自體富血小板濃縮物在婦科領域中的應用研究進展

王小雪，毛樂樂，王子君，楊慕坤，白文佩*，刁翯

血小板來源于骨髓成熟的巨核細胞，在組織創傷止血時凝集成團啟動止血，同時血小板胞質中含有大量顆粒，血小板被激活脫顆粒后，釋放大量與創面愈合及組織再生修復相關的生長因子，促進細胞的增殖和遷移［1-3］。自體富血小板濃縮物是通過離心人或動物的全血而獲得的高濃度血小板濃縮物，其血小板含量是全血的4～5 倍［4］，在創面愈合、組織修復和再生中發揮重要作用。

自體富血小板濃縮物主要包括第一代血小板濃縮物富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）和第二代血小板濃縮物富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），被廣泛運用于口腔種植［5-6］、骨缺損修復［7］、燒傷整形美容［8］等領域。近年來，自體富血小板濃縮物開始應用于子宮內膜、子宮頸及外陰病變等婦科領域，并取得了顯著療效。但婦科醫生對此認識有限，因此本文對自體富血小板濃縮物在婦科疾病中的應用進展作一綜述，以期能為臨床醫生提供婦科相關疾病新的診療思路，并為自體富血小板濃縮物研究應用的深入開展提供借鑒。

1 本文文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國知網等數據庫，檢索時間為建庫至2023 年2 月。英文檢索詞包括“platelet-rich plasm”“platelet-rich fibrin”“PRP”“PRF”“Gynecological diseases”， 中文檢索詞包括“自體富血小板濃縮物”“富血小板血漿”“富血小板纖維蛋白”“婦科疾病”。納入標準：涉及自體富血小板濃縮物或PRP 或PRF 的制備、生物學特性、疾病治療的臨床或基礎研究、述評、綜述、Meta 分析、個案報道。排除標準：會議摘要、評論、回信以及無法獲得全文及質量差的文獻。

2 PRP 相關研究

2.1 PRP 的制備方法 血小板相關產品出現于19 世紀70 年代，20 世紀90 年代PRP 提取技術的出現讓血小板濃縮物獲得廣泛關注［9］。PRP 是通過離心自體全血獲得的高濃度血小板血漿，其生長因子含量是全血的5～10 倍。PRP 主要通過梯度密度離心法獲得，主要包括一步離心法、兩步離心法及三步離心法。兩步離心法因其高濃度血小板及高生長因子產量被廣泛用于臨床［10］，主要步驟如下［11］：（1）抽取靜脈血并注入含抗凝劑的試管內；（2）為防止血小板在離心過程中被激活，推薦離心溫度為21～24 ℃，以一定的離心力離心后血液被分為3 層，最底端紅細胞層約占血液總體積的1/2，中間薄薄的白色層富含白細胞，最上層為血小板層同時含有少量白細胞呈黃色；（3）用移液器吸取紅細胞層以上的血漿并注入另一不含抗凝劑的無菌試管中；（4）離心后血漿被分為兩層，上2/3 為貧血小板血漿，下1/3 即為富含血小板的血漿，30 mL 靜脈血可以產生3～5 mL PRP；（5）用移液器去除上層的貧血小板血漿，并留取足夠的血漿來懸浮富集的血小板，加入牛的凝血酶和氯化鈣，激活血小板，即可用于臨床。隨著PRP技術的應用及發展，PRP 商業化制備系統已開始運用于臨床。

2.2 PRP 的結構特點及生物學特性 PRP 肉眼為紅色黏稠的液狀物，掃描電鏡下可見血小板聚集成簇互相堆疊，伸出大量的偽足，一些白細胞分散在血小板中［12］。PRP 中的血小板富含大量細胞因子和生長因子，血小板一旦被激活，胞質中的顆粒發生脫顆粒會釋放包括血小板來源生長因子、胰島素樣生長因子、血管內皮細胞生長因子、血小板衍生血管生成因子、轉化生長因子β、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、結締組織生長因子以及白介素8 等［13］。除了生長因子外，血小板還可以分泌其他物質如纖連蛋白、玻連蛋白和1-磷酸鞘氨醇，通過促進細胞趨化、細胞黏附、細胞增殖、細胞遷移及血管生成來促進創面修復和組織再生［14］。PRP 的pH值為6.5～6.7，為弱酸性介質，具有抑制微生物的作用，同時血小板本身可以分泌殺菌蛋白，激活時還可以釋放一些抗菌多肽［15］。因此，PRP 可從多方面發揮抗菌作用。

2.3 PRP 在婦科疾病中的基礎研究

2.3.1 促進子宮內膜細胞的增殖及子宮內膜修復SUGINAMI 等［16-17］通過免疫組化的方法分析血小板在人月經周期中的分布規律發現，在靠近腔上皮的子宮內膜基質，血小板在月經期時分布較多，在增殖期和分泌期則分布較少。

當血小板與EM-E6/E7/hTERT 子宮內膜上皮永生化細胞培養時，發現血小板促進EM-E6/E7/hTERT 細胞黏附于基質膠，并通過促進E-鈣黏素的表達增加細胞與細胞之間的接觸，由此可見血小板可能參與了人子宮內膜細胞的再上皮化。AGHAJANOVA 等［18］發現激活的5% PRP 可以促進人子宮內膜間質成纖維細胞、子宮內膜間充質干細胞、骨髓來源間充質干細胞的遷移，同時促進人子宮內膜間質成纖維細胞、子宮內膜間充質干細胞的增殖。上述2 項研究為血小板濃縮物促進子宮內膜的再生修復提供了體外研究證據。動物實驗研究發現，宮腔內注射PRP 可以促進乙醇誘導的大鼠損傷子宮內膜的再生并可以減少子宮內膜的纖維化增加子宮內膜的容受性［19］。ZHANG 等［20］研究PRP 對月經血來源的基質細胞對機械性損傷宮腔粘連的協同治療作用，發現PRP 可以增強月經血來源的基質細胞對子宮內膜的修復作用。上述研究為PRP 應用于臨床改善子宮內膜的功能提供了證據。

2.3.2 保護卵巢功能避免損傷 為了研究PRP 對卵巢缺血再灌注損傷的保護性作用，BAKACAK 等［21］用60只雌性大鼠進行子宮附件扭轉損傷實驗，實驗組在扭轉前30 min 通過腹腔注射PRP，解除扭轉后，實驗組在氧化應激水平、組織病理改變及減少卵巢的缺血再灌注損傷方面均優于對照組，提示PRP 可以保護卵巢功能避免缺血再灌注損傷。

2.4 PRP 在婦科疾病中的臨床應用

2.4.1 促進婦科手術術后傷口的愈合，減少并發癥PRP 中的血小板激活后釋放多種高濃度的生長因子，遠超過創面修復需要的生長因子濃度閾值，可迅速啟動創面修復，促進局部修復細胞的增殖、遷移、細胞外基質的沉積和局部血管的再生，對糖尿病慢性創面、褥瘡、下肢靜脈血栓潰瘍、放化療導致的皮膚壞死等難治性創面的愈合具有顯著療效［22-23］。TEHRANIAN 等［24］研究自體PRP 對高危剖宮產婦女傷口愈合的影響，140 例患者被隨機分為兩組，干預組術后給予PRP 治療，對照組給予常規護理，結果顯示，PRP 組紅腫、瘀斑、疼痛較對照組下降更加明顯，且差異具有統計學意義（P＜0.001），提示PRP 可以加速剖宮產后難治性創面的愈合。另一項Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究評價PRP 在婦科手術中運用的安全性及對疼痛緩解的療效，納入連續接受婦科手術的患者55 例，術后于手術部位直接給予20 mL PRP；與對照組相比，PRP 組疼痛評分更低（2.7 分與6.7 分，P＜0.001），嗎啡用量更少（17 mg 與 26 mg，P＜0.05），且無不良反應發生［25］。MEDEL 等［26］發現在外陰重建前使用血小板凝膠是一種預防局部晚期外陰癌手術后傷口破裂的有效策略；研究將接受外陰癌手術（外陰根治術）的患者分為A 組（n=10）和B 組（n=15），A 組在重建手術時將血小板凝膠放置于陰道裂口處，B組僅行手術治療，評估女性根治性手術后應用血小板凝膠的療效；A 組創面感染率、陰道創面壞死、傷口崩解率均明顯低于B 組（P＜0.05）；A 組術后發熱發生率明顯低于B 組，且術后住院時間明顯縮短、創面愈合速度明顯加快（P＜0.05）。

2.4.2 治療外陰及宮頸病變 BEHNIA-WILLISON 等［27］研究PRP 對耐糖皮質激素的外陰硬化性苔蘚的治療效果，患者間隔4～6 周接受3 次外陰注射PRP 治療，12個月后再次接受PRP 治療；28 例患者的病變大小均有臨床改善，其中28.6%的患者經PRP 治療后病灶完全消失。HUA 等［28］開展了一項PRP 與激光治療宮頸良性病變的隨機臨床研究，結果表明，PRP 組再上皮化時間明顯短于激光組，不良反應的發生率也明顯低于激光組。

2.4.3 改善卵巢功能，提高體外受精中卵巢的反應性卵巢儲備功能是評價女性生育能力的重要指標，促排卵過程中年齡因素帶來的卵巢反應性差、受精率低仍是女性生育力保護領域的難題。WHITE 等［29］的研究表明，向卵巢內注射含有生長因子的血小板可能促進卵巢內卵母細胞的復蘇。CAKIROGLU 等［30］對311 例24～40 歲原發性卵巢功能不全的女性進行了PRP 卵巢內注射，發現PRP 可提高血清抗苗勒腺激素值，提高女性生育力；注射PRP 后，7.4%的女性可自然受孕，64.8%的女性出現優勢卵泡并嘗試了體外受精，其中82 例（26.4%）成功受孕。隨后，CAKIROGLU 等［31］又對474 例30～45 歲有卵巢不良反應史（poor ovarian response，POR）的女性進行PRP 卵巢內注射，65.8%的女性卵子體外受精成功并進行了胚胎移植。豐富的血供及血小板來源的多種衍生因子是卵巢功能正常的重要因素，PRP 中大量的細胞因子可能促進了卵巢內血管的新生及細胞的活化，以此改善了卵巢的反應性，提高了女性生育力。

2.4.4 促進子宮內膜的再生修復，改善妊娠結局 子宮內膜對于胚胎的種植與妊娠的維持至關重要，各種原因造成的子宮內膜基底層損傷，導致子宮內膜修復障礙是子宮性不孕與妊娠并發癥的重要原因。目前促進子宮內膜再生的治療方法雌激素［32］與干細胞［33］仍然存在其局限性。CHANG 等［34］和COLOMBO 等［35］研究了5 例子宮內膜反應不佳的體外受精婦女，在標準激素替代治療后子宮內膜厚度仍然＜7 mm，但在常規性激素治療的同時在月經第10 天宮腔內注射0.5～1.0 mL PRP，發現PRP 可以促進子宮內膜生長且5 例患者成功妊娠。COLOMBO 等［35］將PRP 用于曾采用3 種經典藥物方案治療但子宮內膜厚度仍然＜6 mm 導致移植周期取消的患者，發現87%的患者在孕酮注射和胚胎移植前子宮內膜厚度明顯增加（平均6.9 mm）。CHANG 等［36］和DOGRA 等［37］的研究均發現PRP 組子宮內膜厚度、臨床妊娠率、周期取消率均優于對照組。NAZARI 等［38］研究報道了18 例既往反復種植失敗患者，患者在胚胎移植48 h 前宮腔內注射0.5 mL PRP，結果顯示，18 例患者中除2 例早期流產外，16 例患者成功妊娠且順利發育到觀察結束（B 超可見胚芽心跳）。后續開展的隨機對照研究納入了138 例經過3 次或3 次以上的高質量胚胎移植后未能妊娠的患者，PRP 組在囊胚移植前48 h 宮腔內注射0.5 mL PRP，對照組給予標準治療，PRP 組臨床妊娠率（44.89%）遠高于對照組（16.66%）（P＜0.05）［3］。由此可見，PRP 對薄型子宮內膜、因子宮因素導致的反復種植失敗及宮腔粘連患者均有顯著療效，不僅可以增加子宮內膜厚度還可以改善子宮內膜的功能，為生殖領域提供了一種新的治療手段。

3 PRF 相關研究

3.1 PRF 特性 PRF 是由靜脈血經過一定離心處理后獲得的血小板濃縮物，是第二代自體血小板濃縮物，2006 年由DOHAN 等［2］發現。不需要添加任何外源性抗凝劑及激活劑，通過其自身的凝血因子緩慢聚合成的凝膠物，其血小板含量與PRP 類似。PRF 與PRP 相比具有如下優勢：（1）制作方便快捷，只需經過一次離心，制備過程中無需添加抗凝劑且使用前無需用凝血酶激活；（2）PRF 呈三維立體的疏松網狀結構，血小板與生長因子網絡其中，與PRP相比其生長因子緩慢釋放，時間長達10 d 之久；（3）PRF 富含纖維蛋白，其本身可以覆蓋創面促進創面愈合，同時研究報道PRF 基質中含有糖胺多糖（肝素、透明質酸），糖胺多糖與循環小多肽有很強的親和力，同時纖維蛋白基質刺激整合素avb3 的表達，因此PRF 具有很強的支持細胞遷移和愈合的能力［39］。

3.2 PRF 在婦科疾病中的臨床應用 目前PRF 在促進牙槽骨再生、顱骨修復、角膜修復方面具有顯著療效［40-41］，但PRF 在婦科領域中的研究比較少見。在骨盆重建手術時，陰道移植物不管是可吸收的還是不可吸收的均存在嚴重的不良反應。GORLERO 等［42］開展一項前瞻性觀察性研究評估PRF 對陰道脫垂修復手術的效果，10 例需要手術修復且具有高危復發因素（Ⅱ度或更高級別）的患者在手術部位給予PRF 治療，發現解剖結構的恢復率為80%，脫垂癥狀改善100%，性活動增加20%，且無性交疼痛，術中及術后均未發生并發癥。

SHIRVAN 等［43］發現自體PRP 聯合PRF 是一種新的治療生殖器瘺的微創方法，在12 例患者中，在瘺口周圍組織內注射PRP，并將PRF 膠置于瘺管內，隨訪6個月后，發現11 例患者獲得臨床治愈，經陰道體檢及膀胱造影均正常。

WANG 等［44］通過對患有不孕癥并發宮腔粘連的患者進行PRF 治療發現，PRF 組患者的妊娠率顯著高于無處理組，且宮腔粘連評分較治療前明顯降低，這說明PRF 對促進子宮內膜修復、減少宮腔粘連再形成有較好的效果。楊慕坤等［45］通過對經過PRF 治療的宮腔粘連患者的子宮內膜組織進行分析發現，PRF 治療后患者子宮內膜腺體數量、Ki67、細胞角蛋白18、波形蛋白的表達均增加，纖維化面積較術前明顯減少。這提示PRF可能通過促進子宮內膜腺體增生、抑制纖維化來促進創面修復。

4 小結與展望

自體富血小板濃縮物來源于自身，避免了使用過程中的過敏反應、交叉感染及免疫排斥反應，其高濃度的生長因子在促進創面愈合與組織再生方面具有廣闊的應用前景。PRP 與PRF 在婦科疾病中較為突出的表現是在宮腔粘連中促進子宮內膜再生修復、改善妊娠結局，以及在體外受精中改善卵巢功能，提高卵巢的反應性。可以說，PRP 和PRF 在影響女性生育力的兩大棘手問題上均發揮了重要作用，展現出強大的生育力保護潛能。但是，自體富血小板濃縮物在婦科領域中的研究也存在如下問題：（1）對于PRP 與PRF 促進創面愈合與組織再生的機制需要更深入的基礎研究，闡明機制；（2）PRP 與PRF 在婦科領域的運用尚處于起步階段，目前的研究以病例報告與回顧性研究為主，研究證據等級較低，需要大規模、多中心、高質量的隨機對照研究來進一步驗證PRP 與PRF 的近期與遠期安全性及療效；（3）亟需制訂PRP 與PRF 的應用規范，包括制備方法、應用流程、質量控制、應用劑量，以便更好地服務于臨床。

作者貢獻：王小雪、白文佩負責研究命題的提出；王小雪負責論文撰寫；毛樂樂負責文獻收集、篩選；王子君、楊慕坤、刁翯負責論文修訂；白文佩負責最終版本修訂，文章的質量控制及審校，對論文負責。

本文無利益沖突。