北京市2所醫(yī)院癌癥患者參與醫(yī)療決策對患者信任狀況的影響

吳政宇，陳靜茜，張曉雨，蘇林森，蔣少海，劉 燕，劉 鵬

1廈門大學公共事務學院，福建廈門，361001；2北京交通大學語言與傳播學院，北京，10010；3新加坡國立大學傳播與新媒體系，新加坡新加坡市，999002；4中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤科，北京，10010；5北京醫(yī)院腫瘤科，北京，10010

患者信任(patient trust,PT)是患者相信醫(yī)方不會加害于患者,并會對患者疾病治療認真負責的一種心理預期判斷[1]。在當前社會問題中,患者信任危機備受關注。有研究指出,我國正在經(jīng)歷廣泛而深刻的患者信任危機[2],我國絕大多數(shù)醫(yī)患矛盾源于患者對醫(yī)生缺乏信任[3]。與其他疾病相比,癌癥的治療仍具有一定復雜性,當治療結(jié)果與治療預期存有偏差時癌癥患者對醫(yī)生的信任容易產(chǎn)生裂痕[4]。但是,通過檢索國內(nèi)外文獻庫發(fā)現(xiàn),學者們在探討患者信任這一議題時,對癌癥患者這一特殊人群的關注度較少,因此,癌癥患者群體的患者信任問題值得進一步研究。

患者參與醫(yī)療決策(patient involvement in medical decisions, PIMD)是指患者在臨床治療過程中參與治療或護理方案的決策[5]。研究表明,患者參與醫(yī)療決策是推動臨床工作順利開展、促進醫(yī)患間溝通互動的重要途徑[6]。患者參與醫(yī)療決策有利于改善患者信任狀況[7]。然而,目前學界對患者參與醫(yī)療決策與患者信任間的作用機制缺乏研究,患者參與醫(yī)療決策如何對患者信任產(chǎn)生影響,以及是否通過其他變量對患者信任產(chǎn)生中介或調(diào)節(jié)效應仍缺少探討。領悟社會支持(perceived social support, PSS)是個體對社會支持的期望、評估以及對潛在社會支持的信念[8]。研究表明,擁有高領悟社會支持水平的個體在社交互動中具有更積極的體驗,更樂觀的心理狀態(tài),更高的社會信任水平[9-10],從而有助于形成和諧的醫(yī)患關系。以患者為中心的溝通(patient-centered communication, PCC)是醫(yī)務人員在診療過程中傾聽患者的內(nèi)心想法,感知和理解患者的憂慮、恐懼和痛苦,從而實現(xiàn)與患者深度溝通的一種溝通模式[11]。研究表明,以患者為中心的溝通方式是對患者人文關懷的直接體現(xiàn),有助于癌癥患者更主動積極地參與醫(yī)療決策,有助于提升患者領悟社會支持的水平[12]。由此可見,領悟社會支持與以患者為中心的溝通均可以在不同層面上影響患者信任,且也與患者參與醫(yī)療決策存在一定相關。因此,這兩者可能是癌癥患者參與醫(yī)療決策影響患者信任的中介調(diào)節(jié)變量。

綜上,本研究旨在探討癌癥患者參與醫(yī)療決策對患者信任狀況的影響,從而完善有關癌癥患者信任議題的研究,并為提升癌癥患者信任水平提供相關實踐依據(jù)。北京市治療腫瘤性疾病的相關醫(yī)院收治的癌癥患者相對較多,因此對北京市醫(yī)院住院部的癌癥患者展開研究,以探究上述研究目的。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2021年8-9月,對中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、北京醫(yī)院的腫瘤科住院患者進行問卷調(diào)研,被試對象的納入標準如下：①被診斷患有癌癥;②同意簽署調(diào)查知情同意書,自愿接受調(diào)查;③意識清晰,身心健康狀況能夠接受調(diào)查;④擁有基本的理解與表達能力。在每家醫(yī)院住院部,按照納入標準采用簡單隨機抽樣方法發(fā)放問卷,最終共發(fā)放調(diào)查問卷271份,回收有效問卷217份,問卷回收有效率為80.07%。本研究由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院進行倫理審查(NO.2022020714364402)。

1.2 研究工具

1.2.1 促進患者參與量表(facilitation of patient involvement scale,FPIC)。該量表由Leslie R和Martin編制[13],用于衡量促進患者參與臨床決策的程度。該量表共有9個條目,每個條目均采用1-6級評分,該量表的Cronbach′s alpha為0.87。

1.2.2 以患者為中心的溝通量表(patient-centered communication scale,PCC)。該量表由Richard編制[14],用于衡量醫(yī)務人員以患者為中心的溝通程度。該量表有16個條目,但有研究指出7條簡版量表也同樣具有良好的信度和有效性[15]。因此,使用7條簡版量表進行測量,每個條目均采用1-5級評分,該量表的Cronbach′s alpha為0.91。

1.2.3 患者信任量表(patients' trust scale,PT)。該量表由Hall編制[16],用于衡量患者對醫(yī)生的信任程度。該量表共有10個條目,每個條目均采用1-5級評分,該量表的Cronbach's alpha為0.89。

1.2.4 感知社會支持量表(perceived social support scale,PSS)。該量表由Zimet等人編制[17],用于衡量個體感知到的社會支持水平。共有12個條目,每個條目均采用1-7級評分,該量表的Cronbach′s alpha為0.91。

1.3 理論模型與研究假設

為探討癌癥患者參與醫(yī)療決策對患者信任的作用機制,結(jié)合相關研究結(jié)果[1-12],提出以下研究假設。見圖1。

H1,癌癥患者參與醫(yī)療決策可以提升患者信任水平;H2,癌癥患者參與醫(yī)療決策提升患者信任水平是通過領悟社會支持的中介作用實現(xiàn);H3,以患者為中心的溝通在患者參與決策與領悟社會支持之間起調(diào)節(jié)作用。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0進行描述性分析、相關性分析,使用Process Model 7 進行有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗,使用AMOS 26.0進行共同方法偏差檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

驗證性因子分析結(jié)果顯示模型擬合較差(χ2/df=7.06,GFI=0.32,CFI=0.39,AGFI=0.25,NFI=0.35,RMSEA=0.17),表面無明顯的共同方法偏差。

2.2 基本人口學特征與變量相關性

在217名調(diào)查對象中,男性90人(41.5%),女性127人(58.5%);年齡小于30歲26人(12.0%),在30-59歲122人(56.2%),≥6歲69人(44.4%);學歷在初中及以下43人(19.8%),高中64人(29.5%),大學及以上110人(50.7%)。 雙變量相關性分析結(jié)果表明,PIMD、PT、PSS與PCC等主要研究變量之間的相關性均呈顯著正相關(P<0.01)。見表1。

2.3 領悟社會支持的中介效應

表2顯示PIMD對PT有顯著的正向影響(B=0.61,t=14.60,P<0.001)。當加入中介變量PSS后,PIMD對PT的正向影響仍然顯著(B=0.56,t=11.66,P<0.001)。此外,PIMD對PSS也有顯著的正向影響(B=0.65,t=8.21,P<0.001)。

表3可知,PIMD對PT的直接效應和對PSS的中介效應Bootstrap 95%CI上下限不包含0,進一步驗證了中介效應假說,這種直接效應(0.55)和中介效應(0.06)分別占總效應(0.61)的90.17%和9.83%。因此假設H2得到驗證。

2.4 以患者為中心的溝通的調(diào)節(jié)效應

表4顯示,將PCC放入模型后,PIMD和PCC的乘積項對PSS有顯著影響(B=0.03,t=2.02,P<0.05),可見PCC在PIMD到PSS的作用路徑中存在調(diào)節(jié)效應。

表4 以患者為中心的溝通的調(diào)節(jié)效應

圖2 以患者為中心的溝通在患者參與醫(yī)療決策與領悟社會支持之間的調(diào)節(jié)效應

為了進一步揭示PCC的調(diào)節(jié)作用,根據(jù)PCC的值(M±1SD)進行高低分組。當PCC處于較低(M-1SD)水平時,PIMD對PSS的積極影響較小,bsimple=0.52,P<0.001,95%CI在(0.26,0.78);當PCC處于較高(M+1SD)水平時,PIMD對PSS的積極效應更大,bsimple=0.81,P<0.001,95%CI在(0.59,1.04)。這進一步驗證了PCC的調(diào)節(jié)作用,假設H3得到驗證。見圖2。

此外,當PCC處于較低(M-1SD)水平時,PSS的中介效應為0.04,SE=0.02,95%CI為(0.01,0.10);當PCC處于較高(M+1SD)水平時,PSS的中介效應為0.07,SE=0.03,95%CI為(0.02,0.13)。見表5。

表5 以患者為中心的溝通的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 癌癥患者參與醫(yī)療決策能正向影響患者信任

結(jié)果表明癌癥患者參與醫(yī)療決策對患者信任具有積極影響,這與以往研究的結(jié)論一致[18-19]。在參與醫(yī)療決策的過程中,醫(yī)患雙方就診療方案的討論、互動與溝通等對癌癥患者而言是一種關懷、尊重與支持,這種來自醫(yī)方的尊重與支持對患者信任關系具有積極影響[20]。有研究表明患者參與醫(yī)療決策使醫(yī)患之間能夠就治療方案的風險性得到溝通[21],提高對治療計劃風險的認識與計劃執(zhí)行的依從性,減少他們對疾病治療計劃的擔憂[22],從而提高患者對治療結(jié)局的滿意度,增強患者信任。此外,研究指出癌癥患者參與醫(yī)療決策使得他們能夠?qū)χ委熡媱潛碛幸欢ㄗ灾鳈?quán),可以調(diào)動患者的主動性,增強他們對治療結(jié)果的信心,這對患者信任同樣有積極作用[23]。因此,在未來的臨床診療實踐過程中,醫(yī)務人員應鼓勵患者積極參與醫(yī)療決策。于患者而言,應重視自身權(quán)益,主動與醫(yī)務人員溝通交流,主動參與醫(yī)療決策。

3.2 領悟社會支持在癌癥患者參與醫(yī)療決策與患者信任中起中介作用

結(jié)果表明領悟社會支持在癌癥患者參與醫(yī)療決策與患者信任之間發(fā)揮中介作用。一方面,研究表明患有癌癥的患者常常表現(xiàn)出陣發(fā)性或持續(xù)性的恐懼、緊張、焦慮等心理癥狀[24],他們渴望獲得醫(yī)務人員的支持以減少他們不安的情緒[25];而當癌癥患者參與醫(yī)療決策時,醫(yī)患雙方在討論診療方案的過程中,患者可以獲得與其疾病相關的知識與信息,可以在溝通互動時感受到來自醫(yī)方的專業(yè)支持,這些針對疾病治療的溝通與互動有助于減少癌癥患者焦慮情緒[26],也同時有助于使癌癥患者感受到來自外界的支持,最終提升了患者的領悟社會支持水平。另一方面,研究指出領悟社會支持水平的提高可以幫助癌癥患者增強心理彈性,增加心理資本,提升安全感[27-28],從而使患者以更積極樂觀的狀態(tài)面對疾病治療過程與結(jié)果,這有助于構(gòu)建良好的信任關系[29]。因此,在臨床診療過程中,應當重視患者的心理訴求,緩解癌癥患者面對疾病的恐懼與壓力,讓患者能夠感受到來自醫(yī)務人員的支持,從而改善醫(yī)患關系。

3.3 以患者為中心的溝通在癌癥患者參與醫(yī)療決策與領悟社會支持間起調(diào)節(jié)作用

結(jié)果表明以患者為中心的溝通在癌癥患者參與醫(yī)療決策與領悟社會支持之間起調(diào)節(jié)作用。對于多數(shù)癌癥患者而言,其內(nèi)心深處渴望得到外界支持與關懷,而以患者為中心的溝通是一種以人為本、關懷患者的溝通模式,它可以滿足患者的情感需求。研究表明以患者為中心的溝通可以改善醫(yī)患關系[30],使醫(yī)患之間更容易成為朋友,促進醫(yī)患之間的積極互動,提高他們對醫(yī)療計劃的依從性和滿意度[31]。另外,有研究表明以患者為中心的溝通對患者的積極心理狀態(tài)有正面影響,可以提升癌癥患者的滿意度與被關懷感[32],幫助患者以良好的心理狀態(tài)應對壓力,領悟來自外界的幫助與支持。因此,醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中應盡可能采取以患者為中心的溝通模式與患者互動交流,尊重與鼓勵患者在診療過程中多問、多表達,消除患者對疾病的恐懼以及對治療方案的疑惑猜忌,從而提升醫(yī)患之間的溝通質(zhì)量與水平。