卵巢囊腫與卵巢功能間的相關性分析

張敏莉，汪雯雯，袁素珍

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科,武漢 430030)

卵巢是女性重要的生殖和內分泌器官,承擔著孕育后代和維持女性機體穩態的重要使命。卵巢囊腫是一種可發生于任何年齡、尤以育齡期最為多見的婦科常見疾病。超聲檢查是目前卵巢囊腫良惡性診斷的一線方法,有經驗的超聲科專家進行超聲檢查診斷的敏感度可高達96.7%[1]。卵巢良性囊腫在普通人群中的發病率很難估計,據文獻報道其在絕經后婦女中的發生率約為14%～18%,在無癥狀育齡期婦女中約為7%[2]。良性卵巢囊腫分為生理性和病理性囊腫,前者具有周期性發生的規律,而后者則可能因扭轉、破裂導致急腹癥,威脅女性生殖健康。目前國內外研究表明,針對卵巢囊腫的手術治療過程將不可避免地損害卵巢儲備功能[3-4]。曾有研究報道顯示,在約13%～15%的卵巢囊腫手術病例中,卵巢儲備功能完全受損[5]。那么,囊腫本身是否會影響卵巢儲備功能?囊腫與卵巢功能之間又有怎樣的相關性,這些問題仍未有明確一致的說法。因此,本研究旨在探索不同卵巢囊腫大小對于卵巢儲備功能的相關影響。

目前,臨床上常用的評價卵巢功能的指標有年齡、月經狀況,以及影像學指標竇卵泡計數(AFC)、內分泌指標抗苗勒管激素(AMH)和卵泡刺激素(FSH)等。本研究將通過血清內分泌學指標AMH、FSH和雌二醇(E2)作為卵巢儲備功能評價指標,來探討不同卵巢囊腫大小對卵巢儲備功能的影響。

一、資料和方法

1.研究對象:回顧性分析2017年6月至2022年9月間在同濟醫院婦產科就診且進行超聲檢查患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡18～55歲之間;(2)月經周期規則尚未絕經;(3)進行了超聲檢查;(4)資料完整。排除標準:(1)正常妊娠及妊娠相關疾病如異位妊娠、流產、葡萄胎等;(2)惡性腫瘤疾病史;(3)既往卵巢手術史的患者。

根據納入和排除標準共有1 579例患者納入研究,并依據超聲檢查有無卵巢囊腫分為兩組:囊腫組(n=768)和無囊腫組(對照組,n=811)。

2.數據采集:從電子病例系統收集入組患者的臨床資料,包括年齡、體質量指數(BMI)、月經生育史和卵巢囊腫大小,以及診斷囊腫同期的血清AMH水平、基礎狀態(月經第2～4天)FSH和E2水平。超聲診斷均由經驗豐富的超聲科醫師復核。

二、結果

1.兩組患者的基本資料及卵巢功能比較:基本資料比較中,囊腫組患者的年齡顯著高于對照組(P<0.05);兩組之間的BMI、經期長度、月經周期天數、懷孕次數、流產次數均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。卵巢功能比較中,與對照組相比,囊腫組的AMH水平顯著降低、E2水平顯著升高(P<0.05),FSH水平在兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

表2 兩組患者的卵巢儲備指標比較(-±s)

2.不同卵巢囊腫大小患者間的卵巢儲備功能比較:根據卵巢囊腫最大直徑將囊腫組患者分為4組:卵巢囊腫最大直徑≤20 mm組(n=137)、20 mm<卵巢囊腫最大直徑≤40 mm組(n=458)、40 mm<卵巢囊腫最大直徑≤60 mm組(n=117)、卵巢囊腫最大直徑>60 mm組(n=56),與對照組進行卵巢功能的單因素方差分析。結果顯示:AMH和E2水平在5組間均有顯著性差異(P<0.05),但5組間的FSH無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同卵巢囊腫大小各組間的卵巢儲備功能比較(-±s)

3.卵巢囊腫大小與卵巢儲備功能之間的相關性分析:為了進一步明確卵巢囊腫大小對卵巢儲備功能的影響,我們進行了兩者之間的相關性分析,同時也分析了年齡與卵巢功能指標的相關性。結果顯示,年齡與AMH呈顯著負相關(r=-0.349,P<0.001),與FSH(r=0.155)、E2(r=0.141)呈顯著正相關(P<0.001);卵巢囊腫大小與AMH呈顯著負相關(r=-0.172,P<0.001),與E2呈顯著正相關(r=0.118,P<0.001),與FSH之間無明顯相關關系(r=-0.009,P>0.05)(表4)。

表4 卵巢囊腫大小與卵巢儲備指標之間的相關性分析

4.卵巢囊腫大小對卵巢儲備功能影響的回歸性分析:在明確了卵巢囊腫大小與卵巢儲備功能之間的相關性后,分別將AMH、E2作為因變量,將年齡和卵巢囊腫大小作為自變量,進行多元線性回歸分析。結果顯示:控制年齡對AMH的影響后,AMH隨卵巢囊腫(最大直徑)的增大逐漸降低[β=-0.150,95%CI(-0.034,-0.018),P<0.001](表5)。控制年齡對E2的影響后,E2隨卵巢囊腫(最大直徑)的增大逐漸升高[β=0.111,95%CI(0.165,0.536),P<0.001](表6)。

表5 卵巢囊腫大小對血清AMH的影響

表6 卵巢囊腫大小對血清E2的影響

三、討論

AMH和FSH是目前公認的可以評價卵巢儲備功能的良好指標,并且AMH的敏感性優于FSH。本研究的結果發現卵巢囊腫患者的血清AMH水平較無囊腫患者顯著降低(P<0.05),并且卵巢囊腫的大小與AMH之間呈顯著負相關(P<0.05)。這與Somigliana等[6]對有和無良性卵巢囊腫育齡期婦女的橫斷面研究結論相同,即卵巢囊腫患者的血清AMH水平顯著降低,但其樣本量較小(不足200例),未能證明血清AMH水平與卵巢囊腫大小之間的相關性。本研究經多元線性回歸分析發現,控制了年齡對卵巢儲備功能的影響后,卵巢囊腫大小對AMH有顯著影響。提示卵巢囊腫的存在和卵巢囊腫大小均會影響卵巢儲備功能。但本研究只納入了囊腫存在同期的卵巢儲備指標,也缺乏生理性囊腫與病理性囊腫的分類和追蹤隨訪,因此當生理性囊腫自行消失后卵巢儲備功能是否會恢復,需要后續的進一步研究。本研究結果發現卵巢囊腫組和對照組之間的血清FSH水平無明顯變化趨勢,并且FSH與卵巢囊腫之間無明顯相關性,提示AMH評價卵巢儲備的敏感性優于FSH。

另外,本研究發現卵巢囊腫組的血清E2水平相較于對照組顯著升高(P<0.05),卵巢囊腫大小與血清E2水平呈顯著正相關(P<0.05),這一現象進一步提示了卵巢囊腫存在同期的卵巢功能已經受到一定程度損害,致使卵泡發育提前,在本應只有竇卵泡存在的基礎狀態時可能已經有大卵泡的存在導致了雌激素水平升高。由于基礎狀態(月經周期第2～4天)的血清E2水平通常低于183.5 pmol/L,若此期E2濃度增高并超過293.6 pmol/L,則提示可能存在卵巢功能減退[7]。

有研究報道,卵巢子宮內膜異位囊腫的保守觀察不會降低卵巢儲備和卵母細胞質量,但其研究涉及的囊腫大小較小且囊腫類型單一[8-9]。而隨后Tian等[10]、Somigliana等[11]以及Zeng等[12]關于卵巢子宮內膜異位囊腫的回顧性研究和meta分析結果則認為卵巢子宮內膜異位囊腫患者的卵巢儲備功能及卵巢反應性均明顯下降。推測這些研究結論的不一致可大致歸因于以下兩點:(1)研究納入的樣本量太小;(2)納入患者的卵巢囊腫標準有差異。Coccia等[13]評價了12例單側直徑大于3 cm的卵巢子宮內膜異位囊腫患者雙側卵巢的優勢卵泡數量分別為(3.8±2.5)枚(患側卵巢)和(4.7±2.6)枚(對側完整卵巢),二者比較有顯著性差異(P=0.024);Ferrero等[14]的研究則重點關注了26名卵巢子宮內膜異位囊腫直徑大于5 cm的女性,其卵泡數量分別為(2.0±1.2)枚(患側卵巢)和(4.2±1.7)枚(對側完整卵巢),二者比較亦存在顯著性差異(P<0.001)。這兩項研究結果提示卵巢囊腫的大小與卵巢儲備功能可能是相關的,但上述研究的樣本量十分有限,也未能得出卵巢囊腫可能影響卵巢儲備功能的直徑閾值。

與以往探討卵巢囊腫與卵巢功能之間關系的研究相比,本研究的優點在于:(1)與以往國內外同類型研究相比,具有相對大的樣本量;(2)本研究是基于超聲診斷的廣譜卵巢囊腫類型對卵巢儲備功能影響的相關性研究,而非以往國內外研究聚焦的單一卵巢囊腫類型如卵巢子宮內膜異位囊腫對卵巢儲備功能的影響以及某單一類型囊腫手術前后卵巢儲備功能的變化[8-15]。但本研究仍有不足之處:(1)未能觀察卵巢的AFC;(2)未能將卵巢囊腫進行單純性囊腫、卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢良性畸胎瘤等分類研究。

綜上所述,本研究結果提示卵巢囊腫的存在及大小均會損害卵巢功能,同時也提醒臨床醫生除了關注卵巢囊腫惡變、扭轉、破裂風險的同時,也必須重視囊腫對卵巢儲備功能的影響,有必要根據患者的治療需要和生活需求給予合適的治療建議。未來希望能開展前瞻性臨床試驗進一步探索卵巢囊腫與卵巢儲備功能改變的相關性。