級進行詳細劃分并制定出對應的處置流程，同時要在醫院日常運營過程中針對各應急預案進行積極培訓和演練。例如，針對患者病情突發變化的人員意外狀況，醫院應該有針對性地制定搶救原則、搶救責任人員、轉運流程等各項指標，同時積極組織門診診區、醫技科室開展積極模擬演練，為進一步提升醫院門診應對突發狀況的處置能力，每年應該在全院范圍內開展全員參與的急救技能知識培訓和考核。在全面綜合培訓考核、模擬演練、應急預案的基礎上構建起門診安全應急管理體系，在此基礎上才能夠充分保障患者及陪同就診人員就診期間的人身安全。

四、TQM 應用成效

（一）門診服務量

某醫療機構在全面應用TQM理論之后醫院年門診服務次數較上年增長了20%左右，服務患者就醫需求的能力得到了全面提升。

（二）門診服務質量

該醫療機構在全面引入TQM管理理論之后積極推動門診配置標準化、管理制度化、質控指標化等各項管理措施，使得門診診療流程得到進一步優化，患者入院就診等待時間進一步壓縮。根據數據統計發現，該醫療機構再利用TQM管理當年CT日完成率達到了95%以上，同時在1.6 天內可完成磁共振，門診預約診療率提升到了70%以上，門診預約患者入院后等待時間不超過19 分鐘，門診患者就診后取藥時間不超過5 分鐘。

（三）門診醫療質量

通過TQM 管理的指導之后該醫療機構全面構建了門診質控管理體系、疑難病例處置體系和安全應急處置體系，在此基礎之上醫院門診病歷質量、應急處置水平、疑難雜癥多學科聯合門診開展例數不斷提升。當前該醫院的，電子病歷應用功能水平已經達到了5 級，而且實現了百分百門診電子病歷書寫；門診多學科診療小組開展數量達到50 左右，多學科診療共完成500 例患者接診；患者入院就診的次均費用下降率達到了3%左右，次均藥品費用下降8%左右。

（四）患者滿意度

在該醫療機構門診管理流程得到進一步優化后，近年來門診滿意率持續提升，在當地開展的三級公立醫院績效考核中該醫療機構以滿分通過門診患者滿意度考核。

五、結論及思考

1.TQM 管理在醫療機構門診管理中的應用可以使門診管理質量得到持續改進。根據日本醫療領域的相關協會指出，TQM 管理在醫療機構中的應用最終的目的是要實現醫療服務體系的持續改進和完善。鑒于此，醫療機構應該針對當前已制定的服務流程、指標標準及質控標準等應該對管理效果進行持續跟進，同時結合管理指標的具體應用狀況來及時調整TQM 管理等相關管理工具，這樣才可以讓門診質量得到持續改進。

2.TQM 可實現門診質控指標及標準的統一化。目前關于門診管理開展的相關理論研究相對較少，因此質量管理體系構建缺乏可依據的借鑒標準，各醫療機構對于門診管理的質量控制指標、重視程度和管理水平參差不齊。在此形勢下國家衛健委全面推出《醫療機構門診質量管理暫行規定》，該規定對于各醫療機構門診質量管理工作體系和管理機制構建提供了明確指引，同時對門診質量管理提出了明確要求，這對于提升全國門診質量管理同質化水平有積極推動作用，各地醫療機構應該充分結合自身實際狀況來進一步優化工作制度、管理框架，這樣才能夠真正讓門診服務同質化水平得到有效推動。