北京市醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)醫(yī)院住院費(fèi)用的影響

蔡媛青，胡洋溢，樊 榮，歐陽雁玲，琚 理，王文娟

1中國社會(huì)科學(xué)院中國社會(huì)科學(xué)評(píng)價(jià)研究院，北京，100732；2中央財(cái)經(jīng)大學(xué)政府管理學(xué)院，北京，100081；3北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京，100142；4國家開放大學(xué)農(nóng)林醫(yī)藥教學(xué)部醫(yī)藥學(xué)院，北京，100039

2017年4月,北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》(京政發(fā)〔2017〕11號(hào)),正式啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革,實(shí)施取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施。2018年12月,北京市人民政府印發(fā)《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》(京政辦發(fā)〔2018〕50號(hào)),并于2019年6月啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革,采取“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”等舉措,進(jìn)一步取消耗材加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,并實(shí)施耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購政策。兩輪改革按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,旨在通過破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”等不合理補(bǔ)償機(jī)制,以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,優(yōu)化費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu),同時(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。2022年5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2022〕14號(hào)),要求持續(xù)推進(jìn)解決看病難、看病貴問題,加快構(gòu)建有序的就醫(yī)和診療新格局。

醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革(以下簡(jiǎn)稱“兩輪改革”)的實(shí)施已經(jīng)初見成效,部分學(xué)者也針對(duì)兩輪改革的階段性效果開展了一些評(píng)價(jià)研究,主要是從費(fèi)用水平、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)院收入和醫(yī)療服務(wù)效率等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),并得出兩輪改革能夠合理控制費(fèi)用水平、優(yōu)化內(nèi)部費(fèi)用結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的結(jié)論[1-3]。已有研究多以其中一輪改革、單一醫(yī)院、單一病種或單一費(fèi)用為研究對(duì)象,并且研究時(shí)間范圍跨度較小,多為1-2年,難以得出全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果[1-5]。

北京市作為全國第一批公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市,分析其改革效果對(duì)全國范圍繼續(xù)深化改革具有重要的借鑒意義。基于此,本研究將2016-2020年北京市521家醫(yī)院作為研究樣本,分析北京市兩輪改革對(duì)各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用水平和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響,評(píng)估兩輪改革的階段性成果,為下一階段完善改革措施提供科學(xué)依據(jù)和政策建議,推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市醫(yī)保局,包括2016-2020年北京市521家醫(yī)院的住院費(fèi)用信息,主要包括總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、材料費(fèi)用,其中醫(yī)療費(fèi)用為檢查化驗(yàn)費(fèi)用和手術(shù)治療費(fèi)用之和。在對(duì)初始數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗與整理,剔除信息缺失、費(fèi)用數(shù)據(jù)不連續(xù)的醫(yī)院后,最終納入521家樣本醫(yī)院,共有三級(jí)醫(yī)院122家(占比為23.42%),二級(jí)醫(yī)院143家(占比為27.45%)和基層醫(yī)院(一級(jí)醫(yī)院、未評(píng)級(jí)醫(yī)院等)256家(占比為49.13%)。其中綜合醫(yī)院278家(占比為53.36%),中醫(yī)院89家(占比為17.08%),骨科、精神病、傳染病等專科醫(yī)院114家(占比為21.88%),婦幼類醫(yī)院29家(占比為5.57%),康復(fù)類醫(yī)院7家(占比為1.34%),急救類醫(yī)院4家(占比為0.77%)。

1.2 研究方法

間斷時(shí)間序列分析被認(rèn)為是一種較強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),主要用于評(píng)估大規(guī)模干預(yù)和政策變化的有效性[6-7]。因此,擬采用間斷時(shí)間序列分析來研究實(shí)施醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革前后北京市各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用的變化,以兩輪改革的實(shí)施時(shí)間2017年4月與2019年6月為干預(yù)時(shí)間點(diǎn),分時(shí)間段建立以住院費(fèi)用及明細(xì)費(fèi)用為因變量、時(shí)間點(diǎn)為自變量的線性回歸方程。考慮到新冠病毒感染對(duì)住院費(fèi)用的影響,設(shè)置啞變量“Covid”對(duì)該影響進(jìn)行控制[8]。如式1所示：

Yt=β0+β1*Timet+β2*Interv1+β3*Timeafterinterv1+β4*Interv2+β5*Timeafterinterv2+β6Covid+εt

(1)

其中,Yt是例均住院費(fèi)用及明細(xì)費(fèi)用在時(shí)間點(diǎn)t月的水平,即因變量;Timet是研究期間的連續(xù)性時(shí)間變量(Time1=1,Time2=2…),表示時(shí)間t月;Interv1是一個(gè)虛擬二分類變量,在醫(yī)藥分開干預(yù)前取值為0,干預(yù)后取值為1;Timeafterinterv1是一個(gè)連續(xù)變量,在干預(yù)前取值為0,干預(yù)后取值為(t-T1+1),T1為醫(yī)藥分開實(shí)施時(shí)間點(diǎn);同理,Interv2在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)干預(yù)前取值為0,干預(yù)后取值為1;Timeafterinterv2干預(yù)前取值為0,干預(yù)后取值為(t-T2+1),T2為醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)實(shí)施時(shí)間點(diǎn)。β0為干預(yù)前因變量水平估計(jì)值;β1是醫(yī)藥分開改革前因變量的趨勢(shì)估計(jì)值;β2是醫(yī)藥分開改革因變量瞬時(shí)水平變化的估計(jì)值;β3是醫(yī)藥分開改革前后因變量趨勢(shì)變化估計(jì)值的差;β4是醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革因變量瞬時(shí)水平變化的估計(jì)值;β5是醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革前后因變量趨勢(shì)變化估計(jì)值的差;β6表示新冠病毒感染的影響。εt表示隨機(jī)誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2021進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選和清洗,采用Stata 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Durbin-Waston檢驗(yàn)判斷因變量的自相關(guān)性,防止因未校正自相關(guān)關(guān)系而導(dǎo)致高估干預(yù)效果的顯著性水平[9]。若存在一階自相關(guān),則采取Newey-West檢驗(yàn)估計(jì),選取滯后階數(shù)為1的Newey-West估計(jì)量,以減少自相關(guān)的影響[10]。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,0.05

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)情況

在間斷時(shí)間序列分析之前,首先對(duì)各級(jí)醫(yī)院在改革各階段住院明細(xì)費(fèi)用及占比進(jìn)行描述性分析,以了解兩輪改革前后的整體變化情況。兩輪改革后各級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用均有所增長,其中三級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用增加17.92%,二級(jí)醫(yī)院增加33.92%,基層醫(yī)院增加65.46%,基層醫(yī)院例均住院總費(fèi)用增幅明顯高于二、三級(jí)醫(yī)院。見表1。

表1 2016-2020年各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用及內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況

醫(yī)改各階段中各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化,藥占比均有所減少,其中三級(jí)醫(yī)院由33.65%降至25.58%,二級(jí)醫(yī)院由39.26%降至29.14%,基層醫(yī)院由49.82%降至30.91%;例均醫(yī)療費(fèi)用占比均小幅增長,其中三級(jí)醫(yī)院由30.47%增至33.79%,二級(jí)醫(yī)院由36.39%增至38.29%,基層醫(yī)院由33.38%增至42.29%;耗占比變化各有不同,其中三級(jí)醫(yī)院由31.73%增至32.45%,二級(jí)醫(yī)院由18.66%增至19.80%,基層醫(yī)院由10.32%降至9.35%。見表1。

基于后續(xù)分析需要,本研究增加了對(duì)各級(jí)醫(yī)院住院人次的統(tǒng)計(jì),其中總住院人次在2016-2019年持續(xù)增長,2020年有所下降;三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院住院人次占比逐年上升,二級(jí)醫(yī)院占比則逐年下降。見圖1。

圖1 2016-2020年各級(jí)醫(yī)院總住院人次及占比

圖2 三級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖3 二級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

2.2 間斷時(shí)間序列分析結(jié)果

2.2.1 例均住院總費(fèi)用。三級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后平均每月增加43.72元(P<0.001),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后平均每月減少128.99元(P<0.100)。

二級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)增加691.81元(P<0.100),平均每月增加33.26元(P=0.050),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后平均每月增加101.91元(P<0.100)。

基層醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后平均每月增加171.90元(P<0.001),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)增加1829.30元(P<0.100),之后下降趨勢(shì)不顯著(P>0.100)。見表2,圖2-圖4。

圖4 基層醫(yī)院例均住院總費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

表2 2016-2020年各級(jí)醫(yī)院例均住院費(fèi)用間斷時(shí)間序列模型結(jié)果

2.2.2 例均藥品費(fèi)用。三級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少1120.74元(P<0.001),之后下降趨勢(shì)不顯著(P>0.100)。在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)增加294.02元(P<0.100),之后平均每月減少157.51元(P=0.004)。

二級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少914.17元(P<0.001),之后平均每月減少9.05元(P<0.100),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后上升并不顯著(P>0.100)。

基層醫(yī)院例均藥品費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少2243.00元(P<0.001),之后每月增加14.53元(P<0.100),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)增加457.77元(P<0.100),之后每月減少99.40元(P<0.100)。見表2,圖5-圖7。

圖5 三級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖6 二級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖7 基層醫(yī)院例均藥品費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

2.2.3 例均醫(yī)療費(fèi)用。三級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后平均每月增加21.06元(P<0.001);醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后,例均醫(yī)療費(fèi)用瞬時(shí)增加568.24元(P=0.002),之后下降趨勢(shì)不顯著(P>0.100)。明細(xì)費(fèi)用中,例均檢查化驗(yàn)費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少,之后呈顯著的上升趨勢(shì),在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后呈顯著的下降趨勢(shì);例均手術(shù)治療費(fèi)用在兩輪改革后瞬時(shí)增加,并在醫(yī)藥分開改革后呈顯著的上升趨勢(shì),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后上升趨勢(shì)不顯著。

二級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后上升不顯著(P>0.100);醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后,例均醫(yī)療費(fèi)用瞬時(shí)增加371.63元(P=0.010),之后平均每月增加56.98元(P<0.100)。明細(xì)費(fèi)用中,例均檢查化驗(yàn)費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少,并呈顯著的上升趨勢(shì);例均手術(shù)治療費(fèi)用在兩輪改革后均瞬時(shí)增加,之后變化趨勢(shì)均不顯著。

基層醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)增加692.53元(P<0.001),之后平均每月增加90.49元(P<0.001);醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)增加1232.37元(P=0.014),之后下降趨勢(shì)不顯著(P>0.100)。明細(xì)費(fèi)用中,例均檢查化驗(yàn)費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后呈上升趨勢(shì),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后呈下降趨勢(shì);例均手術(shù)治療費(fèi)用在兩輪改革后均瞬時(shí)顯著增加,并在醫(yī)藥分開改革后呈上升趨勢(shì)。見表2,圖8-圖10。

圖8 三級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖9 二級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖10 基層醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

2.2.4 例均材料費(fèi)用。三級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)減少163.55元(P<0.100),之后平均每月增加23.50元(P=0.004),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)下降528.94元(P=0.005),之后每月增加101.55元(P<0.100)。

二級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后平均每月增加18.79元(P<0.001),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后瞬時(shí)減少243.94元(P<0.100),之后每月增加69.06元(P=0.004)。

基層醫(yī)院例均材料費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后瞬時(shí)顯著下降408.09元(P=0.003),之后平均每月增加25.10元(P<0.001),醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后平均每月增加38.25元(P<0.100)。見表2,圖11-圖13。

圖11 三級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖12 二級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

圖13 基層醫(yī)院例均材料費(fèi)用間斷時(shí)間序列趨勢(shì)

3 討論

3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化,費(fèi)用增長控制力度仍需加大

從兩輪改革的階段性成果來看,各級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用均有所增長,但不合理增長趨勢(shì)得到基本控制。三級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后增速下降,繼而在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后呈現(xiàn)下降趨勢(shì);二級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用增速在兩輪改革后小幅增加;基層醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革前后增速基本持平。兩輪改革后,北京市各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化,基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo),其中各級(jí)醫(yī)院藥占比均明顯下降,醫(yī)療費(fèi)用占比均上升,基層醫(yī)院變化幅度均為最大。

三級(jí)醫(yī)院例均住院總費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后的變化情況不同的原因是即使醫(yī)藥分開改革使三級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用顯著下降,但其例均醫(yī)療費(fèi)用與材料費(fèi)用分別以更快和更慢的速度繼續(xù)顯著增長,而醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)使得三級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用繼續(xù)呈下降趨勢(shì)并控制住了例均醫(yī)療費(fèi)用和例均材料費(fèi)的上升趨勢(shì)。二級(jí)醫(yī)院例均住院費(fèi)用增速增長主要是由于二級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用與例均材料費(fèi)用在兩輪改革后的上升趨勢(shì)顯著,同時(shí)例均藥品費(fèi)用呈現(xiàn)不顯著的上升趨勢(shì),而住院人次占比卻逐年下降,這可能與二級(jí)醫(yī)院在兩輪改革后病例復(fù)雜程度增加、分級(jí)診療制度下功能定位模糊有關(guān)[11]。已有研究更多關(guān)注三級(jí)醫(yī)院的改革效果,對(duì)二級(jí)醫(yī)院這一承上啟下的“紐帶”關(guān)注較少[12-13],下一步改革需要關(guān)注和改善二級(jí)醫(yī)院在改革力度和經(jīng)驗(yàn)方面的現(xiàn)狀。基層醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后雖瞬時(shí)增加不顯著,但其數(shù)額較大,導(dǎo)致改革前后例均住院費(fèi)用實(shí)際一直處于較高水平,不利于分流二、三級(jí)醫(yī)院患者在基層醫(yī)院進(jìn)行首診。應(yīng)利用總額控制、預(yù)算管理等措施激勵(lì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)提效,強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療建設(shè)中的調(diào)控作用,同時(shí)通過DRG醫(yī)保支付手段和對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的醫(yī)保起付線和報(bào)銷比例將患者合理引導(dǎo)至二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院[14]。

3.2 藥品費(fèi)用改革效果良好,費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍需進(jìn)一步優(yōu)化

兩輪改革后,三級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用下降,二級(jí)醫(yī)院例均藥品費(fèi)用基本保持不變,基層醫(yī)院例均藥品費(fèi)用增長,且三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院例均藥品費(fèi)用在改革后繼續(xù)保持顯著的下降趨勢(shì),三級(jí)醫(yī)院的下降速度更快。費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面,改革后二、三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的藥占比分別為29.14%、25.58%和30.91%,基本符合《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》(京政發(fā)〔2017〕11號(hào))中“藥占比下降至30%左右”的改革目標(biāo)。這表明,兩輪改革有效地控制了藥品費(fèi)用的增長和降低藥品費(fèi)用占比,但其中基層醫(yī)院的改革效果有限,各級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化仍有提升空間。

基層醫(yī)院的藥品費(fèi)用改革效果有限的原因可能是由三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院首診人數(shù)增加和病例復(fù)雜程度增加所帶來的藥費(fèi)上升;由于醫(yī)療技術(shù)能力不及二、三級(jí)醫(yī)院,基層醫(yī)院的收入中藥費(fèi)占比較高。下一階段結(jié)構(gòu)優(yōu)化,不應(yīng)局限于降低藥費(fèi),而是提高技術(shù)服務(wù)收入占比,繼續(xù)突出技術(shù)服務(wù)價(jià)值,提高基層醫(yī)院診療服務(wù)能力。一方面發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心的引領(lǐng)輻射作用,推動(dòng)醫(yī)療資源下沉,帶動(dòng)基層醫(yī)院技術(shù)提升;另一方面,加強(qiáng)基層醫(yī)院臨床專科和管理能力建設(shè),提升重大疾病診療能力[15]。

3.3 技術(shù)勞務(wù)價(jià)值顯著提高,長期改革效果仍需繼續(xù)提升

兩輪改革后,各級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用增長幅度均超過30%,但僅有二級(jí)醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后仍保持增長趨勢(shì)。明細(xì)費(fèi)用中,各級(jí)醫(yī)院例均檢查化驗(yàn)費(fèi)用在兩輪改革后均增長超過7.8%,且三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院在改革后保持顯著下降趨勢(shì);各級(jí)醫(yī)院例均手術(shù)費(fèi)用在兩輪改革后均增長78%以上,而改革后的上升趨勢(shì)均不顯著。三項(xiàng)費(fèi)用中基層醫(yī)院的漲幅均為最大。內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面,兩輪改革后三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比下降,基層醫(yī)院有所上升,各級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療費(fèi)占比均有所上升。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到明顯提升,醫(yī)療資源配置效率進(jìn)一步提高,但改革的長期效果仍有待提升。

基層醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用增幅最大,同時(shí)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化幅度也最大。基層醫(yī)院費(fèi)用增幅主要有兩個(gè)原因。一是其費(fèi)用基數(shù)較小,因此計(jì)算出的波動(dòng)較為明顯;二是北京市多次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整使得基層醫(yī)院可開展的醫(yī)療服務(wù)例如中醫(yī)、護(hù)理、康復(fù)等通用型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被適度提高[16]。下一階段改革應(yīng)繼續(xù)探索動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系建設(shè),以及針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)定價(jià),以滿足各級(jí)醫(yī)院、不同類型醫(yī)院的實(shí)際需求,實(shí)現(xiàn)“動(dòng)態(tài)調(diào)整,價(jià)格分流”的調(diào)價(jià)機(jī)制,進(jìn)一步在實(shí)際運(yùn)行中理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[17]。此外,改革還應(yīng)重視“醫(yī)務(wù)人員”這一重要主體,在繼續(xù)合理提升醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值及其占比的基礎(chǔ)上深化醫(yī)生績效和薪酬改革,增加醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和獲得感,實(shí)現(xiàn)其剩余索取權(quán)與剩余控制權(quán)相統(tǒng)一,以保障改革的長期健康發(fā)展[18]。

3.4 耗材費(fèi)用存在回升趨勢(shì),多個(gè)環(huán)節(jié)耗材治理仍需加強(qiáng)

兩輪改革后,三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院耗占比分別小幅增加,基層醫(yī)院耗占比則有所減少,且改革后三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院耗占比分別為32.45%和19.80%,基層醫(yī)院為9.35%,改革對(duì)耗占比的優(yōu)化效果相較于藥占比而言,幅度更小、效果更有限。各級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用在醫(yī)藥分開改革后均呈顯著的上升趨勢(shì),其中基層醫(yī)院上升速度最快,而醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后各級(jí)醫(yī)院例均材料費(fèi)用均呈上升趨勢(shì),且增速均較改革前有所增加,其中三級(jí)醫(yī)院上升速度最快。這表明耗材費(fèi)用在兩輪改革中均存在瞬時(shí)下降后回升的現(xiàn)象。

這提示兩輪改革對(duì)各級(jí)醫(yī)院材料費(fèi)用影響程度不足,三級(jí)醫(yī)院尤其突出,可能有以下兩個(gè)原因。一是由于存在耗材品種替代效應(yīng),取消加成僅能減少醫(yī)院過度使用耗材和使用高價(jià)耗材的行為;二是由于耗材相較于藥品而言,沒有統(tǒng)一的通用名,分類繁雜,使得一物多碼、一碼多名的現(xiàn)象普遍,監(jiān)管更加困難[19]。因此耗材改革并不能僅依靠取消加成一項(xiàng)措施,建議下階段改革通過多個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)耗材治理。第一,通過實(shí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和集中采購等措施降低采購成本,并擴(kuò)大耗材品種范圍,尤其是納入低值耗材這類單價(jià)低但量大的耗材;第二,制定統(tǒng)一的醫(yī)用耗材分類編碼體系,同時(shí)完善耗材信息化管控系統(tǒng)和耗材績效考核指標(biāo)體系[20];第三,按照DRG要求建立標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)化耗材清單,實(shí)現(xiàn)耗材使用過程標(biāo)準(zhǔn)化,并進(jìn)一步將醫(yī)院對(duì)耗材的投入由收入轉(zhuǎn)為成本[21]。

通過對(duì)北京市住院費(fèi)用進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后,費(fèi)用增長有所控制但仍需加強(qiáng),各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化仍有提升空間,藥品費(fèi)用改革效果良好,技術(shù)服務(wù)勞務(wù)價(jià)值顯著提高,耗材費(fèi)用存在回升趨勢(shì),彌補(bǔ)了之前兩輪醫(yī)改研究的不足[22-26]。建議激勵(lì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)提效,充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和DRG醫(yī)保支付的作用。基層醫(yī)院下一步優(yōu)化重點(diǎn)在于提高基層醫(yī)療診療服務(wù)能力。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)聯(lián)動(dòng)改革,合力推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè),探索動(dòng)態(tài)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系建設(shè),不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)定價(jià)。同時(shí)應(yīng)注意提高醫(yī)務(wù)人員這一重要主體的積極性。耗材治理應(yīng)重點(diǎn)納入量大低值耗材帶量采購,建設(shè)耗材信息化系統(tǒng)和耗材績效考核指標(biāo)體系及DRG路徑下的耗材標(biāo)準(zhǔn)化。未來研究的重點(diǎn)應(yīng)為兩輪改革對(duì)于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者及醫(yī)療資源下沉的影響,從而更加全面地剖析各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)改革情況[27-29]。