北京市醫藥分開和醫耗聯動綜合改革對基層醫療機構門診費用的影響

梁娟娟，蔡媛青，曹馨彤，和宇航，何紹斌，王文娟

1中央財經大學政府管理學院，北京，100081；2中國社會科學院中國社會科學評價研究院，北京，100732

為深化醫藥衛生體制改革,積極探索多種有效方式,逐步破除以藥補醫機制,建立科學合理的醫療機構收入補償機制,北京市分別于2017年4月和2019年6月實施了醫藥分開和醫耗聯動綜合改革。醫藥分開改革采取了取消藥品加成,設立醫事服務費,落實藥品購銷“兩票制”,完善分級診療制度等措施。醫耗聯動改革采取了取消醫用耗材加成,降低檢驗項目價格,提升中醫、手術等醫療服務項目價格,開展藥品耗材集中采購等措施。兩輪綜合改革各有側重,其中醫耗聯動改革是醫藥分開改革的進一步深化。

隨著分級診療制度的不斷完善,基層醫療機構的“基層首診”功能更加重要,承擔“守門人”角色[1]。2019年2月27日《國家衛生健康委辦公廳關于開展社區醫院建設試點工作的通知》(國衛辦基層函〔2019〕210號)決定在20個省份開展社區醫院建設試點,提升基層醫療服務能力。對基層醫療機構門診費用的觀測,有助于控制基層醫療機構成本和費用,優化其首診功能,改善患者體驗。目前對基層醫療機構的研究,多從患者首診意愿和服務質量評價、應急和服務能力、風險防控、設備管理等角度切入[1-8]。在醫藥分開和醫耗聯動綜合改革研究中,研究對象多為單一醫院、單獨病種或諸如中醫等某一類醫院[9-11],涉及到基層醫療機構的研究數量有限[12]。本研究基于間斷時間序列模型并加以優化,加入新冠病毒感染影響因素,納入更長觀測時間,聚焦基層醫療機構分析醫藥分開、醫耗聯動綜合改革對門診費用的影響,探討兩輪綜合改革的效果,旨在為基層醫療機構管理和分級診療制度建設提供政策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于北京市醫療保障局。根據北京市衛生健康事業發展統計公報數據,截至2021年,北京市共有基層醫療機構11124家。本研究使用北京市基層醫療機構治療服務費用中的門診費用,“基層醫療機構”包含一級醫院、未評級醫院、社區衛生服務中心、門診部、村衛生室、診所、衛生所(室)、醫務室等。剔除無效、不連續數據后,選取覆蓋時間2015年1月-2021年5月,覆蓋北京市16個區,每月基層醫療機構均一致的974家樣本,共計74998條醫院層面數據。其中一級醫院567家(58.21%),未評級醫院和醫療機構407家(41.79%)。醫療機構專業類型包括綜合725家(74.44%),中醫53家(5.44%),老年病、口腔、結核病、骨科等專科醫療機構106家(10.88%),其他90家(9.24%)。以醫藥分開綜合改革、醫耗聯動綜合改革實施時間為干預時點,即2017年4月和2019年6月,分析干預前27個月(2015年1月-2017年3月),干預后醫藥分開改革后26個月(2017年4月-2019年5月),醫耗聯動改革后24個月(2019年6月-2021年5月),分析基層醫療機構門診費用變化趨勢。門診費用選取次均門診總費用、次均藥費(次均西藥費、次均中成藥費、次均中草藥費)、次均材料費、次均手術治療費、次均檢查化驗費。

1.2 研究方法

采用間斷時間序列分析(interrupted time series analysis,ITSA)模型可用于觀察改革干預的縱向效應[13-14]。采用此模型檢驗醫藥分開和醫耗聯動改革前后,各類門診費用的水平變化和趨勢變化。以時間點為自變量,以各類次均門診費用為結果變量分段構建線性回歸方程,回歸模型如下：

Yt=β0+β1Timet+β2Interventiont1+β3Timeafterinterventiont1+β4Interventiont2+β5Timeafterinterventiont2+β6Covid+εt

(1)

Yt表示每個結果變量在時間點t月的平均值;Timet是連續變量,表示觀察期間從起始到結束,所處的時間t月;Interventiont1是虛擬變量,表示是否處在醫藥分開改革實施期,在醫藥分開改革之前Interventiont1=0,在醫藥分開改革后Interventiont1=1;Timeafterinterventiont1是連續變量,表示醫藥分開改革后的時間t月,在醫藥分開改革前取值為0,醫藥分開改革后取值為1-49。同理,Interventiont2表示是否處在醫耗聯動改革實施期,在醫耗聯動改革前Interventiont2=0,在醫耗聯動改革后Interventiont2=1;Timeafterinterventiont2表示醫耗聯動改革后的時間t月,在醫耗聯動改革前取值為0,醫耗聯動改革后取值為1-23。新冠病毒感染后門診費用有顯著變化,因而設置啞變量“Covid”控制新冠病毒感染影響[15]。εt是隨機誤差。

β0表示改革前門診費用基線水平,即時間為0月時結果變量的估計值。β1是改革前門診費用的趨勢變化,即門診費用隨時間t月變化斜率的估計值。β2是醫藥分開改革后門診費用的水平變化,表示醫藥分開改革的短期變化。β3是醫藥分開改革后門診費用的趨勢變化,即醫藥分開改革后變化斜率與改革前變化斜率的差值,表示醫藥分開改革的長期變化。β4是醫耗聯動改革后門診費用的水平變化,表示醫耗聯動改革的短期變化。β5是醫耗聯動改革后門診費用的趨勢變化,即醫耗聯動改革后變化斜率與改革前變化斜率的差值,表示醫耗聯動改革的長期變化。因此,β1+β3表示醫藥分開改革階段門診費用的變化斜率。β1+β3+β5表示醫耗聯動改革階段門診費用的變化斜率。β6表示新冠病毒感染影響。

1.3 統計學方法

使用Stata 17,對基層醫療機構門診費用整體情況進行描述性統計,對2015年1月-2021年5月費用變化情況進行分段回歸模型分析。杜賓-沃森(Durbin-Watson)檢驗用于分析相關變量的自相關性。經Durbin- Watson檢驗發現存在自相關,為消除自相關性帶來的影響,使用Praise-Winsten檢驗,該模型使用廣義最小二乘法來估計線性回歸中的參數,其中誤差項默認遵循AR(1)過程。所有模型調整后的DW值均接近于2,可認為時間序列幾乎不存在自相關性。

2 結果

2.1 基層醫療機構門診費用變化情況

首先對改革各階段基層醫療機構門診人次及門診總費用進行描述性統計,以便討論基層醫療機構的門診服務利用情況。基層醫療機構門診總人次兩輪醫改先增加后減少,最終增加867.03萬人次,比改革前增加了14.91%,基層醫療機構總費用兩輪醫改先增加后減少,最終增加83.91億元,比改革前增加了39.24%。見表1。

表1 2015年1月-2021年5月基層醫療機構門診總人次及費用情況

對各類次均門診費用及占比進行描述性統計,以便了解整體情況。2015年1月-2021年5月基層醫療機構各類門診次均費用金額與占比情況如表2所示。次均門診總費用在兩輪醫改中均增加,最終增長65.23元。次均藥費在兩輪醫改中均增加,最終增長44.71元,藥占比在醫藥分開改革后減少,醫耗聯動改革后又增加,最終減少1.67%。次均材料費和耗占比在兩輪醫改中均減少,最終金額減少0.78元、占比減少0.39%。次均手術治療費在兩輪醫改中均增加,最終增長12.95元,其占比在醫藥分開改革后增加,醫耗聯動改革后又減少,最終增長1.19%。次均檢查化驗費及其占比在兩輪醫改中均增加,最終金額增長4.88元、占比增長0.43%。基層醫療機構各類門診費用占比變化情況見圖1。

圖1 基層醫療機構門診費用占比變化

表2 2015年1月-2021年5月基層醫療機構門診費用情況

藥費明細中,次均西藥費在兩輪醫改中均增加,最終增長21.98元,其占比在醫藥分開改革后增加,醫耗聯動改革后減少,最終增加0.45%。次均中成藥費及占比在醫藥分開改革后減少,醫耗聯動改革后增加,最終金額增長19.30元,占比增長0.11%。次均中草藥費在兩輪醫改中均增加,最終增長3.44元,其占比在兩輪醫改中均減少,最終減少2.23%。

2.2 間斷時間序列模型分析結果

2.2.1 次均門診總費用。從表3可知, 改革前, 基層

表3 2015年1月-2021年5月基層醫療機構次均門診費用間斷時間序列模型結果

醫療機構次均門診總費用呈上升趨勢,每月增長2.88元(P<0.001),醫藥分開改革后,每月變動為增長0.97元(P=0.019),趨勢較改革前每月減少了1.91元(P=0.001)。醫耗聯動改革后,每月變動為下降1.93元(P=0.013),趨勢較改革前每月減少了2.90元(P=0.001)。從圖2可知,醫藥分開較改革前的上升趨勢明顯放緩,醫耗聯動改革后趨勢為明顯下降。

圖2 改革前后次均門診總費用變化情況

2.2.2 次均門診藥費。從表3可知,改革前,次均門診藥費呈上升趨勢,每月增長2.19元(P<0.001),醫藥分開改革后,當月瞬時減少28.97元(P=0.002),每月變動為增長0.88元(P=0.045),趨勢較改革前每月減少了1.31元(P=0.030)。醫耗聯動改革后,每月變動為下降5.11元(P<0.001), 趨勢較改革前每月減少了5.99元(P<0.001)。從圖3可知,醫藥分開改革后有明顯瞬時減少,增加趨勢較改革前明顯放緩,醫耗聯動改革后趨勢為明顯下降。

圖3 改革前后次均藥費變化情況

藥費明細中,次均西藥費醫耗聯動改革后,每月變動為下降5.33元(P<0.001),趨勢較改革前每月減少了6.12元(P<0.001)。次均中成藥費,改革前,每月增長0.63元(P=0.023),醫藥分開改革后,當月瞬時減少13.60元(P=0.026)。次均中草藥費,改革前,每月增長0.97元(P<0.001),醫藥分開改革后,趨勢較改革前每月減少1.01元(P=0.005),醫耗聯動改革后,每月變動為增長1.70元(P<0.001),趨勢較改革前每月增加1.74元(P=0.001)。

2.2.3 次均材料費。從表3可知,改革前,次均材料費每月增長0.13元(P<0.001),醫藥分開改革后,當月瞬時減少1.76元(P<0.001),趨勢較改革前每月減少了0.15元(P<0.001),醫耗聯動改革后,當月瞬時減少0.94元(P=0.008),每月變動為增長0.13元(P<0.001),趨勢較改革前每月增加了0.14元(P<0.001)。從圖4可知,醫藥分開和醫耗聯動都有顯著瞬間降低,改革前為顯著上升趨勢,醫藥分開改革后趨勢變為小幅度下降,醫耗聯動改革后趨勢又恢復為上升。

圖4 改革前后次均材料費變化情況

2.2.4 次均手術治療費。從表3可知,醫耗聯動改革后,次均手術治療費每月變動為增長1.82元(P<0.001),趨勢較改革前每月增加了1.81元(P<0.001)。從圖5可知,醫藥分開改革后趨勢較為平緩,醫耗聯動改革后上升趨勢較改革前增大。

圖5 改革前后次均手術治療費變化情況

2.2.5 次均檢查化驗費。從表3可知,改革前,次均檢查化驗費每月增長0.18元(P=0.025),醫耗聯動改革后,每月變動為增長0.79元(P<0.001),趨勢較改革前每月增加了0.69元(P<0.001)。從圖6可知,醫耗聯動改革后上升趨勢較改革前增大。

圖6 改革前后次均檢查化驗費變化情況

3 討論

3.1 基層醫療機構門診總人次和總費用增加,費用內部結構優化不足

通過兩輪改革,基層醫療機構門診總人次和總費用均增加。基層醫療機構次均門診總費用增加,但醫藥分開改革后增加趨勢較改革前放緩,醫耗聯動后出現了下降趨勢。由此可見,總量控制的短期政策效果不佳,但長期政策效果逐漸顯著。基層醫療機構門診總費用短期內不會大量減少的原因,一是新冠病毒感染帶來的費用上漲逐漸恢復正常;二是隨著分級診療的推進,一些初級醫療服務需求患者由上級醫院門診分流到基層門診[16],基層醫療機構首診功能加強。基層醫療機構應承擔更多“首診”和“下轉”功能,一方面緩解上級醫院資源擁擠的情況,另一方面優化醫療資源配置,避免資源浪費,節約交易成本[17]。

基層醫療機構次均藥費在兩輪改革中均增加,但藥占比在醫藥分開改革后減少。次均材料費和耗占比在兩輪醫改中均減少。次均手術治療費在兩輪醫改中均增加,其占比在醫藥分開改革后增加。次均檢查化驗費及其占比在兩輪醫改中均增加。這些變化基本符合“結構調整、有升有降”的原則,其中藥占比、耗占比、手術治療費占比的變化方向符合預期目標,但變化的幅度較小,均在3%以下,內部結構優化不足。究其原因,基層醫療機構門診藥費占比較大,導致其他費用占比的變化空間不足,藥占比、耗占比的降低并不能為醫療服務價格的調整騰出足夠的空間,手術治療費占比的提高較小,不能更好地體現醫務人員的技術勞務價值。下一步應繼續優化基層醫療機構門診費用內部結構,體現醫務人員勞務價值。由于基層醫療機構診療水平有限,短期來看只能以開藥和慢病管理等方式來起到“托底”作用,長期來看,仍要提高基層醫療機構醫療技術水平,發揮其“守門人”作用。第一,支持優質基層醫療機構提高醫療技術水平,并作為基層醫療機構技術提升典范。第二,加大基層醫療機構人才培養扶持力度,鼓勵醫師到基層、醫療資源稀缺地區進行多點執業。第三,推廣家庭醫生簽約服務[6],以基層醫療機構為平臺,支持大型醫院專家作為簽約醫生,提升醫生獲得感,使醫生在改革中受益,促進門診費用內部結構優化的實現與可持續發展。

3.2 藥占比持續較高,耗占比下降空間較小

藥費在基層醫療機構門診費用中占比較高,改革后仍為78.27%。次均門診藥費在醫藥分開改革后瞬時減少,較改革前增加趨勢放緩,短期和長期政策效果都顯著;醫耗聯動改革后呈現下降趨勢,但費用水平仍高于改革前。藥占比降低幅度較小。藥費難以降低的原因可能有以下兩點。第一,由結果可知,藥費的降低主要在醫藥分開改革階段,受新冠病毒感染影響,藥費在醫耗聯動改革階段有了較大的上升,此后的藥費下降用于緩解這種影響;第二,基層醫療機構承擔著分級診療的特殊責任,早在醫藥分開改革中已提出,高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩定常用藥品,符合條件的患者在基層醫療機構可享受2個月的長處方便利。因此,隨著分級診療的逐步推進,慢性疾病長處方使用量增加,導致基層醫療機構藥費仍是門診費用的主要部分。根據基層醫療機構的績效考核指導意見和功能定位,基層醫療機構應承擔更多門診診療人次數,作為主要門診收入的藥費也會增加。因此,藥費的走向應當如何,不能以降低為導向“一概而論”[11]。對于基層醫療機構來說,相對于降低藥費,更重要的是引導基層醫生合理用藥。基層醫生應保障基本藥物使用情況,減少抗生素等藥品的使用,避免多重用藥,避免注射劑不合理使用,利用中醫藥等方式“治未病”[3],將基層診療的健康管理效用充分發揮[18]。

材料費在醫藥分開改革和醫耗聯動改革當月均瞬時減少,醫藥分開改革階段由改革前的上升趨勢變為不顯著下降,醫耗聯動改革階段有回升趨勢。兩輪改革后,耗占比僅占1.04%,下降的空間已經非常少。基層醫療機構在取消醫用耗材加成的改革之列,耗材需要按實際進價零差率銷售,因取消醫用耗材而減少的合理收入,主要通過調整醫療服務價格予以補償[19]。基層醫療機構作為患者的首診選擇,其醫生診療水平、患者對門診的滿意度等因素影響未來的分級診療推進。因此,隨著藥品和醫用耗材加成的逐一取消,應關注基層醫療機構的可持續發展,不能單純為了“公益”的目的,損害醫生的利益,使公益不可持續[20]。醫院內部,從晉升、薪酬等方面,提升醫生獲得感,使基層能“留得住”高水平醫生;醫院外部,財政補貼可以彌補取消藥品耗材加成帶來的收入損失,間接提高醫生收入。醫生收入提高,帶來基層醫療機構技術水平提升和醫療技術服務收入增加,才能反向降低藥耗占比。

3.3 檢查化驗費有回升趨勢,手術治療費提升較低

次均檢查化驗費在改革前呈上升趨勢,醫藥分開改革后上升趨勢并不顯著,醫耗聯動改革后恢復為上升趨勢,且較改革前上升速度更快。兩輪改革旨在指導大型醫用設備檢查費用的降低,檢查化驗費占比在基層門診費用中占比不高,改革后僅占4.94%,但鑒于其回升趨勢仍需加以控制。第一,基層醫療機構控制檢查化驗費,從控制醫療供給方誘導需求的角度出發[10],將節省的檢查化驗費用于激勵醫生,實現醫生剩余控制權和剩余索取權的統一,增強醫生降低檢查化驗費用的主觀能動性。第二,提升基層醫療機構的服務能力,強化設備配置,構建基層公共衛生檢測網絡,提升檢驗檢測能力,提升系統收益。第三,推動基層檢查、上級診斷和檢查檢驗結果互認。不同醫療機構之間的檢查檢驗結果互認,能減少檢查檢驗,進一步提高醫療資源利用率,減輕人民群眾就醫負擔。如何做到在不影響疾病診療的前提下進行互認,對基層醫療機構來說,需要提高檢查檢驗水平,達到相應質量評價[21]。

次均手術治療費在醫耗聯動改革階段顯著上升,但變動幅度較小。且手術治療費在基層門診費用中的占比不高,改革后僅占10.98%。主要原因一方面可能是在基層門診中手術、治療服務的實際需求較少,另一方面更多基層就醫患者主要目的在于享受長處方開藥的便利,而非單純治療。