醫護一體化運行病歷管理在泌尿外科中的效果

王明川，廖敏，張立冬，李永前

重慶市開州區人民醫院泌尿外科，重慶 401400

病歷屬于醫務人員對患者實施診療期間書寫的一種法律文件，病歷質量也是對醫療質量進行衡量的重要指標之一。實施病歷質量檢查工作，及時發現在日常實施中的問題并且對所有問題進行糾正，能夠對醫療安全當中的隱患進行有效控制。伴隨著我國社會的發展以及法制的進一步完善，人們內心的法律意識也得到了顯著的增強，病歷監測的質量水平也呈現著逐日提升的趨勢，是對醫療安全進行有效保障的重要措施[1]。醫護一體化是醫生和護士之間極具可靠性的一種共同進行參與的過程，在這一過程中，醫護之間都能夠對各自所作出的行為和職責進行認可和接受[2]。隨著人們維權意識以及法律觀念的強化，再加上較多的運行病歷都是由規培、進修以及實習的醫生進行書寫，難以保證其書寫的質量，所以，全面監控運行病歷質量在降低科室之中醫療安全隱患以及提升醫療質量有著非常重要的意義[3]。基于此，本研究選取2018 年1 月—2020 年1 月在重慶市開州區人民醫院泌尿外科工作的28 名醫護人員為研究對象，對醫護一體化運行病歷管理在泌尿外科中的效果情況實施深入性探析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月在本院泌尿外科工作的28 名醫護人員為研究對象，2018 年1 月—2019 年1 月實施常規性的病歷管理措施，選擇病歷70 份；2019 年2 月—2020 年1 月實施醫護一體化運行病歷管理措施，選擇病歷70 份。所有醫護人員中，男9 名，女19 名；年齡為50 歲1 名，33～49 歲12名，25～32 歲15 名。

1.2 方法

對照組采用常規性的病歷管理模式，醫護人員日常對患者病歷實施及時的整理，按時進行記錄，由醫療組長對組別當中患者的運行病歷質量實施監控以及管理。研究組采用醫護一體化運行病歷管理模式，主要的方法是：對科室內所有的醫護人員實施統一的規范化培訓，讓科室的醫護人員都能更為重視病歷的書寫質量，對病歷書寫規范進行掌握，在完成培訓之后需要對所有的醫護人員進行考核，考核成績和醫護人員的績效以及業務學習成績相掛鉤。以每周當中科室的病歷自查結果作為依據，對于有缺陷病歷情況的醫護人員需要對其實施再次的規范化培訓，科室內還需要進一步深入強調醫護人員之間的全方位深度合作，進一步對彼此之間的相互監督以及溝通協作，讓醫生和護理人員都能夠及時發現以及修改可能存在的問題。科室當中需要創建病歷專項管理團隊，不定期對患者的運行病歷進行抽查，每次抽查的例數為70 例。醫護人員需要進一步對患者以及患者家屬實施知情同意權的宣傳教育，同時需要幫助患者以及患者家屬對知情同意書的具體內容進行了解，提高醫護人員和患者之間的溝通交流，降低患者出現書寫缺陷的概率[4-5]。

1.3 觀察指標

對醫護一體化運行病歷管理前后醫護人員的各項患者病歷指標評分、醫護人員考核總合格率情況、病歷差錯發生率以及醫護人員的滿意程度實施比較。①實施管理前后醫護人員的各項患者病歷指標評分：科室自制泌尿外科運行病歷質量評分表，所評估的項目有醫囑執行單（20 分）、體溫單（10分）、患者護理記錄（30 分）、手術護理記錄（20 分）及專科護理（20 分），依據實際情況進行評分，總分100 分，分數越高代表患者的病歷具體情況越佳。②醫護人員考核總合格率情況：采取科室自制的病歷書寫規范考核試卷對實施管理前后的病歷書寫規范性進行評估，成績滿分為100 分，分數＞85 分為優；分數在71～85 分為良；分數在60～70 分為合格；分數＜60 分為不合格。總合格率=優率+良率+合格率。③病歷差錯概率：分別在實施前后選擇70 例患者病歷進行研究，對其病歷差錯的發生概率情況進行統計對比。④實施管理前后醫護人員對病歷管理模式的滿意程度對比：應用科室自行擬定的滿意度調查表評價醫護人員對病歷管理模式的滿意程度，讓醫護人員對病歷管理措施的滿意度調查表進行有效的填寫，調查表具備較強的科學性，信效度檢驗情況良好，量表中共計有20 個項目，整個量表的總分為100 分，分數＞80 分說明醫護人員極為滿意，分數在60～80 分說明醫護人員比較滿意，分數＜60 分說明醫護人員不滿意。總滿意度=極為滿意度+比較滿意度。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施管理前后醫護人員的患者病歷指標評分情況對比

實施前醫護人員的各項患者病歷指標評分均低于實施后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實施管理前后醫護人員的患者病歷指標評分情況對比［(±s)，分］

表1 實施管理前后醫護人員的患者病歷指標評分情況對比［(±s)，分］

時間實施前（n=28）實施后（n=28）t 值P 值體溫單7.01±0.53 9.04±0.82 3.402＜0.001醫囑執行單17.64±0.41 18.69±0.55 2.601 0.037手術護理記錄12.02±0.56 14.57±0.64 2.792 0.023患者護理記錄17.06±0.45 19.17±0.55 2.711 0.026專科護理12.03±0.23 14.08±0.33 2.757 0.024

2.2 實施管理前后醫護人員的考核總合格率情況對比

實施前醫護人員的考核總合格率低于實施后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施管理前后醫護人員的考核總合格率情況對比［n（%）］

2.3 實施管理前后患者的病歷差錯概率對比

實施前患者發生病歷差錯的概率高于實施后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 實施管理前后患者的病歷差錯概率對比

2.4 實施管理前后醫護人員對病歷管理模式的滿意程度對比

實施前醫護人員對病歷管理模式的滿意程度低于實施后，差異有統計學意義（P＜0.05）。表4。

表4 實施管理前后醫護人員對病歷管理模式的滿意程度對比［n（%）］

3 討論

病歷是對醫療活動的記錄，是對醫患糾紛進行處理的一大重要依據，病歷有著較高的法律效用，是對法律責任進行判斷的關鍵，病歷能夠充分體現醫療質量，是醫療安全的重要保證[6-7]。泌尿外科當中醫護人員大部分的時間都忙于進行手術和門診，在運行病歷審核中有著一定的缺陷。依據以往的調查結果發現[8]，規培、實習以及進修的醫生和護理人員對病歷書寫重要性缺乏一定的認識，是病歷出現缺陷比較高的主要原因。在科室當中嚴格監控運行病歷的質量，可以對運行病歷發生缺陷的出現概率進行降低。伴隨著人們心中法律意識的提升以及各項法令的頒布以及實施，醫療過失記錄的重要程度越來越高。醫療糾紛認定屬于重要檔案之一，在醫療糾紛訴訟當中有著極為重要的意義，屬于醫療機構外科科室日常工作期間的重要依據[9-10]。

在醫護一體化運行病歷管理模式當中，醫師和護士之間可以實現積極的合作，能夠對傳統化的護理模式進行改善，所采取的醫師下達醫囑、護士進行執行的平行化工作模式，可以讓科室中的醫師以及護士間呈現為并列互補的新型模式[11]。醫護之間實施互查，如果運行病歷書寫內容當中存在錯誤可以及時提醒對方予以改正，進而起到提升運行病歷質量的重要效果。醫護一體化運行病歷管理可以對泌尿外科當中運行病歷所存在的管理問題進行發現，及時對所存在的缺陷進行糾正，能夠有效降低醫療安全風險情況[12]。在科室內進行醫護一體化運行病歷管理模式極有必要，強化醫院內泌尿外科運行病歷管理實施力度，能夠對醫患的合法權益進行保護。對泌尿外科內運行病歷質量進行提升往往需要科室當中所有參與人員的努力，同時需要制訂出合理化的管理制度[13]。醫護一體化運行病歷管理模式能夠對醫務人員在病歷管理工作當中的參與積極性進行有效提升，及時對手術病歷進行反饋并且及時督促其進行整改，創建手術病理檢查結果庫，同時還能夠為手術病歷質量管理部門提供支持力更高的數據支持[14]。醫護一體化運行病歷管理模式能夠顯著減少缺陷，對病案作業期間的質量進行提升，實現醫療之間的交流以及合作，對醫療質量水平進行提升，切實保證醫療安全[15]。本研究結果顯示：實施前醫護人員的各項患者病歷指標評分均低于實施后（P＜0.05）；實施前醫護人員的考核總合格率低于實施后（P＜0.05）；實施前患者的病歷差錯概率高于實施后（P＜0.05）；實施前醫護人員對病歷管理模式的滿意程度低于實施后（P＜0.05）。采取醫護一體化運行病歷管理模式可以減少缺陷，提升病案操作的整體質量，大大推動醫療協作和醫療溝通力度，提升醫療質量，降低病歷差錯率，保證醫療安全度。

綜上所述，在泌尿外科中實施醫護一體化運行病歷管理模式可以顯著提升運行病歷質量，推動醫患之間的溝通，顯著降低病歷差錯概率，提升醫護人員對病歷管理模式的滿意程度。