不穩定型股骨粗隆間骨折的診療進展

任慶廣，蔡曉宇，呂信旺

1.曹縣人民醫院骨科，山東曹縣 274400；2.新疆醫科大學第一附屬醫院骨科，新疆烏魯木齊 830000

股骨粗隆間骨折又叫作股骨轉子間骨折，是臨床病例中髖部骨折中常見的一種類型，它是指發生在股骨頸的基底部至小粗隆部位以上的一類骨折。伴隨著年齡的不斷增加和骨密度質量的不斷下降，股骨粗隆間骨折（不穩定型）的發患者數越發增多，占人體骨折3%～4%，約占髖部骨折的50%～60%[1]。粗隆間骨折通常和骨質疏松相互關聯，絕經女性患者頗多。目前股骨粗隆間骨折的治療以手術為主，只要患者能耐受手術且應盡早手術，以降低其長期臥床并發癥的風險，手術治療的可選方式有很多，包括髓外固定、髓內固定、髖關節置換，選擇不同手術方式治療主要結合患者的情況及骨折分型[2-3]。目前在臨床中經常被使用的幾種關于股骨粗隆間骨折的分型方法，經常是依據骨折位置是否穩定進行分型[3]，1949年Evans ME[3]率先提出以骨折及復位后內側壁是否完整為股骨粗隆間骨折分型特點，I型和Ⅱ型為穩定型骨折，而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型均為不穩定型骨折。Evans分型經過Jensen改良而成為現在臨床診療工作中廣泛被使用的Jensen-Evans分型，此分型方式中由兩部分骨折形成的Ia型和Ib型都劃為穩定型骨折，而由3部分骨折形成的Ⅱa型和Ⅱb型及出現4部分骨折形成的Ⅲ型都劃為不穩定型骨折，此分型的方法主要的依據是由大小粗隆以及其他各部分的骨折嚴重程度所決定的，更適用于術前規劃[2]。美國創傷骨科學會(Orthopaedic Trauma Association, OTA)指出的OA分型是也是臨床上使用程度較為普遍的分型方式之一，此分型方式中A2.2亞型及以上的骨折類型都劃定為不穩定型的骨折，此分型方式主要的分型依據是由骨折線的數量及方向所決定的，可作為臨床醫師治療指南[4]。再結合目前臨床中患者的實際情況，以上出現的各種分型的方法都會給臨床醫師在鑒別股骨粗隆間部位的骨折是否穩定和制訂明確的診療方案提供寶貴建議[5]。本文對股骨粗隆間骨折的不同治療方式進行綜述，依據臨床中各種手術方式等優缺點，為選擇手術方式提供指導意見。

1 髓外固定

1.1 DHS固定

此手術方式是早期針對股骨粗隆間骨折的髓外固定治療方式，DHS固定在1951年提出并應用于臨床，DHS固定的特點是髖螺釘比較粗大，機制是髖螺釘與鋼板交界處的滑動從而達到動靜力性的重復加壓。早期認識到DHS固定對股骨粗隆間骨折確實能達到預后的結果，只不過對于不穩定型股骨粗隆間骨折來說卻出現了固定無效的報道[6]。有些學者通過隨訪3個月后依據其疼痛、功能及影像學指標對接受DHS治療的不穩定型股骨粗隆間骨折患者數據對比，發現有大部分的患者獲得了滿意的治療效果[7]。

DHS手術操作簡單，價格便宜，對于外側皮質好、骨密度好的患者可作為是穩定型股骨粗隆間骨折治療的選擇方式。但DHS抗旋轉差、易切釘，DHS固定不穩定型股骨粗隆間骨折時應術前充分評估患者骨折情況，若股骨大粗隆外側壁不完整或后內側股骨距粉碎，避免骨折畸形愈合和不愈合、固定失敗、肢體短縮、髖內翻等并發癥的出現[8]。

1.2 Gottfried鋼板

Gottfried鋼板（經皮加壓鋼板），使用2枚經皮置入股骨頸和股骨頭的螺釘進行固定。這2枚螺釘在術中可提供加壓，同時在患者活動時可給予動力加壓。

使用經皮加壓鋼板的患者的疼痛比使用加壓髓螺釘的患者明顯減輕，能夠更好地負重。這些患者同樣在所有時間點活動時疼痛都較輕，但該差異在3個月時較明顯。經皮加壓鋼板的其他優勢包括：外側壁骨折風險較低、旋轉穩定性增加[9]。最近，許多作者報道了使用Gottfried鋼板治療相對不穩定的A3型骨折，但并沒有大規模的臨床病例。目前對這項技術沒有經驗。加壓或動力髓螺釘是穩定型轉子間骨折治療的良好選擇（AO/OTA分型A1和大部分A2骨折）。外側壁的完整性是使用加壓髖螺釘治療股骨轉子間骨折需要考慮的另一個問題[10]。

2 髓內固定

2.1 Gamma釘固定

Gamma釘固定是較早期的針對股骨粗隆間骨折的髓內固定方式，其兼具滑動髖螺釘和髓內釘固定的優勢。隨著Gamma釘技術的不斷更新換代，目前為止已經更新到了第三代，這種手術方式存在的優點是術中的出血量較少、手術的切口較小、創傷較小、愈合較快等。Gamma釘的技術對于治療不穩定型股骨粗隆間骨折時的生物力學符合固定的原則[11]。有些學者對Gamma釘進行過一定的生物力學研究，發現Gamma釘存在的顯著效果是抗旋轉的方面，不過也會出現愈合期內固定失效的不良風險[12]。

臨床中使用Gamma釘治療不穩定型骨折時通過隨訪觀察，存在骨質疏松的患者，拉力螺釘比較容易出現松動和移位。術中若骨折端復位不滿意也會出現螺釘的位置植入有誤，從而導致內固定的嚴重失效。所以很多研究者推斷出骨折的延遲愈合以及應力增加作為螺釘內固定失敗的因素，并出現較為嚴重的后果[13-14]。

2.2 PFNA固定

股骨近端防旋髓內釘（Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA）是在PFN基礎上更新。雖然PFN能達到療效，但可能會出現內側塌陷、Z字效應、反方Z字效應、內植物脫落等并發癥[15]，PFNA的優點體現在螺旋刀片，螺旋刀片可以防止退釘，更符合生物力學，還能夠增加其對抗旋轉和對抗內翻的作用，內置時還能夠保留股骨頭的剩余量，加大了與股骨頭中松質骨接觸的面積，因此加大了對旋轉的應力以及內翻塌陷時的對抗作用，此治療方式出現的并發癥明顯降低[16-17]。

決定使用加壓髖螺釘或髓內釘固定受多方面影取決于醫師的培訓和喜好、價格、患者及骨折型。髓內釘的支持者認為，髓內釘較加壓髖螺釘少發生短縮[18]。一項最近的研究顯示，小短縮出現在一組使用加壓髖打治療的穩定的轉子間骨折患者中；而類似出現在使用髓內釘治療的不穩型轉子間骨折中。該研究的目的并非是對比使用同器械治療的穩定與不穩定骨折的短縮情況，而是說明有經驗的醫師能夠區別穩定的轉子間骨，并且這些穩定的轉子間骨折能夠使用加壓髓螺釘定并獲得最小的短縮。在股骨頸骨折中，股骨強度縮短與功能下降間存在相關性，同樣的關聯也能存在于股骨轉子間骨折中。盡管在使用加壓融釘的骨折中發現了更多短縮，但是其與功能下降關系并未明確[19]。

有一些文獻表明，特定骨折類型患者的功能可能受到內植物選擇的影響。在一項Utrilla主持的隨機試驗中，在使用Gamma釘或加壓髖螺釘治療的65歲或以上的股骨轉子間骨折患者中功能結果總體上并無明顯差異，但是，當患者為不穩定型骨折時，使用髓內釘治療者行走能力在術后12個月比使用加壓髖螺釘治療者更好。有些研究比較了股骨近端髓內釘和加壓髖螺釘在治療AOA3骨折的結果，手術后4個月與用加壓髖螺釘治療者相比，使用髓內釘固定的患者的比例更大且恢復到了患者傷前的行走能力[20]。使用髓內釘治療的患者的股骨頸短縮程度小于使用加壓髓螺釘治療者。

PFNA治療方式能夠解決不穩定型骨折預后問題，對股骨頸松質骨損傷少，還能夠抗松動、抗旋轉，是目前治療不穩定型股骨粗隆間骨折療效較為滿意的一種手術方式。

2.3 InterTAN固定

InterTAN是新型的第四代髓內釘，一套更新的髓內釘裝置，使用2枚聯合的近端交鎖螺釘，允許術中線性加壓[21]。髓內釘的幾何構型及聯合近端交鎖至少從理論上能夠提高骨折近段的旋轉穩定性。有研究報道的使用該髓內釘治療的患者進行了1年隨訪，無畸形愈合或不愈合，患者1年隨訪時已恢復到傷前功能狀態。盡管這項研究未報道股骨骨折，但其他學者報道了髓內釘的遠端骨折，主要是使用短釘所致。該內固定裝置的理論優勢明顯，本研究使用其治療不穩定的股骨轉子間骨折獲得了良好的療效。Matre K等[22]報道了一項大型隨機對照試驗，對InterTAN（Smith & Nephew, MemphisTN）與滑動髖螺釘進行了比較。不幸的是，患者組異質較大，42%的骨折是穩定的OTA/AOA1骨折。只有20%的骨折為不穩定OTA/AOA3骨折。轉子支撐板用于所有A3型骨折，伴有骨質疏松的“A1”和“A2”型骨折考慮使用。兩組的結果相似，僅在患者早期固定后疼痛方面InterTAN組可能稍有優勢。據作者報道，增加轉子支撐板并沒有阻止過度內移所致的術后疼痛。

InterTAN 固定治療股骨粗隆間骨折成功的前提是術中骨折端需要解剖復位，且進針選擇的位置及方向至關重要，否則會出現皮質磨損、固定不牢，有時會導致術中以及術后的醫源性的骨折，并且會出現翻修或出現內翻畸形等術后的相關并發癥[23]。

3 髖關節置換術

髖關節置換術在臨床上通常有4種手術方式，包括骨水泥型全髖關節置換術、非骨水泥型全髖關節置換術、混合型全髖關節置換術和人工雙動股骨頭置換術。對于不能耐受長期臥床的高齡患者，進行髖關節置換術以提高不穩定型股骨粗隆間骨折患者康復鍛煉水平。此手術方式很大程度上減少墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等長期臥床的并發癥，改善生活質量，髖關節置換術是股骨粗隆間骨折患者的翻修術式，此手術方式的缺點是術中的出血量較大、手術切口較大、手術創傷較大等，其優點包括康復的周期時間較短、Harris髖關節評分顯著升高、術后相關的骨折并發癥較少等優點[24-25]。

Chen JM等[26]為了比較分析髖關節置換術和PFNA內固定術治療老年性股骨粗隆間骨折的預后療效，對9篇相關的文獻進行了Meta分析，髖關節置換術對患者的預后療效較PFNA有優勢。因此這種手術方式可以作為術前內固定困難患者的主要方式。

4 結果與展望

不穩定型股骨粗隆間骨折是高齡患者髖部骨折的常見類型，治療方式選擇不當會出現長時間臥床等相關并發癥，因此選擇合適的手術治療方式才能達到滿意的治療效果。

除了以上各種內固定術和髖關節置換術方式外，目前一體式的雙皮質螺釘內固定術比相對傳統的Gamma釘以及防旋轉刀片的效果更加顯著。雖然ITN現在還在生物力學的研究階段，但多個力學的建模分析的結果都能夠分析出ITN的相對穩定性和相對抗旋轉性更加完美，更有益于臨床患者[27-28]。

對于不穩定型的股骨轉子間骨折（包括A3骨折以及一些A2骨折），目前最佳的臨床治療方式就是使用髓內釘固定。尤其是PFNA固定方式，是目前治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的金標準。PFNA髓內釘較側方鋼板的理論優勢在于其生物力學的改善（短力臂）、失血量減少、小切口、股骨頸短縮較少，又能夠加大螺釘的抗旋轉作用，并能夠有效的降低骨折端的相對不穩定性以及相對軸承端的分散性，所以骨量較少后骨質質量差的老年患者比較適合這種手術方式[29]。而目前臨床上新出現并使用的Iner-TAN髓內釘是以PFNA為基礎并進行改進，已在臨床上用于治療不穩定型股骨粗隆間骨折，且預后良好，但是此手術方式在臨床上使用時間有限，樣本量小，混雜因素多，具體療效有待分析驗證[30]。

對于基礎疾病多的患者、比較嚴重的骨質疏松患者或骨折類型比較嚴重的老年患者，一些學者都偏向選擇全髖關節、人工股骨頭置換術作為其主要手術方式，且是最佳手術方式[31]，有些研究結果顯示，相對髓內固定術治療進行一定的比較，髖關節置換術確實存在縮短了固定的時間、能夠較早下床活動，但這些學者給出的結果確實存在明顯的異質性，其認為最大的原因是內植物的強硬程度以及骨水泥型置換術與非骨水泥型置換術方式的不同，并且能夠造成髖關節置換術之間存在一定的差異[32]。

綜上所述，因此需要外科醫師熟練掌握各種手術方的優缺點，在臨床診療過程中才能做到具體情況具體分析，才能夠選擇最好的手術方式讓患者得到最為滿意的療效。