公立醫院應對突發公共衛生事件的管理框架構建—基于Haddon模型

徐赟，桑圣梅，趙玉

南通市第一人民醫院組織人事處，江蘇南通 226001

近年來突發公共衛生事件在全球范圍內呈現日趨增長態勢，不但對公民身體健康有極大的危害，同時也對國民經濟發展與社會穩定均產生了巨大危害。在公共衛生領域，公共衛生應急管理的第一任務是防止和降低突發性公共衛生事故的風險，同時在事件發展中選取把控措施，以減少事件可能造成的影響和損失[1]。公立醫院是重大突發公共衛生事件救治的中堅力量，其應急管理水平尤為重要[1]。因突發公共衛生事件的應對有別于普通診療工作，具有預測性低、控制度弱、危害性高等多重性質，公立醫院有可能會面臨指揮和組織系統反應滯后、硬件設施不適應、醫務人員危機及急救意識單薄、發熱門診標準化管理不達標、公共衛生科邊緣化等問題[2]。所以在如何及時應對、有效處置方面，醫院仍面臨著諸多挑戰。因此，公立醫院對突發公共衛生事件管理框架的構建及優化則會推動應急體系的完善。

1 公立醫院應對突發公共衛生事件時的定位及職能

1.1 公立醫院是預警監測事件發生的前哨部隊

高能、敏銳的監測預警機制是現代公共衛生應急管理體系的關鍵保障，迅速捕捉事件發生的前期信號可搶奪時間成本，及時啟動相關應急預案、集結應急管理小組。從國內外曾經發生過的突發公共衛生事件來看，大部分的突發公共衛生事件主要以突發傳染性事件以及突發中毒事件為主，大部分的事件在前期階段會出現散發病例的跡象。早期患者在察覺到身體不適時大多會選擇就近前往醫療機構就診，接診人員能否迅速把握監測前期危機信號則是應急管理體系能否有效運行的關鍵環節[3]。公立醫院作為醫療機構的主力軍，是大部分居民就診時的首要選擇，所以是突發公共衛生事件預警監測階段的前哨部隊，對整個衛生應急體系的運行起著關鍵性的作用。

1.2 公立醫院是突破信息溝通壁壘的重要媒介

封閉堵塞的信息流會影響甚至阻礙突發公共衛生事件的及時處理，有效暢通的信息化手段可以助力構建科學化的突發公共衛生事件應急管理體系。盡量快速、全面地獲取危機事件的全部可靠信息，并加以科學分析來剖析突發公共衛生事件全貌、了解波及范圍，為解決處置提供正確依據，以便準確制訂應對決策，妥善解決危機。如今正處于大數據時代，智慧醫院醫療健康信息平臺的搭建有助于衛生應急協同管理體系的建設，醫院可通過智能化信息系統來優化應急管理界面，橫縱雙向構建全覆蓋信息網絡，橫向上打通院內各部門溝通渠道，加強各部門、各科室協同治理能力，有助于形成整體聯動性的院部衛生應急處理機制。縱向上可將院內預警監測到的異常信息迅速、無誤地傳達至上級衛生主管部門及相關部門機構，及時響應衛生應急聯動機制，為上級部門頒布應急條例、制訂相關決策提供事實科學依據。全方位暢通信息流動渠道、突破信息溝通壁壘，為突發公共衛生事件的應急管理提供科學有效的信息化保障。

此外，因大部分突發公共衛生事件具有波及范圍大、損傷面向廣等特征，故易引發社會群眾的高度聚焦，成為社會熱點事件，公立醫院應切實承擔相關責任，擔任好可靠信息傳播媒介，阻止造謠、傳謠等不良事件的產生，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發生過程等相關信息，積極配合完成輿情引導[4]。

1.3 公立醫院是控制傳染病傳播的隔離地帶

突發公共衛生事件大部分由突發傳染病事件以及突發中毒事件組成，傳染病事件則具有傳染性、流行性等顯著特點，若把控處置不力，則易引發擴散的不良局面。當公立醫院收治突發傳染病事件涉及病例時，應從院內建筑結構通風設計、診室消毒管理、傳染病診治操作流程、重點人群隔離保護措施等多方面進行全方位重點管理，盡快識別傳染源、切斷傳播途徑、保護重點易感人群，控制傳染病傳播。

但由于現如今傳染病多發，受技術手段、醫療技術、科研水平等方面的制約，新發傳染病特效藥或者有效疫苗的研制往往會需要很長一段時間，無法快速突破技術上的壁壘實現短時間內的臨床使用及產品上市。所以把控突發傳染病事件最有效的手段就是及時發現、精準把控、精確隔離，以此消除傳染病事件外溢的相關隱患，將社會層面的損失降至最低。

1.4 公立醫院是突發公共衛生事件救助體系的“主陣地”

在處理突發公共衛生事件過程中，公立醫院除了承擔動態監測、精準識別、實時預警、及時上報、嚴格把控等責任外，更是救治患者的“主陣地”。醫療救治則是突發公共衛生事件應急體系中的關鍵環節，但由于突發公共衛生事件具有成因多樣性、危害復雜性等異常特征，當普通醫療機構收治突發公共衛生事件中涉及的病例時，通常會遇到救治時間緊迫、患者病情易危重、病因不明朗、患者數量易劇增等危機與挑戰，常規的醫療救治體系無法滿足此類特殊情況的救治需要，相較而言，公立綜合性醫院具備衛生專業技術水平較高、學科團隊建設領先、急診救治經驗豐富等長處，可以在突發公共衛生事件救治體系中發揮多學科聯合診療的主導優勢。

然而近年來，各種烈性傳染性疾病、重大食源性疾病、有毒有害物質中毒、群體性不明原因疾病等突發災害頻發，暴露出了突發公共衛生事件救治能力較為薄弱是我國突發公共衛生事件應急管理體系中不容忽視的短板。但僅僅完善醫院的救治體系遠遠不夠，應上下形成聯動，左右互相協同，進化為一個完整的全鏈條應急救治體系。醫院目前仍存在應急聯動通道不暢的問題，在應急救治中，醫院與疾病防控、交通等單位間的協同聯動機制不夠完善[5]。其中，上下聯動主要是處理好國家疾控和省、市、區、縣疾控的協同聯合關系，左右協同則是處理好與監督機構、科研公司、宣傳媒體等部門之間的協調與合作共享關系。以此才可對突發公共衛生事件進行多方面協同管理。

2 醫院應對突發公共衛生事件的模型構建

2.1 Haddon 模型簡介

1972 年美國原國家公路交通局負責人William Haddon Jr 用“3 種因素、3 個階段”的理論解釋了事故傷害成因[6-7]。Haddon 模型基于此理論構建而成，構建初衷是剖析道路交通安全事故的產生原因以及制訂相關預防措施，隨后便廣泛運用至各類公共安全事件的解析與防患管理工作中。Haddon 模型以突發事件發生的三大過程“事件發生前”“事件發生中”“事件發生后”為縱向三維度，以三大關聯要素“宿主”“致病因子/媒介因子”“環境（物理環境和社會文化環境）”為橫向三維度，橫縱組建矩形分析框架。其中宿主意為事件中的受害者，致病/媒介因子至直接關聯此次事件發展情況的關鍵成因，物理環境意為周圍客觀存在的場所及事件發生地、傳播地，社會文化環境則指的是會影響危害事件波及程度及范圍的政治氛圍、文化熏陶、法律法規等隱形環境。Haddon 模型基于時間、空間、客觀以及主觀因素等對安全事故來進行多維度、多角度、多層次地全方位剖析及闡述，并對得出的影響因素進行分類、分級應對，從而抑制公共安全危機事件的發生及發展。

國內外已有不少學者將Haddon 模型運用至不同類型的公共安全事件分析中，Yan TC 等[8]使用Haddon 矩陣模型探索恐怖分子地鐵爆炸的醫學應對方法。金禮杰等[9]結合Haddon 模型對高校運動傷害事故的預防進行了研究。石娟等[10]結合Haddon 模型進行了貴州省某醫院兒童意外傷害的流行病學特征分析。在應對突發公共衛生事件的討論中，部分學者也采用了Haddon 模型來進行相關分析。馬明敏等[11]基于Haddon 模型，從前期預測、預案編制、組織指導、人才培養、聯演聯訓、科技創新等方面為醫院構建了一個有效應對突發公共衛生事件的框架式預案。Haddon 模型在公共安全事件的應對中已逐步構建相對成熟的分析體系，并可基于實例，抓取事件發生階段中的不同關鍵節點，為決策者制訂應對計劃提供參考，提升相關部門的應急救治能力。

2.2 基于Haddon 模型構建醫院應對突發公共衛生事件的管理框架

醫院作為監測突發公共衛生事件的前哨部隊、確保信息暢通的重要媒介、控制傳染病傳播的隔離地帶以及急救診療患者的“主陣地”，在突發公共衛生事件的應對管理體系中占據了重要位置。如今，社會對突發公共衛生事件的重視程度與防治意識愈發提升，基于Haddon 模型可以從事件發生的全過程視角出發，著重關注宿主、致病因子/媒介物、環境三大維度，以此構建醫院應對突發公共衛生事件的系統化分析管理框架，見表1。

表1 基于Haddon 模型構建公立醫院應對突發公共衛生事件的應對模型

2.2.1 宿主 事件發生前應組建院內多學科急救診療專家成員庫；系統性估算危害程度，分類制訂單元化應急預案；成立院內預備應急管理小組；確立院內各片區應急聯絡人，確保事件發生時，點對點迅速連接成有效應急處置網絡，以便加大對突發公共衛生事件整體的把控力。

事件發生時應迅速集結應急管理小組，挑選符合此次醫療救治所涉及的各學科專家；迅速響應院內應急預案，院內各片區聯絡員快速對接，形成院內應急管理網，精準救治受傷患者、快速隔斷傳染可能性、強力把控事態發展。

事件發生后需要總結歸納經驗教訓，根據真實案例適時修訂院部應急預案；完善獎懲激勵機制，對事件過程中發生的優劣之處分別進行表揚及指正；根據實際診療情況將院內急救方案調整至最優狀態，力求做到最快、最好、最有效的應急診治工作；推進衛生專業技術程度更新、診療技術手段進步，加快新發傳染病疫苗的研制及臨床應用研究，促進相關科技成果轉化。

2.2.2 致病因子/媒介物 事件發生前應提前熟知可能遇到的引起生物體疾病的一切因素，例如強輻射、微生物等致病因子或媒介物，了解它們的特性、生存環境、生物破壞力、易發期、主要傳播途徑、潛伏期等詳細信息。公立醫院是傳染病防控和救護的重要關卡[12]，應重點篩查院內易滋養致病因子或者致病媒介物的環境點位，重點管控、隨時抽查、實時監測；事件發生時應精準篩選識別致病因子，全方位把控傳染源，精確阻斷傳播路徑，全面清零媒介物，動態監管，以防其他致病因子相互影響、交叉傳染；事件發生后需要對波及到的致病因子或媒介物進行事后監控管理，在媒介因子的潛伏期內時刻戒備，不定期進行重點篩查，以防事件再起。

2.2.3 環境 ①物理環境：事件發生前應提前確保醫院醫療救治設備充足，優化建筑結構通風設計及診室消毒管理，疏通院內應急救援通道，保證應急物資儲備庫正常運轉。預先完善優化醫院后勤保障體系，一旦發生突發公共衛生事件，尤其是突發傳染病事件時，確保醫院隔離區地點、設施、物資等應急準備充分。事先在院內人流密集場所安置應急點位。

事件發生時，立即啟用院內應急救援通道，提供多學科診療場所，搶救患者；快速提供醫院床位以及配置相關應急物資，并且保證醫療藥品、消毒劑等的正常供應，如若發生突發傳染性事件，則需立刻確定隔離場所，確保隔離場所的日常運作以及消殺工作。

事件發生后需要總結經驗，查找救治環境及應急流程存在的漏洞，及時進行查漏補缺工作。優化應急物資、場所管理流程。對院內尤其是隔離區域進行嚴格的消毒滅菌工作，阻斷再次傳染的可能。優化多學科診療診室，完善防護措施，確保醫療救治設備處于完備狀態。

②社會環境：事件發生前應加強突發公共衛生應急隊伍的培訓與建設，定期進行應急演習與訓練，向患者及醫務人員普及應急救援知識，做好衛生健康知識宣教，提前做好日常個人防護工作，加強個人防范意識。樹立應急預警觀念，加強日常管理監督。同時還需優化衛生應急協同管理體系，構建全方位信息覆蓋系統，提前構建院內多學科診療制度，加強院內學科交流合作氛圍。處理好與疾控、醫療機構、經濟信息、監督機構、科技等部門之間的協作互享關系。

事件發生時迅速響應應急管理聯動機制，啟用協同合作機制。突發公共衛生事件的發生，難免對公眾造成一定的心理壓力和恐慌[13]，應做好患者、患者家屬以及醫務工作人員的心理疏導工作，緩解緊張恐懼等不良情緒。并合理利用融媒體資源，基于事實且在保護患者隱私后向社會公布真實事件發生過程等相關信息，做好科學宣教工作。

事件發生后需要評估此次突發公共衛生事件的影響程度，根據過程評估查缺補漏，完善優化醫院應急預案，加強醫院公共衛生安全的科學化管理。加強院內外衛生健康宣教，形成良好健康意識。并建設、培育院內一支綜合素質過硬的應急衛生人才隊伍。