慢性阻塞性肺疾病中西醫結合管理專家共識（2023 版）

慢性阻塞性肺疾病中西醫結合管理專家共識寫作組

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的、可預防和可治療的慢性氣道炎癥性疾病。我國20 歲以上的成年慢阻肺患者總人數接近1 億［1］。慢阻肺是一種異質性疾病，其特征在于，由氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）導致的持續性、進行性氣流受限所引起的慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）。在臨床診療實踐中，慢阻肺仍存在早期診斷率低和治療不足或不規范等問題［2-4］，臨床醫師尤其是基層醫療機構醫生在對慢阻肺的認識和管理中存在許多問題，包括中醫藥的應用不規范［5］。

在長期歷史進程中，中醫在維護中華民族健康方面發揮了十分重要的作用。中醫對于慢阻肺的防控，尤其是治療，應當也完全可能發揮更大的作用。充分利用中、西醫診治慢阻肺的長處，實現優勢互補，創建中國特色的慢阻肺防治模式具有重大的社會效益和經濟效益。

1 本專家共識制訂方法

本共識寫作組圍繞中國慢阻肺中西醫結合管理應用的臨床問題，基于慢阻肺的國內外權威指南［6-9］，結合中國的臨床實際，參考近年來糖尿病和高脂血癥等慢性疾病管理的臨床經驗，邀請多位慢阻肺專家組成慢阻肺中西醫結合管理專家共識寫作組，確定共識撰寫體例、大綱，基于循證證據和專家臨床經驗，采用線上和線下相結合的審稿會確定修改內容，制訂《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合管理專家共識》，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺完成注冊（http：//www.guidelines-registry.org，注冊編號為PREPARE-2023CN337），共識具體結構見圖1。

圖1 慢阻肺診治規范流程圖Figure 1 Flow chart of standardized COPD diagnosis and treatment

2 慢阻肺的早期識別與診斷

（1）針對慢阻肺患病高風險人群，應盡早進行篩查及明確診斷。

（2）慢阻肺患者未接受維持治療或接受初始治療后仍有癥狀/癥狀改善不明顯等，存在治療依從性差、吸入技術不佳及合并癥等因素，以及存在其他治療不規范者均應列為管理人群。

（3）針對未來不良事件風險（急性加重、疾病進展、死亡和心血管發病及肺癌風險）較高的人群，應對急性加重發生率、肺功能下降率、胸部CT 掃描、心血管疾病及肺癌發病風險等進行綜合評估。

2.1 識別慢阻肺患病高風險人群 凡有慢阻肺危險因素如年齡≥40 歲、早產、出生低體質量、兒童時期反復發生下呼吸道感染、中重度吸煙、長期粉塵接觸史，并存在以下臨床癥狀：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，臨床醫師均應考慮其罹患慢阻肺的可能，病史采集和體格檢查項目［6］見表1。

表1 病史采集和基本體格檢查項目［6］Table 1 Medical history collection and basic physical examination items

慢阻肺患病高風險人群應進行肺功能檢查以明確診斷。不具備肺功能檢查條件的醫療機構，可通過篩查問卷發現疑診患者，并將疑診患者轉診至上級醫院確診。肺功能檢查是診斷慢阻肺的必查項目：使用支氣管舒張劑（如吸入沙丁胺醇400 μg）后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，結合患者具備相應的危險因素、癥狀、體征，排除其他疾病（如支氣管哮喘、心功能不全、支氣管舒張、肺結核、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎等），即可診斷為慢阻肺［7］。

2.2 識別治療不規范和未來不良事件風險較高的慢阻肺人群 對于已確診的慢阻肺患者，未接受維持治療或接受初始治療（≤2 種長期維持藥物）后仍有明顯癥狀/癥狀改善不明顯、肺功能下降速度較快等問題，排除治療依從性差、吸入技術不佳及合并癥等因素，以及存在其他不規范用藥情況，則考慮為存在治療不規范。

具備以下至少1 項特征的慢阻肺患者，未來不良事件風險較高：既往頻繁急性加重（每年中度急性加重≥2 次，或因急性加重需入院治療≥1 次）、氣流受限進行性惡化（FEV1下降≥40 mL/年）［10-11］。

3 慢阻肺的疾病評估

（1）慢阻肺患者需要采取個體化的治療策略。在制訂和調整治療方案及評價療效前均需要對患者進行全面準確地評估。全面評估患者病情有助于預測患者的未來不良事件風險并指導治療。

（2）病情評估應包括：①氣流受限程度和動態變化評估；②癥狀評估；③急性加重風險評估；④合并癥評估等。慢阻肺綜合評估示意圖［9］見圖2。

圖2 慢阻肺綜合評估示意圖［9］Figure 2 Schematic diagram of comprehensive COPD assessment

3.1 癥狀評估 通常使用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）（表2）評估慢阻肺患者的呼吸困難，采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）（表3）進行穩定期慢阻肺患者的綜合評估。治療后按照不同病情分級隨診患者，穩定期患者至少每3 個月接受1 次CAT 評估。

表2 改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）Table 2 Modified Medical Research Council

表3 慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）Table 3 Chronic obstructive pulmonary disease assessment test

3.2 肺功能檢查 肺功能檢查是慢阻肺診斷的必查項目。當基層醫療機構不具備肺功能檢查條件時，可通過慢性阻塞性肺疾病篩查問卷（表4）發現高風險人群，并轉至上級醫院明確診斷；非高風險人群建議定期隨訪［8］。慢阻肺的診斷應以患者吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7 為依據。如果支氣管舒張劑后單次測量FEV1/FVC 比值介于0.6～0.8，建議3 個月后再次復查肺功能或到上級醫療機構再次檢查肺功能以明確診斷［7-8］。

表4 慢性阻塞性肺疾病篩查問卷Table 4 Chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire

已確診患者至少每年應進行1 次肺功能檢查并記錄其動態變化，以評估氣流受限的嚴重程度、肺功能下降速度和對治療的反應，進而指導治療［8，12］。

吸入支氣管舒張劑后FEV1占預計值百分比（FEV1%）為氣流受限嚴重程度分級標準，慢阻肺患者根據氣流受限程度分為1～4 級［6］（表5）。

表5 慢阻肺患者氣流受限嚴重程度-肺功能分級［6］Table 5 Severity of airflow restriction in COPD patients-lung function classification

3.3 其他輔助檢查 根據患者病情需要及醫療機構實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，分為基本項目和推薦項目［6］，見表6。

表6 輔助檢查［6］Table 6 Auxiliary examination

3.4 合并癥的識別與評估 慢阻肺常見的合并癥有心血管疾病（包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓和外周血管疾病）、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、代謝綜合征和糖尿病、胃食管反流病、支氣管舒張和阻塞性睡眠呼吸暫停，其他包括牙周炎、貧血、紅細胞增多癥、衰弱等［7］。

慢阻肺合并癥的評估應包括合并癥的病種、嚴重程度、治療情況及其效果，如基層醫療機構不具備評估條件，建議轉至上一級醫院［13］（表7）。

表7 慢阻肺合并癥相關檢查［13］Table 7 Examination of COPD comorbidities

3.5 未來急性加重風險評估 患者在最近14 d 內出現呼吸困難和/或咳嗽、咳痰的惡化，同時可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與感染、污染物或其他誘因所致的肺部和全身炎癥反應增加有關［9］。未來急性加重風險最主要的預測因素是上一年急性加重史，其他可參考癥狀、肺功能、血嗜酸粒細胞計數等。

確診時應采集患者上一年的急性加重次數以評估未來急性加重風險。若上一年發生≥2 次中度急性加重或者≥1 次急性加重住院史，則評估為急性加重高風險人群［8］。慢阻肺疾病評估和未來風險評估記錄表見表8。

表8 慢阻肺疾病評估和未來風險評估記錄表Table 8 COPD disease assessment and future risk assessment record sheet

4 慢阻肺穩定期中西醫結合管理

（1）根據患者疾病評估和疾病特征制訂藥物與非藥物干預計劃，以減輕當前癥狀和降低未來不良事件風險。

（2）慢阻肺穩定期現代醫學主要治療藥物有支氣管舒張劑和吸入性糖皮質激素（ICS），同時辨證使用中醫藥。

（3）慢阻肺穩定期管理還應重視疫苗接種、戒煙、肺康復、中國傳統運動、針灸、貼敷等非藥物措施。

應評估慢阻肺患者氣流阻塞的嚴重程度、癥狀、急性加重史、危險因素暴露和合并癥，以指導對患者的管理。基于癥狀和急性加重風險水平給予個體化初始治療方案。可根據維持治療期間呼吸困難和運動受限等主要癥狀（可治療特質）的情況以及是否繼續發生急性加重而對治療進行調整。評估后，初始管理應著手降低危險因素暴露（包括戒煙）。應提供疫苗接種，給予慢阻肺患者關于健康生活、膳食等方面的綜合建議，并告知慢阻肺患者進行體育鍛煉是安全的，鼓勵患者進行體育鍛煉。應向患者提供呼吸困難自我管理、壓力管理的指導，并應提供書面行動計劃。還應根據相應指南對合并癥進行管理，合并癥管理不應受限于慢阻肺。應在合理間隔后對患者進行隨訪評估（對病情嚴重患者間隔更短而對病情較輕的患者間隔更長），評估其當前癥狀水平（使用CAT 或mMRC 評分）和發生急性加重的頻率。應評價治療效果和可能的不良反應，并再次評估合并癥。在每次臨床隨訪時需確認患者的吸入技術、對治療（藥物和非藥物）的依從性、吸煙狀態以及是否繼續暴露于危險因素。鼓勵重度患者進行體力活動，并考慮進行肺康復治療；還應分別考慮是否需要氧療、無創通氣支持、肺減容術和姑息治療，并相應更新行動計劃。至少每年進行1 次肺量計檢查。如果患者已接受支氣管舒張劑治療，則不應為進行肺量計檢查而中斷該治療［9］（圖3）。

圖3 慢阻肺管理流程［9］Figure 3 COPD management process

4.1 藥物干預

4.1.1 穩定期初始治療 穩定期慢阻肺患者初始吸入型治療方案［7，9］見圖4，支氣管舒張劑是慢阻肺基本治療藥物，雙支氣管舒張劑作為B 組和E 組的初始治療選擇策略，同時基于風險判斷和生物標志物指導ICS 的聯合治療，特別是固定裝置三聯藥物的應用。常用吸入藥物［9］見表9。

表9 慢阻肺穩定期常用吸入藥物［9］Table 9 Inhaled drugs commonly used in stable stage of COPD

圖4 慢阻肺穩定期初始藥物治療推薦［7，9］Figure 4 Recommendations for initial drug therapy in stable stage of COPD

4.1.2 隨訪期治療調整策略 慢阻肺隨訪期治療調整策略見圖5。如果初始治療有效則繼續維持；如果效果欠佳，首先檢查吸入依從性，吸入技巧和評估合并癥，基于可治療特征（呼吸困難和急性加重）選擇治療，如果同時有呼吸困難和急性加重，則選擇急性加重路徑。根據患者現有治療找到相應位置并根據流程圖調整治療策略。判斷治療效果后調整治療策略并隨訪評估。隨訪期調整治療策略并不依據診斷時的ABE 分組。一些患者如果既往用LABA+ICS 能夠控制呼吸困難和急性加重，仍然可以繼續用，但如果仍然有急性加重，建議升級為三聯治療，如果呼吸困難重，建議轉為LABA+LAMA 治療。

圖5 慢阻肺隨訪期管理策略Figure 5 Strategies for management of COPD during the follow-up period

慢阻肺治療的遠期目標是降低患者病死率，表10列出了可以降低病死率的藥物和非藥物證據表格，基于患者臨床表型選擇合適的治療策略［9］。

表10 藥物與非藥物治療在降低慢阻肺病死率方面的證據［9］Table 10 Evidence for pharmacologic and nonpharmacologic treatments in reducing mortality from COPD

4.1.3 吸入裝置的選擇 慢阻肺吸入裝置的個體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態、使用裝置的能力、最大吸氣流速、手口協調操作能力、可及性、價格等各方面因素，其中以患者使用裝置的能力、吸氣流速和手口協調操作能力最為重要，見圖6。

圖6 影響患者吸入用藥存在的問題及對策Figure 6 Problems and countermeasures affecting patients with inhalation medications

對所有慢阻肺患者應建立長期隨訪的管理流程（圖7）。如果起始治療的效果較好，則維持原治療方案。否則，應首先分析其療效不佳的原因，然后針對性調整治療方案。

圖7 慢阻肺隨訪管理流程Figure 7 Management process for the follow-up period of COPD

4.1.4 中醫藥治療 慢阻肺屬于中醫肺脹范疇，正氣虛損，瘀痰內阻是慢阻肺的基本中醫病機，虛、痰、瘀貫穿疾病始終。正虛早期以氣虛為主，逐漸氣陰兩虛，終致陰損及陽，陰陽兩虛，病位主要在肺、脾、腎，涉及心、肝、大腸等臟腑。痰濁瘀血是主要的病理產物，也是重要的致病因素。近年來中醫藥治療慢阻肺的實驗與臨床研究越來越規范，臨床研究表明中醫藥在穩定期可以通過補肺、健脾、益腎、祛瘀、化痰改善改善臨床癥狀，減少急性加重［14-23］。

4.1.4.1 肺氣虛證 癥狀：喘促氣短，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。治法：補肺益氣。方藥：玉屏風散加減，喘憋較重者合用補肺湯加減。中成藥：玉屏風顆粒［24］、麻杏宣肺顆粒、黃芪顆粒、補肺丸等。

4.1.4.2 肺脾氣虛 癥狀：咳嗽或喘息、氣短，動則加重，神疲、乏力或自汗，動則加重，畏風，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩，或脈沉細或沉緩或細弱。治法：補肺健脾，降氣化痰。方藥：參苓白術散、阿膠散或補中益氣湯加減。中成藥：補中益氣丸、參苓白術丸、益肺健脾顆粒、潞黨參口服液等。

4.1.4.3 肺腎兩虛 癥狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：補虛湯合參蛤散、定喘神奇丹加減。中成藥：金水寶膠囊/片、百令膠囊等蟲草制劑［25-26］、蛤蚧定喘膠囊、固腎定喘丸、蘇子降氣丸、固本咳喘顆粒［21］、補肺活血膠囊［27］。

以上諸證兼有瘀血者可以辨證加減活血祛瘀之品。

4.2 外治法及非藥物干預 中醫藥外治法用于治療慢阻肺，舒肺貼［28］、消喘膏［29-30］、平喘敷貼，益肺灸［31］、溫針灸［32］等可改善臨床癥狀、提高生存質量。

非藥物干預是穩定期慢阻肺治療的重要組成部分，與藥物治療起到協同作用。非藥物干預措施包括患者教育、肺康復治療、長期氧療、家庭無創通氣、疫苗接種（包括流感疫苗、肺炎疫苗、新冠病毒疫苗）、氣道內介入、外科治療等。

中國傳統運動如八段錦、太極拳、六字訣、呼吸操［33-37］訓練中調形、調息、調心，與現代醫學的形體訓練、呼吸訓練［38］及情緒調整一脈相承，在慢阻肺康復中有確定的積極意義。

總之，大量實踐證明，切實有效地控煙、堅持長期家庭氧療、無創正壓通氣和正確治療，以及康復鍛煉對于降低慢阻肺患者病死率是十分重要的。

5 慢阻肺急性加重的評估和干預

（1）預防、早期發現和及時治療慢阻肺急性加重對于減輕疾病負擔至關重要。

（2）慢阻肺初診時應確認有無急性加重史，已確診患者應定期隨訪記錄急性加重發生嚴重程度、誘因，治療目標是使本次急性加重的影響降低到最低，預防再次急性加重。

（3）辨證使用中醫藥、針灸、穴位貼敷等，早期進行肺康復。

5.1 急性加重期評估 慢阻肺急性加重的嚴重程度受到患者自身基礎疾病嚴重程度、合并癥等眾多因素影響。慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度（使用短效支氣管舒張劑并加用抗菌藥和/或口服糖皮質激素）、重度（需要住院或急診、ICU 治療）。

慢阻肺急性加重住院患者的嚴重程度可分為3級［39］：Ⅰ級無呼吸衰竭；Ⅱ級急性呼吸衰竭但不危及生命；Ⅲ級急性呼吸衰竭并危及生命。

慢阻肺急性加重患者住院期間除動脈血氣分析，還需要注意完善胸部影像學檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查以全面評估病情和合并癥，同時應注意抗感染治療前送檢痰液進行病原學檢查。

5.2 急性加重的干預 慢阻肺急性加重的治療目標是使本次急性加重的影響降到最低，預防再次急性加重。

5.2.1 西醫治療 根據慢阻肺急性加重和合并癥的嚴重程度，可選擇在門診或住院治療。輕中度急性加重患者可在門診接受支氣管舒張劑、糖皮質激素和/或抗菌藥物等治療；重度急性加重應住院治療；若病情危及生命時，則需盡快收住ICU。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2023 將慢阻肺急性加重的系統性糖皮質激素使用時間限定為不超過5 d，超過5 d 的口服糖皮質激素與慢阻肺急性加重肺炎及死亡風險增加有關。因而，對于慢阻肺急性加重患者，推薦使用40 mg 潑尼松，療程5 d。同時，短時間的抗菌藥物治療，可以降低抗菌藥物的耐藥性和相關不良反應。因此，對于慢阻肺急性加重患者的抗菌藥物治療療程推薦為5～7 d［9］。

慢阻肺急性加重住院患者根據病情給予氧療、無創機械通氣、有創機械通氣等呼吸支持，并注意監測液體平衡和營養。

5.2.2 中醫藥治療 越來越多的證據表明，中西醫結合用藥可以減輕慢阻肺急性加重期的臨床癥狀。一項來自我國8 個中心的評估中醫藥治療慢阻肺急性加重療效的隨機對照研究中，中醫藥結合常規治療顯著改善了慢阻肺急性加重患者的癥狀和生活質量，且明顯縮短了住院時間［40］。一項評估4 325 例慢阻肺患者在急性加重住院期間使用中藥實際有效性的研究結果表明，其中87%使用中藥的患者死亡率可以降低5.3%［41］。也有很多自擬方劑在慢阻肺急性加重期取得比較好的療效［40，42-44］。上呼吸道感染，尤其病毒感染，是慢阻肺急性加重的重要誘因，慢阻肺患者上呼吸道感染時，建議盡早使用中醫藥，預防急性加重。

5.2.2.1 辨證論治 慢阻肺急性加重期以咳嗽、咳痰、喘息為主要表現，臨床常見證候如下。

5.2.2.1.1 風寒襲肺證 癥狀：咳聲重濁，喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。寒飲伏肺，風寒襲表可選小青龍湯散寒解表，溫肺蠲飲；飲郁化熱可用小青龍加石膏湯加減。中成藥：外感風寒早期惡寒發熱，全身酸痛、流清涕可以選用九味羌活片、治傷風顆粒、荊防顆粒等；咳嗽可選用宣肺止嗽合劑、通宣理肺丸/口服液、三拗片；喘憋可以選桂龍咳喘靈膠囊、小青龍合劑等。

5.2.2.1.2 風熱犯肺證 癥狀：咳嗽、咳痰不爽，痰黃或黏稠，喉燥咽痛，胸悶喘憋，常伴惡風身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。中成藥：外感風熱初期發熱無汗咽痛，可以選用銀翹解毒軟膠囊/顆粒、金銀花口服液、連花清瘟顆粒等；咳嗽咳黃痰可用肺力咳合劑/膠囊、無糖型強力枇杷露、急支糖漿、桑菊感冒片等。

5.2.2.1.3 痰濕蘊肺證 癥狀：咳嗽反復發作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁，或喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：麻杏二三湯加減。中成藥：二陳丸、止咳橘紅顆粒、痰咳凈散、滿山白顆粒、祛痰止咳顆粒等。

5.2.2.1.4 痰熱壅肺證 癥狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，或喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多黏稠或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，舌質紅，脈滑數。治法：清熱肅肺，化痰止咳。方藥：清金化痰湯加減。中成藥：金蕎麥咀嚼片、金貝痰咳清顆粒、清氣化痰丸、清咳平喘顆粒、連花清咳片、射麻口服液、痰熱清膠囊/注射液［45］、清開靈注射液、十味龍膽花膠囊［46］、疏風解毒膠囊、止喘靈注射液等；夾有濕邪咳嗽、喘憋、胸悶可以選用宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒等。

5.2.2.1.5 肺腎虧虛，痰濁內盛證 癥狀：喘咳痰多，胸膈滿悶，氣短，呼多吸少，或腰疼腳軟，或肢體水腫，舌苔白滑或白膩，脈弦滑。治法：降氣平喘，祛痰止咳。方藥：蘇子降氣湯加減。伴有面色、唇甲發紺，舌質暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，加用活血化瘀之品，可參考。痰濁蒙竅可用滌痰湯、菖蒲郁金湯加減。中成藥：蘇子降氣丸、蛤蚧定喘膠囊/丸等。

5.2.2.2 中藥注射液 病毒感染合并輕度細菌感染，可選清開靈注射液、喜炎平注射液［47］；合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病可選用醒腦靜注射液［48］；合并重癥感染可以選用血必凈注射液［49］；危重癥搶救可選參麥注射液［50］、參附注射液［51］。一項比較清開靈、熱毒寧、喜炎平［47］、痰熱清［45］和魚腥草5 種中藥注射液治療慢阻肺急性加重期療效評價的系統綜述中，研究者發現每種注射劑均可以改善慢阻肺急性加重患者的總有效率、肺功能和動脈血氣，痰熱清注射液在改善肺功能方面更有效，熱毒寧注射液在減輕臨床癥狀方面更有效［52］。

5.2.2.3 其他療法 研究表明慢阻肺急性加重期針灸治療可以改善患者呼吸困難，也有報告可以改善血氧飽和度，降低心率、呼吸頻率［53-54］。以色列的團隊對72 例慢阻肺患者急性加重住院期間針刺的療效進行研究，結果發現針灸對慢阻肺急性加重患者報告的結果有積極的特異性影響，每次針刺后呼吸困難立即減輕，在下一次治療前又有所加重，這可能與針灸的即時短期效應有關，但針灸似乎不會影響生理特征（如血氧飽和度、血氣）［54］。中國中醫科學院望京醫院的一項隨機對照研究顯示：吐納聯合推拿治療能夠改善慢阻肺急性加重期重度患者的呼吸功能、運動耐力及生活質量［55］。

6 慢阻肺的隨訪

（1）慢阻肺定期隨訪非常重要。應根據患者的綜合評估和未來不良事件風險確定隨訪方式和頻率。

（2）定期隨訪內容包括：檢查/更新個人防控計劃、肺功能檢查、吸入裝置使用情況、吸煙及戒煙情況、治療情況、疫苗接種情況以及患者癥狀變化、生活方式、環境等。

6.1 個人健康檔案的建立 為更好地進行慢阻肺患者的隨訪，應在穩定期（門診）或者急性加重期（住院）建立個人健康檔案（含電子檔案）。

檔案內容包括患者的一般情況和疾病情況兩部分。一般情況主要是患者的人口統計學信息、既往史、家族史等；疾病情況主要是患者慢阻肺的診斷、治療和康復情況，包括藥物治療的實施、非藥物治療的措施、生活質量的評估、急診住院情況等內容。6.2 隨訪項目頻率及方式 隨訪的頻率、方式及內容主要基于對患者癥狀和未來急性加重風險的評估。隨訪頻率可參考《慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案》2016 版［56］或根據實際情況及需要進行。隨訪方式包括遠程隨訪（電話、微信等）、面訪（醫院門診）、網絡平臺等方式。隨訪內容包括：急性加重的詳細病史及體格檢查、癥狀變化、藥物治療情況、住院和合并癥情況、支氣管舒張試驗、運動耐力評估、健康狀況和氣短的評估、吸氣肌和呼氣肌肌肉強度評估、下肢肌力評估、與患者討論個體治療的目標和經驗。慢阻肺隨訪頻率［9］見表11。

表11 慢阻肺隨訪頻率［9］Table 11 Frequency of COPD follow-up

提倡慢阻肺患者自我管理，鼓勵患者成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經驗。在專業人員的指導下，認識慢阻肺的危害，戒煙、調整飲食、適當運動、保持心情愉快等，學習吸入藥物使用的方法和注意事項，開展患者肺康復訓練，增強防治慢阻肺的主動性及藥物治療的依從性，提高與醫生溝通的能力和緊急情況下尋求醫療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。自我管理指標：（1）慢阻肺疾病知曉率；（2）慢阻肺防治知識知曉率；（3）藥物的治療作用及不良反應，藥物使用方法知曉率；（4）患者就醫依從性、醫囑執行率；（5）干預行為執行率；（6）慢阻肺中醫藥防治知識知曉率［9］。6.3 隨訪網站 基于患者個人健康檔案和居家-社區-醫院的三級聯動隨診系統的建立也十分必要。患者可以在隨訪網站上獲得指導，醫生可以通過網站了解患者的治療情況，既加強了醫患之間的溝通，又可以做到對慢阻肺患者個體化診治。網站可以依托現有的醫院網絡資源建設，主要功能包括患者教育、醫患溝通、科普專欄、活動計劃等。

6.4 分級診療 建立慢阻肺門診分級診療制度，社區衛生服務機構專病特色科室同三級醫療機構或專科醫療機構培育基地建立聯動機制。基層醫療衛生機構應承擔慢阻肺的篩查、診斷、治療、安排轉診、長期隨訪管理及健康教育等工作。

慢阻肺穩定期普通轉診建議：（1）因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；（2）經過規范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；（3）為評價慢阻肺合并癥或并發癥，需要做進一步檢查或治療。

慢阻肺急性加重期轉診建議：當慢阻肺患者出現中重度急性加重，經過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應考慮緊急轉診。慢阻肺急性加重期轉診后社區需要追蹤隨訪，一旦確診慢阻肺，即納入慢阻肺病患者分級管理，定期對患者隨訪與評估。慢阻肺分級診療路徑圖見圖8。

圖8 慢阻肺分級診療路徑圖［10］Figure 8 Path diagram of hierarchical medical treatment of COPD

7 展望

2023-03-17，國家發展改革委辦公廳、國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局綜合司聯合印發了中西醫協同“旗艦”醫院建設試點項目儲備庫和試點單位名單，正式啟動了中西醫協同“旗艦”醫院建設。未來針對慢阻肺防治關鍵階段亟須朝向的臨床關鍵科學問題，利用現代科學方法技術，開展高質量中西醫結合方案優化評價及衛生經濟學研究，建立包含中醫模塊的病證結合多維疾病預測模型，創建中西醫綜合防控體系及診治策略，為慢阻肺的有效防治提供科學依據。

執筆專家：何權瀛，馮淬靈

寫作組秘書：陳亞紅、孟玉鳳

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：

班承鈞（北京中醫藥大學東直門醫院）；蔡紹曦（南方醫科大學南方醫院）；曹潔（天津醫科大學總醫院）；陳平（中南大學呼吸疾病研究所）；陳亞紅（北京大學第三醫院）；崔紅生（北京中醫藥大學第三附屬醫院）；封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）；馮淬靈（北京大學人民醫院）；高峰（中國中醫科學院望京醫院）；耿立梅（河北省中醫院）；郭巖斐（北京醫院）；何權瀛（北京大學人民醫院）；胡紅（解放軍總醫院第一醫學中心）；黃東暉（廣東省珠海市中西醫結合醫院）；黃克武（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）；黃慶田（濟南市中西醫結合醫院）；李風森（新疆醫科大學附屬中醫醫院）；李光熙（中國中醫科學院廣安門醫院）；李建生（河南中醫藥大學）；李素云（河南中醫藥大學第一附屬醫院）；李燕明（北京醫院）；李澤庚（安徽省中醫藥大學）；廖紀萍（北京大學第一醫院）；林江濤（中日友好醫院）；劉曉菊（蘭州大學第一醫院）；陸學超（青島市海慈醫療集團）；孟玉鳳（北京大學人民醫院）；苗青（中國中醫科學院西苑醫院）；邱晨（深圳市人民醫院）；冉丕鑫（廣州醫科大學）；孫德俊（內蒙古人民醫院）；孫永昌（北京大學第三醫院）；孫增濤（天津中醫藥大學第二醫院）；譚星宇（北京大學人民醫院）；王成祥（北京中醫藥大學第三附屬醫院）；王真（浙江省中醫院）；吳蔚（中國中醫科學院望京醫院）；武蕾（河北省中醫院）；肖偉（山東大學齊魯醫院）；楊珺超（浙江中醫藥大學附屬醫院）；姚婉貞（北京大學第三醫院）；張國俊（鄭州大學第一附屬醫院）；張洪春（中日友好醫院）；張立山（中醫藥大學東直門醫院）；張念志（安徽中醫藥大學附屬醫院）；張榮葆（北京大學人民醫院）；張煒（上海中醫藥大學曙光醫院）；張曉巖（中日友好醫院）

所有作者聲明不存在利益沖突。