農村基層醫療衛生機構門診處方用藥與點評分析

李瑞鵬，吳濤，湯金洲

西安醫學院衛生管理學院，陜西西安 710021

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，有利于促進藥物合理應用，保障醫療機構及患者用藥安全，更好地維護群眾健康利益[1]。2020 年2 月，國家中醫藥管理局印發的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》中指出，要加大處方審核和點評力度，重點對處方的合法性、規范性、適宜性進行審核，對于不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方等，應當及時與處方醫師溝通并督促修改，確保實現安全、有效、經濟、適宜用藥。本研究隨機抽取2021 年1—12 月陜西省渭南市劉集鎮中心衛生院門診處方，分析處方用藥情況及處方中存在的問題，促進醫療質量改進，提高臨床藥物治療水平和用藥合理性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院門診處方，處方用藥分析每月抽取100 張，共1 200 張；處方點評分析每月抽取30張，共360 張。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]、藥品說明書、樣本衛生院處方點評標準等確定不合理處方的評價標準，并請擁有醫師資格或藥士資格的醫生對處方進行點評分析。

1.3 統計方法

通過Excel 對處方用藥及不合理處方數據進行處理與分析，數據資料采用(%)表示。

2 結果

2.1 處方基本情況

2.1.1 處方病種分布 樣本處方疾病診斷排前十位的疾病為高血壓、糖尿病、上呼吸道感染、失眠、糖尿病合并高血壓、冠心病、外傷、支氣管炎、牙周炎、便秘。處方疾病診斷以慢性病為主，主要為高血壓和糖尿病，分別為417 例和121 例，另有糖尿病合并高血壓患者66 例，占比分別為34.75%，10.08% 和5.50%。見表1。

表 1 樣本處方疾病診斷情況

2.1.2 處方費用 樣本處方費用總計47 634.12 元，次均處方費用39.69 元。其中處方費用＜20 元的637張，占53.08%；＞100 元 的“貴 處方”[3]123 張，占10.25%；費用最高的處方494.30 元，為患者用于購買中性胰島素(諾合靈)，數量為10 盒。處方費用支付方式采取城鄉居民醫保支付和自費支付，城鄉居民醫保支付的處方共707 張，占58.92%。

2.2 處方用藥情況

2.2.1 藥物使用頻數 樣本處方共使用藥物總數為1 746 種，平均每張處方用藥數為1.45 種?！短幏焦芾矸椒ā芬幎ǎ好繌執幏讲坏贸^5 種藥品，樣品衛生院處方用藥數量基本符合國家規定，但仍有部分處方用藥數量超過5 種。

2.2.2 中西藥使用情況 樣本處方中西藥占比最多，中成藥占比為14.95%。見表2。

表 2 中西藥使用情況

2.2.3 基本藥物使用情況 樣本處方中藥物的使用以國家基本藥物為主，共使用1 014 次，占比為58.08%。說明基本藥物制度在農村基層醫療衛生機構實施情況較好，農村居民能夠較為便捷、充分地享受國家基本藥物制度，見表3。

表 3 基本藥物使用情況

2.2.4 藥物使用方式 樣本處方中藥物的使用方式主要為口服，占比為89.87%，口服類藥品中基本藥物占55.33%，少量藥品使用方式為注射和外用。見表4。

表 4 藥物使用方式

2.2.5 基本藥物類別（按治療類型劃分） 樣本處方中基本藥物的使用按治療類別劃分，使用量排前十位的藥品為：心腦血管用藥、激素類藥品、糖尿病用藥、抗生素類藥品、抗精神病藥品、消化系統用藥、呼吸系統用藥、抗風濕類藥品、血液系統用藥、五官科用藥。基本藥物的使用主要以心腦血管用藥、激素類藥品、糖尿病用藥為主，分別占41.12%，14.69%和13.02%。見表5。

表 5 基本藥物類別（按治療類型劃分）前十位

2.2.6 處方藥物銷量 樣本處方中銷量排前十的藥品主要為治療糖尿病和高血壓的藥品，其中治療糖尿病的藥品包括二甲雙胍片、阿卡波糖片；治療高血壓的藥品包括苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦膠囊、厄貝沙坦片、苯磺酸左氨氯地平口服常釋劑型、厄貝沙坦氫氯噻嗪片。藥品單位為“片”“?！毙枰诜乃幬?，與藥物使用方式主要為口服相一致。見表6。

表 6 樣本衛生院銷量前十藥品

2.3 處方點評

2.3.1 處方點評結果 隨機抽取本院的360 張處方中，合理處方248 張，不合理處方112 張。其中不規范處方83 張、用藥不適宜處方18 張、超常處方11 張，不規范處方是基層醫療機構不合理處方的主要問題。見表7。

表 7 樣本衛生院門診處方點評結果

2.3.2 不規范處方 不規范處方存在的問題主要集中在藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚，用法、用量使用含糊不清字句，分別占不合理處方的19.64%和16.07%，說明基層醫生在處方書寫過程中規范性較差；單張處方超過5 種藥品的占2.68%，處方藥品種類過多，有可能出現配伍禁忌。見表8。

2.3.3 用藥不適宜處方 用藥不適宜處方主要問題是用法、用量不適宜，重復給藥，聯合用藥不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，分別占6.25%、5.36%、2.68%、1.78%。見表9。

2.3.4 超常處方 超常處方主要問題是無適應證用藥，占不合理處方的7.14%；無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同的藥物占2.68%。見表10。

表 10 超常處方情況

3 討論

3.1 處方基本情況

樣本處方的疾病診斷以慢性病為主，主要為高血壓和糖尿病。調查過程中發現，農村居民文化程度低，自我健康管理意識薄弱，且農村居民的就醫可及性較差，以上因素導致農村居民更容易罹患慢性病[4]。樣本處方次均費用為39.69 元，以＜20 元的處方為主，占53.08%；藥品支付方式主要為城鄉居民醫保，處方費用較低與基層醫療機構的用藥主要為基本藥物有關。

3.2 處方用藥分析

樣本處方平均每張處方用藥數為1.45 種，但仍有部分處方用藥數量超過5 種，基層醫療機構應加強臨床醫師和藥劑人員合理用藥培訓力度，讓其熟悉《處方管理辦法》[5]；處方用藥以西藥為主，使用量最大的藥品為二甲雙胍片，與樣本處方主要為慢性病相關；基本藥物制度在基層醫療機構執行效果較好，共使用1 014 次，占58.08%，農村居民能夠較為便捷、充分地享受國家基本藥物，而一定數量的非基本藥物的使用能夠滿足農村居民用藥的多樣化需求，擴大患者的用藥范圍[6]；藥品的使用方式主要為口服，占89.87%，少量為注射和外用，原因為樣本處方患者以需要長期服藥的中老年慢性病群體為主，且口服藥物不需要醫務人員協助，是最方便、經濟的用藥方式；基本藥物的使用按治療類別劃分，使用量最高的為心腦血管用藥，與疾病診斷主要為高血壓相關；抗精神病藥品占比為7.99%，主要原因是農村老年人失眠問題較嚴重，故醫生在開具精神類藥品處方時應寫清用藥方式、劑量[7]。

3.3 處方點評分析

樣本處方點評發現基層醫療機構門診處方用藥不合理現象較為嚴重，以不規范處方為主。不規范處方多為藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚，主要原因是基層醫生開具處方時不認真以及對《處方管理辦法》的知曉度及認知度低。用藥最多的處方開具了11 種藥品，包括氨溴索口服液、左氧氟沙星眼水、玻璃酸鈉滴眼液、消炎利膽片、香砂養胃片、厄貝沙坦片、消渴丸、二甲雙胍片、纈沙坦膠囊、麝香保心丸、感冒清熱顆粒、氯雷他定口服常釋劑型，該處方聯合使用10 種以上藥物，容易導致不良反應發生。用藥不適宜處方主要問題是用法、用量不適宜，原因是醫生學歷低，沒有經過藥理學的系統學習，缺乏合理用藥的知識，而且基層醫生無相關處方管理和基本藥物制度的培訓[8-9]?；鶎俞t生與患者熟悉程度高，在患者的誘導下重復給藥，容易發生藥物不良反應，對患者身體造成損害[10]。超常處方主要問題是無適應證用藥，由于基層醫療機構對患者購藥流程監管不嚴，存在家人代替患者購買藥物的現象，甚至有為牲畜購買藥物的情況。

4 小結

處方用藥分析與點評有利于規范臨床用藥，但基層醫療機構在合理用藥方面仍存在一定問題。主要原因為基層醫療機構中、高級專業技術人才缺乏，醫療技術水平低，專業知識掌握不足，國家基本公共衛生服務項目任務繁重，多重原因導致處方書寫不規范；基層醫生不重視處方書寫的管理規定，藥劑人員對處方審核不嚴謹，藥品使用監管缺乏；農村患者多為中老年，病種以慢性病為主，患者需要常年服藥，部分患者因為交通、經濟等原因要求醫生多開藥以及使用高價藥，導致醫生出現違規處方。

綜上所述，為了減少基層醫療機構不合理處方的出現，提高用藥的合理性，規范基層醫療機構醫生處方行為，提高臨床藥物治療水平，保障醫療安全。建議建立健全鄉鎮衛生院人才培養體系，不斷優化基層醫生知識結構，提高醫療技術水平，并在條件允許的情況下逐步增設藥劑師[11]。加強基層醫務人員處方書寫、合理用藥及處方點評培訓；加強基層醫療機構的信息化建設，對醫生開具的處方進行動態監控；積極探索基層醫療機構開展“互聯網+藥學服務”，提供在線藥學咨詢、患者合理用藥指導、用藥知識宣教等[12]；強化處方監督管理，明確和規范處方點評方法，衛生行政機構應定期對基層醫療機構開展處方抽查點評[13]；加強基層基本藥物目錄的規范化建設，對特定藥物的使用情況進行點評分析，完善特定藥物規范管理，建立處方點評與合理用藥相互促進的長效工作機制；完善醫療工作者使用基本藥物的保障機制，醫生與患者之間應加強溝通，保證患者用藥安全、有效、經濟；提高農村居民健康素養，政府及相關衛生部門應通過多種宣傳手段，提高居民對慢性病的知曉率，形成政府主導、多部門配合、全社會參與的綜合防治模式，共同為提升農村居民健康水平，夯實鄉村振興基礎發揮力量[14]。