基于三級公立醫院績效考核下的病案首頁質量管理

張昱，謝曉明，杜曉琴，鮑穎芳

1.無錫市人民醫院，江蘇無錫 214023；

2.無錫市第五人民醫院，江蘇無錫 214000

隨著國家對公立醫院考核的要求不斷提高，高質量發展已成為公立醫院發展的時代主題。病案首頁質量的好壞直接影響“國考”成績。2019 年，根據國務院辦公廳下發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》以及國家衛生健康委、中醫藥局《關于啟動2019 年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》[1]要求，全面推進三級公立醫院績效考核工作，醫院立即成立了“三級公立醫院績效考核工作領導小組”，由兩位主要領導擔任組長，各分管領導任副組長，下設領導小組辦公室?？冃Э己宿k公室根據國家文件要求制定了指標任務分工表，并明確各職能處室的具體任務。

三級公立醫院考核整個指標體系中，包括：4 個一級指標、14 個二級指標和55 個三級指標（50 個定量指標、5 個定性指標）。其中有7 個定量指標直接源于病案首頁：出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術占比、手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率、單病種質量控制、低風險組病歷病死率。由此可見病案首頁在“國考”中的重要性。

1 提升病案學科建設及架構

1.1 人員的配備

病案管理是一門需要復合型人才的職業，現如今知識更新越來越快，對病案管理人員的要求也越來越高[2]。2018 年，院內病案管理科編碼員只有4人，院級質控員2 人，實際工作中基本都不能達到標準。由于人員配備的不足，大量繁瑣的日常工作已讓工作人員沒有多余的時間和精力對有關的病案信息分析利用開發，也沒有時間提高自身的業務素質，更不用說開展一些精細化的工作如培訓、質控等。為解決編碼人員不足問題，采取了自主培訓和外送培訓相結合方式，在全院范圍招募有意向從事編碼工作的醫護人員，經過科室推薦、本人報名，有6 名護士進入院內強化培訓班。在病案管理科編碼老師的集訓及個人的努力下，4 人通過院部的考核并報名參加中國醫院協會病案專業委員會舉辦的國際疾病分類（ICD-10）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）應用能力培訓班。在兩周緊張的培訓后，3 人順利通過考核并取得編碼員資質，從護理崗位轉崗至病案管理科，由院部承擔培訓的所有費用。重新界定病案科的功能后，病案管理科共有編碼員7 人，高年資院級質控員3 名。同時，將臨床科室劃分7～8 個片區，讓每個編碼員包管1～2 個片區。這樣既方便臨床科室與編碼員之間的溝通，又能提升編碼員的編碼速度、編碼準確性和全面性。

1.2 完善編碼庫

根據三級公立中醫醫院數據采集標準，規范疾病診斷字典庫和手術操作字典庫，并下發給各科室，醫師可參考字典庫進行填寫疾病診斷和手術操作名稱[3]，公立醫院績效考核使用的是國家臨床版，而在實際使用過程中用的是全市統一的“國家醫保版2.0”。因此，醫院把“國臨”版和“國?！卑孀隽藢Ρ?。不管是疾病編碼還是手術操作編碼的條數都不是完全相同的。于是，醫院將“國?！焙汀皣R”進行映射，確保數據精準，減少錯誤上報率。見表1。

表1 診斷和手術編碼庫對比表

2 提升病案首頁專項質量

2.1 加強培訓

先進行粗放型培訓，目的是讓全院臨床醫生都知曉“國考”以及“國考”中首頁的重要性，醫院邀請了北京、云南、武漢、南京等地的專家進行專場培訓。再進行精細化培訓。在粗放型培訓后，全院職工心中有了一個大致的概念：首頁很重要，但是做到準確填寫首頁確實比較困難。尤其對新入職的醫護人員、病案編碼人員、病案質控人員、住院登記處工作人員依據醫院信息系統管理人員進行崗前培訓，再組織人員參加院內、院外組織的繼續教育培訓[4]，院級質控員根據利用臨床科室晨會、業務學習時間到臨床科室，做“一對一、面對面”的講解。在經過一段時間實際操作后，院級質控員們會針對全院共性問題、科室個性問題，進行首頁填寫規則的深度講解、錯誤案例的分析，在與臨床醫生的互動中解決問題，加深理解。不斷提高臨床醫務人員對編碼知識的理解以及對主要診斷選擇的掌握，通過各方面的努力，有效提升住院病案首頁填寫質量。對一些常見的或者容易發生錯誤的疾病診斷、手術操作名稱填寫，質控員們制作了警示小紙片，貼于臨床醫生電腦桌上。

2.2 建立質控體系

在公立醫院績效考核國家監測指標中有30%直接來源于病案首頁[5]，質控人員熟悉知曉績效考核病案首頁相關指標，有助于提高首頁質控[6]。院部建立三級質控體系。一級質控：臨床醫生。每位醫生是病案填寫的直接責任人，對自己所寫的每1份病案負責。二級質控：臨床科室。每個臨床科室按病區至少有1 名首頁質控員，負責本病區所有住院病歷歸檔前的首頁質控工作。質控員實行輪換制。三級質控：分為編碼員質控和院級質控員質控。（1）根據公立醫院績效考核內容，在信息中心的協助下，于信息后臺設置填寫規則。手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率、單病種質量控制、日間手術占擇期手術比例、下轉患者人次數（門急診、住院）等指標，填寫首頁時必須填寫：入院途徑、入院病情、出院主要診斷、手術及操作編碼、手術類別、切口類別、愈合等級、單病種病例、日間手術病例、離院方式等項目。（2）制訂《住院病案首頁質控表》。根據江蘇省病案首頁質控評定表，結合醫院實際情況，制訂該質控表。具體為：①出院指標89 分，包括住院情況、門急診診斷、出院診斷、損傷中毒、病歷診斷、主要手術及操作編碼、其他手術及操作編碼、藥物過敏、尸檢、離院方式等。②簽名7 分，包括主任醫師、主治醫師、責任護士、編碼員等。③病案質控4 分。在所有的質控項目中，出院診斷和主要手術及操作編碼的分值是最高的，即4 分，只要填錯1 項便判定為不合格首頁。編碼質控老師采取“化零為整”的方式每月抽取20%的出院病案進行首頁質控。所謂“化零為整”就是在錄入自己所包管片區的病案首頁信息時，發現問題立即與臨床醫生溝通，并填寫首頁質控表，月底將平時填好的質控表打分匯總，成績好壞直接與該臨床科室每月績效考核掛鉤。這樣既可以節省編碼老師很多時間和精力，又能提高首頁填寫質量。（3）質控重點：主要診斷、主要手術操作選擇正確性；其他診斷及其他手術操作填寫完整性、正確性，不多填、不少填、不漏填，不高編、不低編[7]；涉及公立醫院績效考核的質控點：入院途徑、入院病情、手術并發癥是否符合條件、切口愈合等級等。

2.3 修訂質控制度

修訂制度加強對病案首頁質量管理，科室質控員由往年按質控次數給予勞務費的形式，改為“年末由院部、科室共同對質控員的工作情況進行評價，對于合格者在醫院內部年度各項量化考核要素中的醫療質量部分，額外給予該項目分值×0.2 的附加分，上不封頂，計入總分。不合格者，不予加分。”對質控員提出工作要求：①完成質控任務，形成質控分析報告，提出整改方案，進行動態評價和追蹤。②在醫院質控專家的指導下完成本科室日常質控工作，對院部提出的問題進行整改和持續改進，形成質控記錄，負責質控資料的整理與保管，負責監測本科室醫療質量安全事件、醫療安全隱患、醫療風險點，每月完成科室質控報告。

對院級質控專家的工作要求：①完成院部質控任務，參加醫療糾紛及醫療質量安全不良事件的評析。②負責指導科室質控員開展科室日常質控工作；督促科室人員對院部提出的問題進行整改和持續改進；負責科室質控臺賬的指導和督查；負責指導質控員分析本科室醫療質量安全事件、醫療安全隱患、醫療風險點等。醫院建立一套較為完整可行的質控體系，加大力度審核歸檔的住院病案首頁，收集并分析檢查出的住院病案首頁問題，用PDCA循環法常態化質控并整改以提高住院病案首頁填寫質量，層層把關質量，持續提高住院病案首頁填寫質量，讓住院病案首頁準確完整后再歸檔[8]。

2.4 建立反饋體系

住院病案首頁質量納入病案管理綜合目標中，與科室績效掛鉤，督促科室加強其質量的重視程度[9]，醫院設立專職的院級質控專家每月對出院病案首頁進行專項質控，將質控結果反饋至科主任并及時向全科室傳達，質量管理處、病案管理科定期檢查整改措施，不斷提高病案首頁內涵質量，做到書寫的及時性、完整性、準確性[10]。在院級質控中，也發現公立醫院績效考核的4 級手術和微創手術目錄，沒有及時更新，導致統計數據有偏差。質控專家將手術分級進行比較，同時讓每個臨床科室核對本科室相關手術目錄，并將結果上報至質量管理處，由質量管理處、信息中心進行統一修改并做好映射工作，保證首頁填寫的準確性，信息上報的正確率。如果涉及到臨床醫師填寫錯誤或者描述不清的情況，則反饋到相關職能部門，醫務部、質量管理處、病案管理科在院級或上級督查或質控中發現問題，使用《醫療質量與安全問題反饋表》即可向臨床科室發送質量反饋單，科室填寫反饋意見后提交相關職能處室。職能處室收到科室反饋意見后，會提出意見或者建議，下次督查或質控中就本次問題會進行討論。成立醫務科、護理部、病案科、財務科、信息科等多部門的質控團隊， 持續改進專項質控存在的問題，將質控結果納入科室績效，做好PDCA 閉環管理，全面提升住院病案首頁數據質量[11]。醫院通過開展首頁專項質控與反饋后，對提高首頁數據質量有顯著提高，減少了病案首頁上報問題[12]。

3 落實政策，明確考核標準

各科室熟悉知曉績效考核中病案首頁相關指標后，制訂科室目標，將病案首頁質量及歸檔率納入考核。近3 年分值對比。見表2。

表2 2020—2022 年考核分值對比

2020 年首次對病案首頁質量進行考核，設置分值為4.5 分：完整率1 分，正確率3.5 分。經過1 年的考核，完整率達標，故2021 年在設定考核分值時，首頁總分值下降為3 分，僅對正確率進行考核，不再考核完整率。在2022 年設置目標任務時，因首頁正確率由2020 年的98.63% 上升至2021 年的99.83%。因此，2022 年考核分值再次下降為1.5 分。通過不斷的考核，提高了病案首頁填寫質量。對各類上級部門檢查導致的扣分，加倍扣分。2020 年，受突發性公共衛生事件影響住院患者較少，利用這個契機，質控員對全院出院病案的20%進行首頁質控，后來一直持續逐步成為常態。對科室每月考核的同時，針對個人也有考核。2021 年醫院制訂了《醫師不良執業行為記分考核管理辦法》，有三項內容涉及病案質量管理：其中首頁質控評分＜98 分1次，扣1 分；乙級病歷1 份，扣2 分；丙級病歷1 份，扣9 分。例如某醫生連續兩次有丙級病歷，則12 分全部扣完。同時，按照管理辦法的規定，計分滿6 分的科室負責人對當事人進行約談；計分滿9 分，醫務部約談科主任。當事人按醫院員工處罰條例三級違規處理、停處方權手術權、離崗培訓兩個月，取消年度評優評先資格。

4 組織病案質量及首頁書寫評比

4.1 提高病案質量系列活動

目的：提升病案首頁填寫完整率和正確率；提高病歷書寫內涵質量，減少拷貝等低級錯誤的發生；提高出院病案歸檔率。（1）活動一：首頁主要問題質控評比。①病理診斷錯/漏填。醫院病理報告5 個工作日出結果，而住院病案要求出院后3 個工作日歸檔。醫師填寫住院病案首頁時只能填寫懷疑診斷，導致首頁病理與實際病理報告不相符。②主要診斷和主要手術選擇錯誤。住院病案首頁一般為進修醫師和實習醫師填寫，對病案首頁填寫的重要性和填寫規則不甚了解，導致主要診斷、主要手術選擇錯誤。③首頁中疾病診斷、手術操作漏填。醫院的信息系統不支持出院診斷和手術操作名稱從電子病歷中自動抓取，需醫師手工逐條填寫，導致部分診斷、手術操作漏填。④入院病情以及患者基本信息的缺陷等。收集數據部門數據收集不完整、不準確：有地址未按規定填寫，病案首頁上的現住址、戶口地址、工作單位地址及聯系人地址，只是粗略地寫至省、市或縣；職業填寫不符合國家標準等。（2）活動二：病案質量管理內涵評比。A病案質量專項質控：包括首頁質控和運行病歷質控；B 病案首頁質量專題培訓；C 病案歸檔及時率抽查與考核；D 病案質量回顧性檢查?；顒咏Y果：病案甲級率＞98%，首頁填寫完整率＞95%，正確率達到92%。病案在患者出院后5 d 內的歸檔率為100%。對于在活動中出現問題嚴重的科室和個人的處理：①對出現重度缺陷病歷的個人進行病歷書寫專項培訓和考核，考核合格后進行病歷書寫。被通報≥3次的科室，將與科室及科主任年度考核掛鉤。②病案首頁填寫完整率和正確率不達標的科室與問題嚴重的個人，進行全員通報。被通報1 次的個人，給予口頭警告；被通報兩次的個人，按照《員工獎罰條例》給予二級違規處理；被通報3 次的個人，按照《員工獎罰條例》給予三級違規處理，并對個人進行病案首頁專項培訓和考核，考核合格方可填寫住院病案首頁。連續3 個月不達標的科室，將與科室及科主任年度考核掛鉤。③院級病歷質控員和編碼員對病案首頁書寫質量薄弱的科室，針對填寫錯誤或者描述不清的進行全方位指導[13]，確保科室成員人人培訓到位，并要求科室自行對以前培訓過的內容進行再學習。

4.2 等級醫院評審病案管理專項提升活動

目的：提高病案書寫質量，配合做好三級公立醫院績效考核，通過等級醫院評審等工作。內容：①提高病案首頁填寫質量培訓；②常規歸檔病歷質控；③出院病案5 d 歸檔率。結果：①編碼員對全員各臨床科室分片區進行培訓，首頁質量評分成績大幅度提高，成績＜98 分的首頁占比降幅明顯。②終末病案甲級率95%，達到等級醫院評審要求。③歸檔率納入每月考核后，不僅實現了5 d 內歸檔率100%的目標，而且3 d 內歸檔率也＞95%，達到等級醫院評審A 條款要求。

4.3 提高病案首頁填寫正確率的活動

是特別為多次首頁填寫質量不達標的個人舉行的活動，目的是進一步提高首頁填寫質量。內容：病案首頁質量提優競賽。15位參賽選手都是多次首頁填寫質量差的，并已經過“一對一”專項培訓的個人。填寫2 份/人首頁進行評比。結果：14 份滿分，14 份在98～99 分，僅2 份是＜98 分（不合格）。這兩份首頁的書寫者，在年度醫師不良執業行為中各計1 分，直接影響年度個人考核成績或者是評優評先結果[14]。

綜上所述，醫院加強和完善醫院病案管理體系及學科建設，培養高素質的病案質控隊伍，提升病案首頁填寫質量，對出現的問題進行分析及干預，多部門多環節協助合作，可有效提高三級公立醫院績效考核成績。