金玫教授辨證應用對藥治療高血壓病經驗總結

蔡 朕，汪 蕾，仇盛蕾，佟 麗，金 玫

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

對藥又稱為藥對，指的是相須、相使、相畏的兩味或幾味藥物組成的固定配伍。長期在臨床工作的醫生在臨證中積累了豐富經驗，根據自己的辨證及用藥習慣，都會摸索出自己獨特、效佳的對藥。對藥的應用體現了醫生的知識與經驗的凝練過程，也體現出師承的延續。吾師金玫教授是第七批國家級中醫藥傳承指導老師，擅長中醫藥治療心系疾病及內科常見病，臨床療效顯著。金玫喜用對藥，在臨證中，她以辨證論治為基礎，潛方用藥時，常會選用行之有效的對藥，可以達到藥簡力專、四兩撥千金的效果。高血壓病是臨床常見疾病，屬于中醫頭痛、眩暈的范疇，金玫在多年的臨床工作中，形成了自已獨特的對藥經驗，現作一疏理，與同道共勉。

1 常用對藥

1.1 清肝瀉火，平抑肝陽：夏枯草加豨薟草

肝熱化風證，主要癥見頭暈或頭痛，面紅目赤，急躁易怒，肢體麻木，舌紅苔黃，脈弦數。當治以清肝瀉火，平抑肝陽為法。

夏枯草，性味苦、辛、寒，歸肝、膽經。其功效為清肝、散結。用于治療肝郁化熱之諸證，如頭暈、頭痛等，也用于瘰疬、癭瘤、乳癰、乳癌、筋骨疼痛等證。《滇南本草》云夏枯草：“祛肝風，行經絡，治口眼歪斜。行肝氣，開肝郁，止盤骨疼痛、目珠痛，散瘰疬、周身結核。”[1]現代藥理研究發現，夏枯草所含成分具有抗炎、抗腫瘤、降糖、調節免疫等作用，其水提物可通過調節內皮素受體、血管緊張素II 受體發揮降壓作用[2]。

豨薟草，性味苦、寒，歸肝、脾、腎經，其功效為平肝潛陽，祛風濕，利筋骨。治頭暈，四肢麻痹，筋骨疼痛，腰膝無力，也治療瘧疾，疔瘡腫毒，外傷出血等。《本草圖經》云豨薟草“治肝腎風氣，四肢麻痹，骨間疼，腰膝無力者，亦能行大腸氣……服之補虛，安五臟，生毛發”[3]。現代藥理研究表明，豨薟草具有明確的降血壓作用，其降壓作用可能由通過阻滯鈣離子通道和舒張血管而實現[4]，同時其具有抗炎、抗風濕、免疫抑制、抗腫瘤及抗菌等作用[5]。

夏枯草加豨薟草：金玫常用此對藥治療高血壓病肝郁化熱，風陽上擾證，本證因肝氣郁遏時久生熱，或因肝腎陰虧，肝陽上亢，熱盛風動，上擾頭目所致。兩藥性味歸經相似，均有平肝潛陽、祛風通絡、消癰散腫之功效，夏枯草“清肝火、散瘀結”，凡肝火旺盛，郁結不散均可用其治療；豨薟草平抑肝陽，治頭暈降血壓，同時可祛風濕利關節，治腰軟無力、四肢麻木，因此對于本證兩藥相須為用。從西醫藥理上，兩藥均有降血壓之功效，但作用靶點及機制不同。組方時此對藥常作為佐使之品。因兩藥均寒涼，脾胃虛弱者不宜，或減少用量，或短時應用，見效即止，常常配合健脾護胃之品，血壓漸穩，肝陽上亢之象已平即應盡快減撤。平素藥物用量，夏枯草10 ～15 g，豨薟草10 g。

1.2 活血止痛，引血下行：川芎加懷牛膝

瘀血阻竅證，主要癥見：眩暈時作，頭痛如針刺，日輕夜重，痛處固定不移，舌紫暗有瘀斑，舌底絡脈可見瘀點，脈弦澀。當治以活血止痛，引血下行為法。

川芎，性味辛、溫，入肝、膽經，可活血行氣，祛風止痛，開郁燥濕。《本草匯言》中云：“芎?，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”[6]。張景岳認為川芎“其性善散，走肝經……散風寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經”[7]。從現代藥理研究發現，川芎的主要成分為阿魏酸、川芎嗪等，其具有對缺血再灌注的保護作用、血管內皮保護作用、抗血小板聚集等作用[8]，文獻中報道以川芎為君藥的復方可以輔助降血壓、緩解頭痛[9-10]。

牛膝，性味甘、苦、酸、平，入肝腎經，功效為補肝腎、強筋骨、逐瘀通經、引血下行。《神農本草經》記載牛膝可治“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈，逐血氣，傷熱火爛，墮胎”[11]。明清之后分為懷牛膝與川牛膝，懷牛膝為莧科牛膝屬，川牛膝為懷莧屬，兩者作用類似，懷牛膝行瘀下達之力更強。現代藥理研究發現，懷牛膝具有抗骨質疏松、降糖、保護神經等作用[12]，從動物實驗可以發現其流浸膏能夠降低兔及蟾蜍的血壓[13]。

川芎加懷牛膝：金玫常用此對藥治療高血壓伴瘀血阻滯證，本證主要因腦絡瘀阻，腦失所養所致，因此活血為要。川芎為太陽經引經藥，其活血理氣止痛作用較強；懷牛膝沉降之力強，有活血化瘀之效，并可強壯筋骨。此對藥均有活血功效，但川芎上行，主起引經作用，使諸藥達其病所，而牛膝引熱、血下行，將瘀熱及已散之瘀血引而向下。兩藥配合天衣無縫，使瘀血活而不滯，使邪有出路。金玫教授認為川芎為血中之氣藥，用量不宜大，一般6 ～8 g 即可，取其輕清之意，牛膝用量較大，20 ～30 g，取其重降之意。

1.3 搜風剔絡：天麻加地龍

風阻絡脈證，癥見頭暈或頭痛陣作，時作時止，視物不清，伴耳鳴，發作時伴頭皮或面部麻木，四肢麻木或振顫，甚則半身不利，舌淡暗，苔白，脈弦。宜治以搜風剔絡，止痛定眩。

天麻，性味甘、平，入肝經，其功效為息風、定驚。《藥性論》云：“天麻治冷氣頑痹，癱緩不遂，語多恍惚，多驚失志。”[14]張元素云：“天麻治風虛眩暈頭痛。”[15]現代藥理學研究表明，天麻具有抗癲癇、抗驚厥、改善睡眠、改善記憶、抗焦慮、抗疲勞等作用[16]，其主要成份天麻素有良好的降壓效果[17]。

地龍，性味咸、寒，入肝、脾、肺經，功效為清熱、平肝、止喘、通絡。《本草綱目》記載地龍“主傷寒瘧疾大熱狂煩，及大人小兒小便不通，急慢驚風，歷節風痛，腎臟風注，頭風，齒痛，風熱赤眼，木舌，喉痹，鼻瘜，聤耳，禿瘡，瘰疬，卵腫，脫肛，解蜘蛛毒，療蛐蜒入耳。”[18]現代藥理研究表明，地龍有降血壓、平喘、抗血栓等作用[19]，其主要成份蚓激酶具有良好的纖維蛋白溶解活性，對于血栓及缺血性心腦血管疾病均有良好的作用[20]。

天麻加地龍：金玫常用此對藥治療高血壓伴風阻絡脈證，本證因久病風邪入絡，外風即可引動內風發作，外風或因肝郁化風，或陰虛動風，血虛動風，或痰熱動風。治療宜搜風剔絡，天麻擅治各種風證，其以甘和緩拘急，平撫風邪發作，因其可入血補虛，也可平血中之風；地龍為蟲類藥蚯蚓，蚓擅鉆、松土、下行，因此以地龍搜入絡之風，同時其可引熱下行從小便出，遇風邪化熱更宜。地龍偏瀉，天麻偏補，兩藥“一天一地”，主以祛風搜絡，同時又可化瘀、利小便、補血虛。對于高血壓伴頭暈，甚至有中風先兆之象者更適宜。臨證組方時，天麻既可為君，如天麻鉤藤飲、天麻丸等，也可做為臣使藥應用，常用劑量為10 g，地龍則常做為佐使之品配合天麻應用，常用量為10 g。

1.4 清熱暢氣：蟬蛻加通草

氣滯熱壅證，癥見頭暈、頭痛，頭懵，耳鳴或腦鳴，視物欠清，面紅目赤，胸悶不舒等，舌紅苔黃，脈弦。蟬蛻，是昆蟲黑蚱羽化后的蛻殼，其味甘、咸、涼，歸肺、肝經，其功效為散風熱，宣肺，定痙。主治外感風熱，音啞，疹發不暢，目赤翳障，疔瘡腫毒等。《本草綱目》云蟬蛻主療“一切風熱之證”[18]。現代藥理研究認為蟬蛻可阻斷頸上交感神經的傳導作用，有明確的鎮靜功效，可以減輕橫紋肌緊張度，有明確的抗驚厥、鎮靜止痛、抗凝、鎮咳平喘等作用[21]。

通草性味甘、淡、涼，入肺、胃經，其功效為瀉肺，利小便，下乳汁。可治小便不利、淋病、水腫、產后乳汁不通、目昏鼻塞。李東垣認為通草：“無氣無味，以淡用事，故能通行經絡，清熱利水，性與木通相似，但無其苦，則泄降之力緩而無峻厲之弊，雖能通利，不甚傷陰，濕熱之不甚者宜之……瀉肺利小便，甘平以緩陰血也，與燈芯草同，蓋皆色白而氣味輕清，所以亦能上行，泄肺之熱閉，宣其上竅，則下竅自利”[22]。《本草備要》中說：“通草可治目昏耳聾，鼻塞失音”[23]。現代藥理研究認為通草有利尿、泌乳、抗腫瘤、抗炎等作用[24]。

蟬蛻加通草：金玫用此對藥治療高血壓氣滯熱壅證，本證因氣滯日久化熱，或熱盛傷氣，氣機不暢，熱盛動風，氣滯不通，蒸聚上焦。治療宜清熱透風，宣暢氣機為法。蟬蛻疏散風熱，有透邪之功，主宣上焦熱盛，并有解痙鎮靜之功，通草既走上焦亦走下焦，宣通上焦氣機，又可利小便，使熱從小便而出，給邪以出路。兩藥一為蟲類蛻殼，蟲擅走孔竅，質輕解熱；一為草藥，宣上利下，兩藥相配透熱解痙，通利清氣，有清利頭目之功效，對于高血壓伴有眩暈、昏懵、耳鳴、視物不清等更適宜。此對藥均質輕，用量不宜過大，5～8 g即可，可起四兩拔千金的效果。

1.5 平肝養心安神：珍珠母加炒棗仁

陽亢擾心證，癥見頭暈，耳鳴，心悸，心煩易急，失眠多夢，舌淡苔白，脈沉細。

珍珠母，性味咸、涼、微腥，入心、肝經，其功效為平肝，潛陽，定驚、止血，主治頭眩、耳鳴、心悸、失眠等。《飲片新參》中說珍珠母可以“平肝潛陽，安神魂，定驚癎，消熱痞、眼翳。”[25]現代藥理研究認為其可主要成分為碳酸鈣，另含有機質、少量鎂、鐵等微量元素及其他有機成分，其有鎮靜助眠、抗抑郁的作用，臨床可用于治療眩暈、頭痛等癥[26]。

炒棗仁，性甘、酸，平，入心、脾、肝、膽經，其功效養心，安神，斂汗，治虛煩不眠，心悸怔忡，虛汗。《本草再新》載：“平肝理氣，潤肺養陰，溫中利濕，斂氣止汗，益志定驚，聰耳明目”。[27]現代藥理研究認為炒棗仁的主要成份酸刺仁皂甘B有明確的助眠、抗腫瘤、抗血小板及抗炎作用[28]，從動物實驗中可以發現其對地西泮誘導的睡眠具有協同作用[29]。

珍珠母加炒棗仁：金玫常用此對藥治療高血壓伴不寐，證屬肝陽上亢，心神失養，本證因陽亢于上，肝火擾心，心神失養所致。治療宜平肝潛陽，養心安神。珍珠母性涼質重，有清肝熱，平抑肝陽之效，炒棗仁酸甘養心，擅斂心神，治虛煩不眠，兩藥相配可起平肝養心安神之功。珍珠母重鎮，炒棗仁潤下，兩藥均有下行之意；珍珠母收潛陽氣，炒棗仁斂收心神，兩藥均有內藏之功，因此對于高血壓伴陽氣浮越，心悸失眠更適宜。珍珠母常用30g 以重鎮，炒棗仁因其有滑腸通便的作用，視大便情況增減用量，常15 ～30 g。

2 病案舉例

王某某，男，56 歲，獄警，因“頭暈心悸反復發作1 月余”于2023 年1 月11 日就診于金玫門診。患者就診1 月前因工作熬夜后開始出現頭暈、心悸，休息后癥狀仍反復發作，自測血壓155/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）左右，不愿口服降壓藥。既往偶測血壓升高1 年，最高時165/90 mm Hg，未服藥物治療。陳舊性腦腔隙性梗塞2 年，高脂血癥10余年，未服藥治療。平素吸煙每天10 支。就診時癥見：反復頭暈，無明顯頭痛，無視物旋轉，無黑蒙，心悸時作，伴有胸悶氣短，周身乏力，雙腿酸沉，腰酸痛，口干口苦，心煩易怒，手指麻木，納可，大便干，入寐難，面色黎黑，舌質淡暗，可見瘀斑，苔白，舌底絡脈增粗可見瘀點。就診時查心電圖示偶發房性期前收縮，測血壓145/90 mm Hg，2022 年12 月21 日社區醫院查糖化血紅蛋白 5.4%。中醫診斷：眩暈，心悸，辨證為氣陰兩虛，肝陽上亢，肝郁血瘀。西醫診斷：高血壓2 級，偶發房早，高脂血癥，陳舊腔梗。患者拒絕服用降壓藥，以中醫治療為主，考慮患者為中年男性，平素工作勞累，工作性質緊張，嗜吸煙，平素心情煩悶，肝氣郁滯，肝腎不足，氣陰兩傷，故見乏力、口干、便干。陰虛陽亢生風，故見頭暈手麻，心氣不足，心失所養，故見心悸。肝郁血瘀，故見煩燥失眠、腰痛、舌上瘀斑。因此，治以益氣養陰，平抑肝陽，疏肝活血。方藥如下：生黃芪15 g，麥冬20 g，生地黃30 g，丹參30 g，天麻15 g，地龍10 g，川芎6 g，白芍15 g，珍珠母30 g，炒酸棗仁30 g，懷牛膝30 g，生甘草6 g。

2023 年2 月15 日復診，血壓：140/90 mm Hg，頭暈明顯減輕，仍有乏力，心悸偶作，仍腿酸沉，腰痛，口干減輕，仍心煩易怒，納可，便可，寐尚可，左手麻木。在上方基礎上將黃芪加量為30 g，加夏枯草10 g，豨薟草10 g，鉤藤10 g 以益氣疏肝通絡。

2023 年3 月17 日復診，頭暈消失，自測血壓130/75 mm Hg，心悸消失，乏力改善，仍腰酸，口干不顯，偶有心煩，納眠可，二便可，手麻消失。舌淡暗，苔白，舌底仍有瘀點。予原方去夏枯草、豨薟草、天麻、地龍，將川芎加量為12 g，加桑寄生30 g。

按語：患者為中年男性，平素勞累日久，心緒不舒，熬夜勞累后頭暈、心悸，測血壓明顯升高。肝腎不足、氣陰耗損為其病機，因此治以益氣養陰為主。患者眩暈之癥，責之于肝陽上亢，兼有血瘀，雖為就診原因，實為標實，同時兼以肝氣郁結不舒。治本重用黃芪、生地黃、麥冬等以益氣養陰，而標實證以“對藥”治療，方中三組對藥，其中天麻、地龍平肝熄風；以川芎、牛膝配合丹參涼血活血，引血下行；炒酸棗仁、珍珠母平肝養心安神。經治療，患者頭暈心悸之癥減，而肝郁化熱之象仍重，因此復診時再加夏枯草、豨薟草以平肝瀉火。三診時，患者諸癥改善，撤去平肝2組對藥，瘀血仍重，加強活血，同時加強治本，以補益肝腎。諸癥減，血壓也隨之下降。此病例體現金玫治療高血壓的臨床辨證選方用藥思路，辨主證，標本兼治，使用對藥治療，藥簡效佳。

3 小結

高血壓病常表現為頭暈、頭痛、頸強、心悸、失眠等癥狀。高血壓病常屬中醫眩暈病、頭痛病范疇，但不限于此，中西醫診斷并不對等。現代醫學很多疾病常合并高血壓，如冠心病、心衰、慢性腎病、頸椎病等，中醫心悸病、胸痹心痛病、關格病、自汗病等也常伴有眩暈、頭痛、頸強等表現。但無論辨病如何，中醫以辨證論治為原則，將高血壓病作為診斷，以中醫辨其相關證型，施以治療，是現代中醫常采用的方式。中醫不排斥西藥降壓藥的應用，臨床很多患者應用西藥治療時，血壓常常波動，中醫藥辨證論治可以輔助穩定血壓，也有一些患者血壓升高不嚴重，但癥狀明顯，也可以中醫藥降壓為主，避免或減少降壓藥的使用，因此中醫藥在對于高血壓病的治療中起到重要作用。

金玫在高血壓病的中醫辨證論治中，將其分為兩種情況，一則以高血壓病相關癥狀為主，診為頭痛、眩暈病，辨證論治當圍繞主證進行辨證論治，常見證型如肝腎陰虛、風陽上擾、氣血虧虛、瘀血阻滯等，治療以滋補肝腎、平肝潛陽、補益氣血、活血化瘀；再則，患者高血壓相關癥狀出現在主證之中，如心悸、胸痹、中風、水腫病伴有頭暈、頭痛、肢麻、耳鳴等表現時，則常將其辨為標證或兼證，治療時當以辨主證的同時，針對標證或兼證施以治療，此時金玫常選用對藥，既不喧賓奪主，又藥簡力專，療效顯著。

根據高血壓病的臨床表現，辨證常為肝熱化風、瘀血阻竅、風阻絡脈、氣滯熱壅、陽亢擾心5 種類型。對藥的應用也是金玫臨證潛藥的突出特點，其對藥配伍獨特，兩藥常相須為用，或一升一降，或輕清宣暢，或重下潛陽，常配合天衣無縫。對于肝熱化風，以夏枯草、豨薟草清肝散結，平抑肝陽；對于瘀血阻竅，以川芎、懷牛膝活血止痛，引血下行；針對風阻絡脈證，以天麻、地龍搜風剔絡；對于氣滯熱壅，以蟬蛻、通草清熱暢氣；對于陽亢擾心證，珍珠母、炒棗仁平肝養心安神，均可取得滿意的療效。