肺動態順應性導向的個體化呼氣末正壓通氣對行腹腔鏡腹部手術的老年患者呼吸功能的影響

梁敏, 蘇少瓊, 李艷珍, 林穎仡, 陳鷺

術后肺不張是導致患者術后出現呼吸困難、低氧血癥、肺部感染和呼吸衰竭等術后肺部并發癥的高危因素,發生率為68%～100%,主要表現為支氣管受阻、肺組織內含氣量過少和肺泡不能完全張開,與遠端小氣道閉合和肺泡內氧氣吸收密切相關[1-2]。出現術后肺不張時患者呼吸音減弱,叩診呈濁音,胸部 X射線的典型表現為患側肺密度增高影、膈肌上升、心臟和縱隔移向患側[3]。老年患者因呼吸系統儲備功能降低或合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)等基礎疾病,術后肺不張和肺部并發癥的風險明顯增加[4]。研究[5]表明,在術中合理使用呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)即外源性PEEP(指吸氣由麻醉機產生,在呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置,使氣道壓力高于大氣壓,從而防止肺泡萎陷,改善肺順應性),可有效降低術后肺不張和肺部并發癥的發生。由于術中控制通氣,內源性PEEP(因呼吸頻率太快或呼氣時間太短,高于氣道開口處壓力的呼氣末肺泡內壓)可忽略不計[6],但該技術的實施難點在于術中使用麻醉機對PEEP的個體化滴定和最適PEEP的選擇。肺動態順應性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)反映了胸腔壓力改變對肺容積的影響,取決于肺組織彈性和氣道阻力。機械通氣時,最適PEEP可產生最大的Cdyn和最小的死腔量,有助于改善急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者的呼吸功能[7]。因此,本研究評價以Cdyn為導向的個體化PEEP對行腹腔鏡腹部手術的老年患者呼吸功能的影響,為優化老年患者術中呼吸管理提供方案。

(3)路徑規劃系統：在定位與算法的結合下，自動駕駛采用了與普通車輛不同的路徑規劃技術，它選擇綜合層面最優的路徑，這就需要高精度的地圖，而且需要時時提供最新的路況信息，它就像是人的大腦能根據相關信息做整體路線的調整，彌補了雷達、攝像頭小范圍的感應的局限。當前要實現汽車完全自動駕駛，其地圖的精度要達到10-20CM，實時路況的更新速度要實現秒級才能和人類接近，與之相應配套的數據傳輸技術都會提出更高要求。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年9月-2021年12月于福建醫科大學附屬第一醫院行腹腔鏡腹部手術的老年患者,包括胃占位或肝占位的病灶切除和根治手術,性別不限,年齡(73.66 ± 5.33)歲(65～87歲),美國麻醉醫師學會分級(American society of anesthesiologists, ASA) Ⅰ～Ⅲ 級,預計手術時間 >2 h。排除標準:(1)嚴重呼吸系統疾病者,包括但不局限于COPD、肺大皰、支氣管擴張癥、哮喘、肺間質纖維化、肺源性心臟病和近期發生過呼吸衰竭等;(2)嚴重心血管疾病者,包括但不局限于心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死和近期發生過心力衰竭等;(3)嚴重的重要臟器功能不全或系統性疾病者;(4)非甾體類藥物禁忌者。排除標準:(1)使用的通氣策略無法維持患者術中氧合,如血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)<90%;(2)使用的通氣策略導致患者嚴重低血壓,補液和使用血管活性藥也難以維持,如收縮壓(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa);(3)氣道峰壓(peak airway pressure, PIP)持續高于40 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa);(4)術中發生因機械通氣而導致的嚴重并發癥,如氣胸等;(5)臨時改變手術方式,如中轉開腹等。采用電腦隨機數法將患者隨機分為 2 組,即接受Cdyn導向個體化PEEP組(A組)和無PEEP組(B組),每組65例。本研究經福建醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批(閩醫大附一倫理醫〔2021〕222號),患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前禁食6～8 h、禁水2 h,均無術前用藥。入室后經外周靜脈無負荷劑量泵注右美托咪定0.8～1.0 μg/(kg·h),15 min 后減量至0.2～0.4 μg/(kg·h),維持至手術結束。待患者適度鎮靜后,局部麻醉下行頸內靜脈和橈動脈穿刺置管。序貫給予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg 行麻醉誘導和氣管插管,使用Aespire麻醉機(型號7900含S/5,美國通用公司),術中吸入2%～3%七氟醚[調整新鮮氣流量為1 L/min,吸入氣體中氧濃度分數(fraction of inspiration O2, FiO2)為60%],靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),維持BIS值40～60。根據肌松監測按需間斷靜脈推注羅庫溴銨,維持TOF值=0。手術結束前30 min靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg 銜接靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA),具體鎮痛方案為:舒芬太尼3 μg/kg、氟比洛芬酯5 mg/kg、右美托咪定3 μg/kg配至250 mL,背景劑量2～4 mL/h,PCIA單次劑量3 mL,鎖定時間15 min。

（3）預算評價和監督缺失。多數高校都在自己制定的預算管理辦法中明確有預算評價和監督細則。但在實際操作中很少得到有效執行，加之學校內部審計部門也忽視對預算評價管理的監督審計，這也造成考核評價項目負責人時，只是簡單地以有無超預算或無預算情況，缺乏細節方面考核評價。

若術中SBP<90 mmHg或低于20%基礎值視為嚴重低血壓,予靜脈快速補液,必要時調整去甲腎上腺素泵注劑量;若心率(heart rate, HR)<45 min-1視為心動過緩,予0.5 mg 阿托品靜脈注射;若SBP高于20%基礎值和/或HR>100 min-1視為術中應激,根據手術應激調整麻醉深度、阿片類藥物和/或使用血管活性藥物。

(3) 當接入光儲電站可調控的電動汽車的數量增加時,相當于增加了儲能的容量,即增加了電動汽車的可調功率,減少了儲能電池的出力。

1.2.2 分組與機械通氣方法 氣管插管后 2 組患者均接受 1 次手法膨肺,設置開放壓30 cmH2O,持續30 s后行容量控制壓力峰值限制性機械通氣模式,調整新鮮氣流量為1 L/min,FiO2為60%;設置潮氣量(tidal volume, VT) 6～8 mL/kg、呼吸頻率(respiratory rate, RR) 8～12 min-1、吸呼氣時間比(inspiratory to expiratory ratio, I∶E)=1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2)在35～45 mmHg。VT根據理想體質量(ideal body weight, IBW)[8]設置:

由圖1可知，在設計范圍內，密度、施氮、施磷、施鉀4個因素對產量產生一定影響，且產量隨各因素的提高呈開口朝下的拋物線狀，存在極大值，各拋物線的頂點就是各單因子的最高產量，對應的是各因子的最優投入量。在試驗設計范圍內，當密度為123 750株/hm2時，產量達到最大，為2 153.5 kg/hm2；施N為52.5 kg/hm2時，產量為2 159.2 kg/hm2；施P2O5為52.5 kg/hm2時產量為2 155.1 kg/hm2；施K2O為58.5 kg/hm2時，產量為2 163.7 kg/hm2；之后隨著各因素的增加，產量反而降低。

(1)

Vf=45.5+0.91×(h-152.4)

(2)

式中:V為潮氣量;m為男性;f為女性;h為身高(cm)。

A組于氣腹(壓力為12 cmH2O)建立和體位調整后,從麻醉機允許的最低PEEP開始,每隔4 min遞增 2 cmH2O,直至Cdyn達最大值或PEEP增加至 10 cmH2O,設定此時的 PEEP 為該患者當前最佳 PEEP,并一直使用該 PEEP 到拔管結束[9]。

B組自手法膨肺后到拔除氣管導管結束,均不設置外源性 PEEP。所有患者術中每隔60 min接受1次手法膨肺直至手術結束。

古典舞《愛蓮.說》是一部側重寫意的成功之作，其創作靈感來自于宋代詩人周敦頤散文詩《愛蓮說》：“予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。”舞蹈不是根據詩中對蓮花外表與內在的描繪，采用中國畫的寫意造型手法，把荷花的形象擬人化形象化詩意化。