北京市醫藥分開和醫耗聯動綜合改革對醫院門診費用的影響

胡洋溢，梁娟娟，蔡媛青，曹馨彤，何紹斌，王文娟

1中央財經大學政府管理學院，北京，100081；2中國社會科學院中國社會科學評價研究院，北京，100732

為深化醫藥衛生體制改革,破除公立醫院逐利機制,國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號),提出構建公立醫院運行新機制,要求在試點城市公立醫院推進醫藥分開,取消藥品加成。北京市在2017年4月和2019年6月分別開展了醫藥分開和醫耗聯動兩輪綜合改革(以下統稱為兩輪改革),改革對象為公立醫療機構及自愿申請參加的社會辦醫療機構。改革的主要目標為取消藥品和耗材加成,開展藥品集中采購,降低虛高的藥品、器械、耗材等的價格和費用,提高中醫、康復、手術等醫療服務項目價格,體現醫務人員技術勞務價值,提升醫療質量和服務水平,更好滿足人民群眾需要。

門診治療具有節約時間、節省費用、所需醫療資源更少等特點[1],在醫療服務中扮演重要角色,對門診費用及其結構進行研究,將有助于控制醫療費用,改善患者體驗,優化醫務人員激勵機制。目前針對兩輪改革的相關研究主要關注改革對于醫療費用、勞務技術收入、醫療質量、服務利用、不同來源患者機構流向、DRG績效、效率與可及性的影響效果,并得出改革能夠降低門診服務利用水平、優化費用結構、優化門診患者流向、提升服務效率,但控制醫療費用效果有限等結論[2-5],但對于提升勞務技術價值以及降低藥品耗材費用的研究結果并不一致。此外,已有研究多采用描述性統計分析、間斷時間序列等方法[2],多以單一醫院、單一病種為研究對象[3],并多以2019年為結束時間[4-5]。北京市是全國第一批城市公立醫院綜合改革試點城市,其改革舉措與方向對其他城市的公立醫院改革有借鑒意義。鑒于此,本研究納入更長觀測時間跨度,更大醫院樣本,更豐富門診費用種類,選取2015年1月-2021年5月北京市二、三級醫院的費用數據為樣本,并加入新冠病毒感染控制變量,對間斷時間序列模型加以優化,分析兩輪改革對二、三級醫院門診費用的影響,探討兩輪綜合醫療改革的效果,評估改革中需要突破的難點,為公立醫院改革提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

《2021年北京市衛生健康事業發展統計公報》顯示,截至2021年,北京市共有醫療機構11727家,其中三級醫院130家,二級醫院163家,二、三級醫院門診患者人均醫療費用分別為460.9元、680.2元。本文數據來源于北京市醫療保障局,剔除無效數據后,得到241家二、三級醫院門診費用明細數據,其中三級醫院112家(46.47%),二級醫院129家(53.53%),共計18557條醫院層面數據。醫院類別包含綜合醫院92家(38.17%),中醫醫院32家(13.28%),精神病、婦幼、腫瘤等?？漆t院86家(35.68%),其他類型醫院31家(12.86%)。數據覆蓋時間自2015年1月至2021年5月。

1.2 指標選取

門診費用指標選取包括門診總費用、次均門診總費用、次均藥費、次均材料費、次均手術治療費、藥占比、耗占比、手術治療費占比。門診總費用用于分析二、三級醫院門診費用在改革階段中各年度總體趨勢變化,次均門診總費用和各類次均門診費用來衡量費用的總量控制,各類費用占比用于衡量費用結構調整情況。

1.3 研究方法

采用間斷時間序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)模型,其被視為最強大的準實驗方法之一,可在缺少對照組的情況下用于觀察政策干預的縱向效應[6]。以醫藥分開和醫耗聯動改革時間為干預時點,即2017年4月8日和2019年6月15日,分析二、三級醫院門診費用變化趨勢。以時間點為自變量,以次均門診總費用、各類次均門診費用、各類費用占比為因變量分段建立線性回歸方程,回歸模型如下：

Yt=β0+β1Timet+β2Interventiont1+β3Timeafterinterventiont1+β4Interventiont2+β5Timeafterinterventiont2+β6Covid+εt

(1)

Yt表示因變量在時間點t月的平均值;Timet表示研究期間所處的時間t月,是連續變量;Interventiont1和Interventiont2分別表示是否處在醫藥分開和醫耗聯動政策干預期,是二分類虛擬變量,在政策干預之前取值為0,在政策干預之后取值為1;Timeafterinterventiont1和Timeafterinterventiont2分別表示醫藥分開和醫耗聯動干預后的時間t月,是連續變量,在政策干預之前取值為0,政策干預之后分別取值(t-T1+1)和(t-T2+1),T1為和T2分別為醫藥分開和醫耗聯動干預時間點。同時,為控制新冠病毒感染的影響,設置啞變量“Covid”。εt是隨機誤差。

β0是干預前因變量基線水平的估計值。β1是干預前因變量變化斜率的估計值。β2和β4分別是醫藥分開和醫耗聯動干預后因變量水平變化的估計值,表示政策的短期效果。β3和β5分別是醫藥分開和醫耗聯動干預后變化斜率與干預前變化斜率的差值,表示政策的長期效果。因此,β1+β3表示醫藥分開改革后因變量的變化斜率。β1+β3+β5表示醫耗聯動改革后因變量的變化斜率。β6表示新冠病毒感染影響。

1.4 統計學方法

使用Stata 17進行描述性統計和分段回歸統計分析。運用杜賓-沃森(Durbin-Watson)檢驗來判斷變量的自相關性。二、三級醫院模型的DW值分別為0.94和2.23,存在一階自相關性,因此采用Newey-West檢驗,以減少自相關性的影響[7]。

2 結果

2.1 門診費用情況

二、三級醫院門診總費用情況如表1所示,三級醫院門診總費用在2017年及2020年相較上1年度有所減少、其他年度均有所增加,二級醫院門診總費用在2016-2019年相較上1年度均有所增加、2020年有所減少。

三級醫院次均門診總費用在兩輪改革中均增加,兩輪改革后共增加84.53元。次均藥費在醫藥分開改革后減少,醫耗聯動改革后又增加,兩輪改革后共減少25.51元。藥占比在兩次改革中均減少,兩輪改革后共減少15.26%。次均材料費在兩輪改革中均增加,兩輪改革后共增加6.26元,耗占比在醫藥分開改革后增加,醫耗聯動改革后減少,兩輪改革后共增加0.58%。次均手術治療費及其占比在兩輪改革中增加,金額增加15.95元,占比增加2.06%。見表2。

表2 2015年1月-2021年5月二、三級醫院門診費用情況

二級醫院次均門診總費用在醫藥分開改革后減少,醫耗聯動改革后增加,兩輪改革后共增加36.14元。次均藥費在醫藥分開改革后減少,醫耗聯動改革后增加,兩輪改革后共減少31.64元。藥占比在兩輪改革中均減少,兩輪改革后共減少12.98%。次均材料費在兩輪改革中均增長,兩輪改革后共增加2.41元,耗占比在醫藥分開改革后增加,醫耗聯動改革后減少,兩輪改革后共增加0.29%。二級醫院次均手術治療費及其占比在兩輪改革中均增加,金額增加17.01元,占比增加3.17%。見表2。

2.2 間斷時間序列模型分析結果

2.2.1 次均門診總費用。三級醫院次均門診總費用在醫藥分開改革后,當月瞬時增加28.56元(P<0.001)。二級醫院次均門診總費用在醫藥分開改革后,當月瞬時減少18.40元(P=0.010),每月變動為下降0.66元(P=0.003)。見表3,圖1-圖2。

圖1 三級醫院改革前后次均門診總費用變化情況

圖2 二級醫院改革前后次均門診總費用變化情況

表3 2015年1月-2021年5月二、三級醫院次均門診費用及占比間斷時間序列模型結果

2.2.2 次均門診藥費及占比。三級醫院次均藥費在醫藥分開改革后,當月瞬時減少22.20元(P<0.001),每月下降1.58元(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月下降8.96元(P=0.031)。二級醫院次均藥費,醫藥分開改革后,當月瞬時減少41.76元(P<0.001),每月下降1.39元(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月下降6.73元(P=0.028)。見表3,圖3-圖4。

圖3 三級醫院改革前后次均藥費變化情況

圖4 二級醫院改革前后次均藥費變化情況

三級醫院藥占比,醫藥分開改革后,當月瞬時減少8.13%(P<0.001),每月下降0.24%(P<0.001);醫耗聯動改革后,三級醫院藥占比當月瞬時增加3.51%(P=0.013),每月下降0.97%(P=0.005)。二級醫院藥占比,醫藥分開改革后,當月瞬時減少6.83%(P<0.001),每月下降0.24%(P<0.001);醫耗聯動改革后,當月瞬時增加3.58%(P=0.011),每月下降0.91%(P=0.003)。見表3,圖5-圖6。

圖5 三級醫院改革前后次藥占比變化情況

圖6 二級醫院改革前后藥占比變化情況

圖7 三級醫院改革前后次均材料費變化情況

2.2.3 次均材料費及占比。三級醫院次均材料費,醫藥分開改革后,當月瞬時增加1.62元(P=0.005),每月增長0.08元(P=0.003);醫耗聯動改革后,當月瞬時減少2.80元(P=0.001)。二級醫院次均材料費,醫藥分開改革后,當月瞬時減少2.11元(P<0.001),每月增長0.13元(P<0.001);醫耗聯動改革后,當月瞬時減少3.70元(P<0.001),每月增長0.24元(P=0.023)。見表3,圖7-圖8。

三級醫院耗占比,醫藥分開改革后,每月增長0.02%(P<0.001);醫耗聯動改革后,當月瞬時減少0.64%(P<0.001)。二級醫院耗占比,醫藥分開改革后,當月瞬時減少0.37%(P=0.002),每月增長0.04%(P<0.001);醫耗聯動改革后,當月瞬時減少0.90%(P<0.001),每月增長0.06%(P=0.005)。見表3,圖9-圖10。

圖9 三級醫院改革前后耗占比變化情況

圖10 二級醫院改革前后耗占比變化情況

2.2.4 次均手術治療費及占比。三級醫院次均手術治療費,醫藥分開改革后,當月瞬時增加7.02元(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月增長1.63元(P<0.001)。二級醫院次均手術治療費,醫藥分開改革后,當月瞬時增加7.34元(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月增長1.66元(P=0.004)。見表3,圖11-圖12。

圖11 三級醫院改革前后次均手術治療費變化情況

三級醫院手術治療費占比,醫藥分開改革后,當月瞬時增加1.06%(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月增長0.29%(P=0.001)。二級醫院手術治療費占比,醫藥分開改革后,當月瞬時增加2.11%(P<0.001);醫耗聯動改革后,每月增長0.37%(P=0.002)。見表3,圖13-圖14。

圖13 三級醫院改革前后手術治療費占比變化情況

圖14 二級醫院改革前后手術治療費占比變化情況

3 討論

3.1 總費用政策效果顯著,次均總費用難以降低

從門診總費用的年度變化情況來看,三級醫院兩輪改革后當年或下一年度費用降低,二級醫院醫耗聯動改革后下一年度費用降低,由此來看,醫耗聯動綜合改革階段,應更加注重二、三級醫院的聯動改革,建議今后改革更加關注各級醫院之間同步改革,有助于醫聯體及分級診療建設[8],尤其是二級醫院門診承擔承上啟下的銜接作用,需要特別關注。

三級醫院次均門診總費用在醫藥分開改革后長期政策效果顯著,但短期內表現出瞬時增加,二級醫院次均門診總費用在醫藥分開改革中的短期和長期政策效果均顯著,在醫藥分開改革中表現出顯著優勢,這可能是由于三級醫院限于較高的綜合醫療水平及成本,次均門診總費用在實際門診中很難降低及控制。結果顯示,在醫耗聯動改革之后,受新冠病毒感染影響,三級醫院次均門診總費用上升幅度較大,在一定時期內很難降低到改革前水平。在改革過程中,由于患者對健康的更高要求,以及醫療服務水平的逐漸提高,加之新冠病毒感染等突發情況影響,次均門診總費用的控制十分困難,尤其是三級醫院承擔重癥、疑難雜癥等醫療服務重任,增加了控費難度[5]。建議一方面從家庭醫生簽約服務、基層醫療機構等方面加強全面健康管理,減少治療費用;另一方面總結二、三級醫院改革效果差異,指導二、三級醫院按照各自功能發展,引導患者分流,按實際需求選擇相應級別醫院就醫,避免資源虛耗,提升醫療系統整體效益[9]。

3.2 費用結構部分優化,部分占比變化符合預期

兩輪改革使二、三級醫院門診費用內部結構得到了部分優化。二、三級醫院門診藥占比在醫藥分開和醫耗聯動兩輪改革中均降低,且占比降低幅度在各類門診明細費用中最大,為醫療費用結構優化騰出了空間。二、三級醫院門診耗占比在醫藥分開改革后增加,在醫耗聯動改革后減少,但總體占比變化幅度不大,原因在于耗占比基數較少,耗占比的降低起到了一定的結構調整作用,未來應持續關注。二、三級醫院門診手術治療費占比上升,更多地體現醫務人員技術價值,調整了醫療服務比價關系[4]。

3.2.1 藥費及藥占比控制效果顯著。二、三級醫院次均門診藥費及藥占比下降在醫藥分開改革階段短期和長期政策效果均較為顯著。這一階段改革重點關注藥費控制《醫藥分開綜合改革實施方案》(京政發〔2017〕11號)明確要求到2017年底,以行政區為單位,公立醫院藥占比(不包括中藥飲片)力爭降到30%左右。實施藥品陽光采購,落實藥品購銷“兩票制”,即生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票,這些措施達到了顯著的政策效果。醫耗聯動改革后,二、三級醫院門診藥占比受政策波動影響呈現瞬時增加,但次均門診藥費及其占比呈現長期下降趨勢。醫耗聯動改革階段,公立醫療機構有序開展國家藥品集中采購試點,實行帶量采購,進一步規范藥品流通秩序,降低藥品價格[10]。建議在后續改革中,在臨床中促進藥品合理使用[11],保障群眾用藥安全,節約交易成本,持續降低藥費,為醫療服務價格調整騰出空間。

3.2.2 醫用耗材長期政策效果不佳。醫藥分開改革要求百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下,結果顯示,二、三級醫院次均門診材料費在醫藥分開綜合改革后的上升速度較改革前減小。三級醫院次均門診材料費在醫藥分開改革后瞬時增加,二級醫院次均門診材料費和耗占比在醫藥分開改革后瞬時減少。醫耗聯動改革取消醫用耗材加成,開展京津冀醫用耗材聯合采購,因此二、三級醫院次均門診材料費和耗占比在醫耗聯動綜合改革階段均有顯著短期效果,但長期效果均不顯著。二、三級醫院仍需要控制門診材料費增加趨勢,建議采取更有力的耗材管理措施。預算管理角度,應減少進口耗材,加強國產耗材使用,降低成本[12];采購方面,逐步推廣京津冀醫用耗材試點,同時加強采購監管,將相關指標納入公立醫院績效考核體系[3];耗材管理方面,使用分類管理、精細化管理等技術手段降低管理成本,推動醫療機構由資源消耗型向質量效率型轉變;耗材使用方面,引導醫生合理、規范使用耗材,并提升耗材使用效率。

3.2.3 手術治療費及其占比有所提升。二、三級醫院次均門診手術治療費及其占比在醫藥分開綜合改革后在短期內有顯著瞬時增加,在醫耗聯動綜合改革后長期增加趨勢顯著。為了體現醫務人員勞務價值,北京市自醫藥分開改革起,即采取設立醫事服務費,規范醫療服務價格,首批選擇435個項目進行價格規范,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制,并明確提高中醫、護理、手術等醫療服務價格項目。醫耗聯動改革繼續要求提高手術、治療等服務價格,并加入了病理、康復、精神等項目,這些措施有效促進了手術治療費的增加。但手術治療費占比增加幅度并不大,因此,建議下一步根據臨床情況,提升技術服務價值,醫保、財政補貼等配套措施需及時跟進[2],進一步提高醫務人員的積極性,實現醫生的剩余索取權和剩余控制權統一[13]。