探索后疫情時代急診急救體系的建設與完善

李 權,呂傳柱

(1.北京協和醫學院,北京 100730;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院急診科,四川 成都 610072)

隨著新冠疫情的變化,2022年12月7日國家發布的“新十條”政策調整后,疫情防控進入了新的階段。然而,在政策調整期間,各地新冠疫情高峰悄然逼近,導致急診科的就診人數迅速攀升。急診科不僅需要處理院前急救、急診內外和搶救室等工作,還需要緊急救治發熱的危急患者,這讓急診科再次面臨了巨大的挑戰,好在急診科承受住了考驗,打贏了這場疫情防控阻擊戰。因此,如何在未來做好急診科的建設和發展以應對各種突發疫情,是當前急診醫學亟需思考的重要問題。

1 新冠疫情對急診急救體系建設提出了新需求

急診是醫院的前沿陣地,責任重大,任務嚴峻,承接著急危重癥患者一站式無中轉急救醫療服務,其發熱門診還在疫情與傳染病監測中發揮預警和哨點的作用,他們用堅守筑牢防護墻,用執著守住生命線,用服務詮釋醫患情,不辭辛勞,日夜兼程,守護著群眾生命健康?！靶率畻l”發布后誰能夠守住急診科,誰就能從容不迫地處理疫情防控,在應對疫情時,有章可循。如果急診沒有守住,安全閥的作用、濾過器的作用、橋頭堡對疫情的阻擊戰沒有發揮好,那么整個醫院都將處于危機之中,醫院變成大呼吸科、大急診科,這是非常低效的。因此急診科是醫院的安全閥、濾過器和橋頭堡,這樣觀點的認知對一個院領導的排兵布陣以及急診科力量的安排是非常有意義的。疫情流行期間全國縣級醫療機構,要承擔起基層疫情防控的救治任務,廣大農村基層地區疫情防治提前布局,低齡兒童、高齡老年人及合并基礎疾病者成為救治重點,使初步感染患者,得到早期干預,減少危、重癥患者。2022年12月11日國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發布印發《依托縣域醫共體提升農村地區新冠肺炎醫療保障能力工作方案》的通知。方案要求,要發揮縣域醫共體牽頭的縣級醫院(包括縣人民醫院、縣中醫醫院,下同)在農村地區醫療服務體系中的龍頭作用,指導鄉鎮衛生院和村衛生室做好對轄區內老年人、兒童等合并基礎疾病等特殊人員實施健康監測,形成縣、鄉、村三級聯動的醫療服務體系。在面對疫情發生時,我們不能總依靠著大型三甲醫院,如果把患者分流在基層醫院甚至分流在家庭,把優質的醫療資源留給急危重癥患者,做到分層、分流救治,救治及防疫效率會大大提高。充分發揮縣和縣以下醫療機構在疫情防控中的作用,并發展成中堅力量,因此在抓牢大型三甲醫院優質醫療資源應對疫情流行時期醫療救治能力提升的同時要牢記縣和縣以下醫療機構的救治能力是根本。同樣的,院前急救電話接聽容量的迅速擴容以及在院前急救階段就開始科學的預檢分診,把患者按照危重程度分流協調,變得至關重要。如果不分輕重緩解,各種患者都擠向三甲醫院,對有效開展疫情防控是非常困難的。同時,能穩定社會很重要的一點是, 120電話不能打不進去,否則對社會的穩定、老百姓情緒的控制、恐慌心理的抑制就失去了作用。如果120電話永遠暢通,能夠及時給呼叫者一個正確、科學的指引,并且對危重型、普通型、輕癥型患者進行合理的分流,對緩解社會的壓力,讓疫情期間死亡率高峰不要集中在少數幾所大醫院,對百姓的救治是有非常大的幫助。

本次疫情高峰給各個醫院帶來了嚴峻的挑戰,同時也暴露出一些問題。比如,普遍的應對是不停的加床,全院一個科——呼吸科,實際上是在其他科室臨時擴容出來的并且也是其他專業醫生在管理。這不得不讓我們再次思考程序是否規范,流程是否合理,分流是否到位,雖然擴容固然重要但一個合理的程序,規范的流程,合適的分流對于疫情防控及危重癥的救治更為重要。例如首診患者如何處理,什么樣的程序更利于患者救治,什么時間用抗病毒藥物,什么時間給予吸氧,應該有一套規范的流程,什么樣的患者可以留在家里,什么樣的患者可以就診于當地基層醫院,三級醫院的優質資源留給少數急危重癥的患者,合理分流,相信一套合理的程序、規范、流程及分流方案比單純擴容更重要。早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療依然是疫情防控的法寶,其中阻斷是核心,在阻斷中發揮很重要角色的便是中醫藥。中醫藥是中華文明瑰寶,在阻斷疫情中發揮的作用是不可替代的。國務院聯防聯控機制2023年1月3日召開新聞發布會,介紹中醫藥醫療救治工作有關情況。疫情發生以來,在各級醫療救治實踐中,充分發揮中醫藥特色優勢,篩選出“三藥三方”等臨床有效方藥,對提高治愈率、降低重癥率和病亡率、促進患者早日康復發揮了重要作用。尤其是,疫情防控工作重心從“防感染”轉向“保健康、防重癥”階段,特別要發揮好中醫藥的作用。不管是乙類乙管還是乙類甲管,都不能懈怠防護與隔離。在醫療資源有限的情況下,充分發揮網絡醫院、醫聯體的作用,實行分級診療、分層救治。急診科更應該重點關注的是發熱≥38.5 ℃,65歲以上的老年患者,有基礎疾病的,“靜默性” 缺氧,起病早但就醫遲緩的患者。將發熱低于38.5 ℃的青壯年,分診至縣和縣以下醫療機構甚至分流至家庭,進行居家隔離觀察治療,相信這樣的分級診療、分層救治方案解決很多問題,大大提高疫情防控和緊急救援的質量。

同時要重視科普在疫情防控中的作用,尤其是在社區進行 “科學防治戰勝疫情”科普宣傳活動。急診醫務人員都要致力于科學普及,而且資歷越高的醫務人員在科普中發揮的作用越大。疫情防控的科普如:拍短視頻、做海報,理論講授,同時應針對嬰幼兒、孕婦、高齡老人、慢病患者等不同人群開展健康管理;如對<38.5 ℃的患者,分發抗疫包:內含抗原檢測試劑盒、N95口罩、抗病毒藥物、中成藥等。全社會推動協助科普,鼓勵百姓購買家用吸氧設備,早期改善老年人、危重患者缺氧狀態,減少向重癥的發生率。相信有效的科普與行為干預下,很多危重患者在早期便可以得到有效阻斷。因此要加強科普與行為干預相結合,才能努力實現人人都是自我健康的第一責任人。經過三年的疫情防控,我們對新冠病毒已經有了一定的認識,已經觀察到了新冠病毒患者尤其是急危重癥患者肺臟、心臟、腦、腸道等各大重要臟器受累的表現。是否是新冠病毒的直接攻擊多個臟器還是由于缺氧等原因繼發的其他臟器損傷仍需要進一步的研究去分辨,臨床上對新冠病毒必須要有深刻的認識,對于一個新發的傳染病的認識,需要大量的臨床及基礎研究,還有很長的路要走。但不論新冠病毒對重要臟器是直接損害還是間接損害,對病毒的感染進行早期阻斷,才是疫情防控有效的措施。新冠病毒的特點之一就是傳染性強,三年的實踐證明,封控是阻斷傳染鏈條的有效措施之一,但封控措施是暫時之舉,解封是常態,但解封不等于解防,醫護人員要始終堅持三級防護的理念,做好防護和手衛生。最大限度減少醫務人員職業暴露風險,盡可能不感染、少感染、晚感染,在有限的接診能力中,最大程度保障患者基本醫療需求。尤其是急診科與ICU科室,因為侵入性操作較多,感染風險較高,因此要加強個人防護。在疫情防控的重要時刻,醫護人員因暴露感染導致的短期內集中減員,會為疫情防控帶來很大困難。疫情防控轉段后,各地陽性感染人群顯著增多,急診科接診壓力也隨之增大,此刻更要強化培訓和專業化處理相結合的意識,以彌補醫護人員因感染減員的狀況。如何在醫院內早期識別、篩查出陽性重癥患者高危人群,并實行強有力的防控救治是當時的工作重心。國內一些醫院實施的多個舉措可以借鑒,四川省人民醫院成立氣道管理團隊,以提升全院臨床科室對新冠病毒感染患者呼吸支持能力,降低住院患者的病死率,提高患者的救治質量。南京中大醫院成立了重癥快速反應小組(CCRRT)以及湖南省人民醫院成立了呼吸治療?？茍F隊,并由急診科牽頭組建覆蓋全院的呼吸機中心,集中資源、集中專業人員,應對劇增的呼吸機所需,這些經過培訓和專業化處理后的團隊在重癥患者的治療中發揮了重要的作用。經過培訓和專業化學習的團隊的目的就是,能夠早期識別危重患者,并且進行早期的干預減少重癥死亡及輕癥進展成重癥發揮了巨大作用。

2 后疫情時代急診急救體系的建設任重道遠

急診科是突發公共衛生事件的第一線,通常是接觸疫情與患者最早的專業人員的崗位,承擔著預警、發現和早期救治的重要任務。例如,2003年的非典、2019年的鼠疫以及新冠肺炎,都是急診科最早接觸到的疾病。即使在2022年12月7日發布了“新十條”之后,新冠疫情防控也進入了新的階段,各地仍然面臨著疫情高峰的挑戰。這使得急診科再次成為了遭受壓力最大的部門之一,就診患者數量增長了平日容量的十幾倍,重癥床位擴容到平常的數倍,對急診科的應對能力提出了更高的要求。矛盾變的異常突出,急診乃至所有優質醫療資源擠兌現象較嚴重。因此,這是后疫情時代需要審視和研究的重大課題。我們需要重新審視未來急診醫學專業和服務于平急多種狀態的急診急救醫學體系建設的功能和定位,以確保有效且高效地保障人民群眾的生命健康。未來急診醫學體系建設面臨著重大的任務和挑戰,需要我們做出更多努力。2017年,以國家衛生健康委員會醫政醫管局委托中華醫學會急診醫學分會開展《進一步加強急診與院前急救大平臺建設的指導意見》的起草工作為起點,呂傳柱、陳玉國和于學忠教授發起了“急診急救大平臺”的建設,旨在整合全國的急診醫療資源,推動急診科的進一步改革。該平臺實現了院前、院內和重癥監護室(ICU)之間的緊密銜接,同時促進了院間和科間協作。在此次疫情防控中,急診科對“急診急救大平臺”的需求變得更加迫切。將急危重癥放在同一個平臺上處理,從院前到院內再到ICU,可以大幅提高處理急危重癥的能力。借助信息化技術,這種處理方式還可以實現醫院和患者之間的信息互通,從而減少醫院感染的風險,有效地應對新冠疫情。通過實現“急診急救大平臺”一橫、一縱、一能力,一橫”即橫向設計,追求硬件設施上的物理融合;“一縱”即縱向設計,要求各類急危重癥救治流程上的規范化、同質化的信息化融合;“一能力”即急診?？漆t師所需具備的能力,不僅包含了救治和醫療服務能力,也包含了管理能力、良好的醫患溝通能力、急診急救知識的運用及普及能力。構建了一套應急醫療體系,不僅可以提高急危重癥救治的能力,而且可以有效地應對新發突發各種傳染性疾病的應急處置能力。因此,“急診急救大平臺”的全面建設變得勢在必行。早在2020年7月2日習總書記與專家的座談會上指出,要把增強早期監測預警能力作為健全公共衛生體系當務之急,完善傳染病疫情和突發公共衛生事件監測系統, 提高評估監測敏感性和準確性,建立多點監測、早期預警、智慧預警機制。急診科是識別新發突發傳染病最前沿、最上游、最敏感的探針,雖然經過2003年的非典,疫情之后公共衛生體系、緊急救援體系建設得到相當大程度的改進,但本次持續三年的新冠疫情,再一次檢驗出了我們的緊急醫學救援體系、公共衛生體系,存在較多的短板、漏洞和問題。概括起來看,臨床救治水平很強,但醫防體系相對薄弱。重視治療更多,預防重視不足,未來醫防結合是急診科亟需解決的短板。

隨著分級醫療的新醫改措施的逐漸顯效,基層醫療機構的能力提升,更多的患者將留在基層,而綜合性醫院所承擔的作用是解決急危重癥和疑難雜癥病例。同時新發突發傳染病也是急診科時刻面對的一個重大課題。急危重癥救治能力是體現一個醫院綜合能力的主要標準之一。急診科成為一個醫院的濾過器、安全閥。尤其是在突發傳染病流行期間,成為醫院能從容應對疫情和醫療資源擠兌的重要因素,而不成為堵點、卡點、爆點,這在醫院有序的運行中至關重要。急診科的工作性質和環境非常復雜,如果醫務人員沒有明確的救治原則很容易出現問題。疫情中因等待核酸檢測結果而喪失急危重癥患者救治時機的不良教訓是深刻的。防疫的最終目的是保護人民群眾的生命健康,因此防疫工作和日常臨床工作不應該相互對立。這些教訓告訴我們,急診科在任何時候、任何情況下都應該堅持五個導向:需求導向、問題導向、病情危重程度為導向、時間線為導向和時間窗為導向,只有堅持五個導向才能避免類似悲劇的再次發生。急診科是醫院接收急危重癥患者的第一道關口,必須堅持五個導向,并強化底線思維,增強預判和謀劃能力,進一步制定完善的工作預案。在任何情況下都應堅持“五個導向”不動搖,最大限度保障患者及時高效的救治。未來急診科應對各種新發、突發傳染病的流行這一基本態勢是已經在可預見的未來長期存在的。因此7×24運行的急診科應具備隨時疫情爆發的可能,就應在平時建立三個區域、三個隊伍、三類車輛建設,才能夠得到一種長久之計。三個區域是藍區:陰性區,安全區域,收治傳染病檢測陰性和無確切流行病學史的急危重癥患者及家屬明確診斷,維持生命體征?；覅^:不確定區,收治暫無明確核酸檢測結果急危重癥患者及家屬。救治同時,快速完善檢測,快速床旁檢查,預防病原體擴散。橙區:陽性區,非安全區域,收治傳染病檢測陽性的急危重癥患者及家屬,維持生命體征,專病專治,防止傳染病傳播。在急診科落實好三區管理,可以同時避免因等待傳染病檢測結果而貽誤急危重癥搶救,也避免了搶救已感染疫情的急危重癥患者帶來的急診內乃至整個醫院的傳播。三個車輛也是按藍車、灰車、橙車配置。功能如同三個區域,實現不同區域搶救與轉運。救治隊伍也是按照藍隊、灰隊和橙隊配置,應對不同感染與否的救治對象。

各地頻繁出現因等待核酸檢測結果和急診科封控貽誤急危重癥患者的搶救而出現不良后果的現象。中華醫學會急診醫學分會聯合全國上百名專家在2022年初緊急制定了《新冠疫情常態化防控形勢下急危重癥患者急診預檢分診與救治專家共識》。該專家共識提出了14條建議,以指導新冠疫情下急診科的預檢分診工作。其中包括:早期分診——按照危重程度、流行病學調查和核酸檢測結果等原則,及時分類和快速分診至對應分區;分區診療——將急診區域分為橙、藍、灰三個區域,分別進行救治,人員器械不交叉,按區分級防護;三區兩通道——建立獨立的區塊和通道,避免污染和醫院感染;提出將患者按照分層、分級、分流救治,快速抗原檢測——實施快速抗原檢測,便于自測和篩查,并能夠快速就診和降低核酸等待時間。這些建議不僅可以指導新冠疫情下急診科的工作,對于其他未知的突發公共衛生事件也具有參考價值。該共識強調的要點在后面的抗疫過程中被證明是有預見性和可操作性的,而且對疫情下急危重癥的預檢分診和救治中發揮了重大作用。本共識也對今后一段時間的突發、新發傳染病流行期間急診的預見分診和救治將長期發揮著重大作用。在2022年11月11日,國家發布了《關于進一步優化新冠肺炎疫情防控措施科學精準做好防控工作的通知》,強調疫情防控要嚴格落實早發現、早報告、早隔離和早治療等措施。2022年12月7日,國家又發布了《關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》(即“新十條”),再次調整了疫情防控政策。這次調整力度大、節奏快、對各級醫療機構應對提出了更高的要求。作為急診科,應更加迅速地應對疫情帶來的各種突發情況,并及時做出決策,以保障急診患者有序就醫。同時,醫院和主管部門也需要適時調整自己的政策,以符合國家的防疫政策,應對不斷變化的疫情,不能一個核酸檢測三年這樣一成不變應對多變的疫情,從而使疫情防控工作更加高效。

在防控新冠肺炎的嚴峻斗爭中,中醫中藥療法在預防和治療中發揮了積極作用。黨的十八大以來,習近平總書記高度重視中醫藥學的發展和運用,強調要“堅持中西醫并重,傳承發展中醫藥事業”。不斷修訂的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》要點,始終將中醫中藥治療納入新冠診療方案。2022年,“世界衛生組織(WHO)關于中醫藥治療新冠肺炎專家評估會”的報告于3月31日在世衛組織官網發布,來自世衛組織6個區域的21名國際專家參加了評估會,會議報告指出:中藥能有效治療新冠肺炎,降低輕型、普通型病例轉為重癥,縮短病毒清除時間,改善輕型和普通型患者的臨床預后。可見中醫中藥在抗擊新冠肺炎方面已被世界各國廣泛認可。而普遍的經驗是中醫中藥要在早期或超早期使用效果更確切,這也符合治未病的中醫理論。未來急診科要更加重視中醫中藥在預防和治療突發傳染病中的應用,進一步發揮中醫藥的巨大力量。三年抗疫我國始終堅持以人民至上、生命至上的防疫政策,實踐證明這是科學且成功的。全國急診人始終作為抗疫的一線力量保持了激昂的斗志和狀態,并經受住了又一次考驗,對病毒認知和防控能力也不斷提高。隨著“新十條”政策的全面落實,疫情防控面臨著新形勢,醫療機構尤其是急診壓力空前巨大,是史上最艱難的時刻,最終我們取得了絕對性的勝利,其中科學、專業、理性是戰勝疫情的重要武器,尊重科學,尊重專業意見,理性應對復雜局面,是我們制勝的法寶,講科學,用科學,專業的人干專業的事,正確的決策源于專業意見基礎之上,不靠激情,靠理性是我們取得勝利的經驗之一。

3 總結

在三年抗擊新冠疫情的歷程中,廣大醫務工作者尤其是急診人成為保障人民群眾生命安全的中流砥柱。然而,新冠病毒并不會是挑戰人類生命的最后一個微生物,新發、突發傳染病將是我們長期要面臨的重大挑戰,而且有可能會越來越頻繁成為危害人類安全和健康的重大問題。因此我們需要跳出歷史周期律和“好了傷疤忘了疼”的輪回。

中共中央政治局,2023年2月16日公開的指出,三年疫情中國“2億多人得到救治,近80萬重癥患者得到救治,新冠死亡率保持在全球最低水平,取得疫情防控重大決定性勝利,創造了人類文明史上人口大國成功走出疫情大流行的奇跡”?！吧钊肟偨Y3年多來特別是最近一段時間的經驗做法,完善相關機制和舉措,抓實抓細新階段疫情防控各項工作,建強衛生健康服務體系”。黨的二十大報告中也指出,“要創新醫防協同、醫防融合機制,健全公共衛生體系,提高重大疫情早發現能力,加強重大疫情防控救治體系和應急能力建設,有效遏制重大傳染性疾病傳播”。這些重要的論斷都是我們今后工作的總基調和努力的方向。