美國老年醫(yī)學會老年人潛在不適當用藥Beers 標準2023 版解讀

張倩，李沭，李朋梅

Beers 標準由BEERS 等［1］于1991 年提出，當時的主要適用人群為養(yǎng)老機構(gòu)中病情較重及體質(zhì)較弱的老年人；1997 年的更新版中將適用人群的標準統(tǒng)一為年齡≥65 歲的老年患者［2］，目前已適用于所有門急診和住院（除外臨終關(guān)懷和姑息治療）的65 歲及以上老年患者。美國老年醫(yī)學會（AGS）于2011 年開始接管Beers 標準，對其進行維護并及時更新。AGS Beers 標準主要針對老年人可能發(fā)生的潛在不適當用藥（PIM），目前已廣泛應(yīng)用于臨床實踐、教學研究及管理監(jiān)管等多個領(lǐng)域。

2023 AGS Beers 標準為其建立至今的第7 次更新，也是AGS 接管以來的第4 次更新［3］。新版標準的目標依然是致力于通過優(yōu)化藥物的選擇，來達到減少老年人發(fā)生PIM 的目的，強調(diào)該標準還可用于教育臨床醫(yī)務(wù)人員和患者，減少藥物不良事件；以及用于評估老年人護理質(zhì)量、醫(yī)療成本和藥物使用模式。2023 AGS Beers標準的更新方法仍與上一版本相同，包括嚴格的證據(jù)審查和綜合分析；本次標準制訂小組由12 名來自醫(yī)學、護理和藥學等多個領(lǐng)域的專家組成，其中10 位專家參與了2019 版標準的制訂。本次專家組在PubMed 檢索了2017-06-01—2022-05-31 更新的相關(guān)文獻，每個標準均側(cè)重于“藥物不良事件”和“藥物不良反應(yīng)”，以及專家小組定義的側(cè)重點。除基于現(xiàn)有證據(jù)做出的更改外，專家小組還優(yōu)化了某些標準、原因和建議的表述及措辭，簡化合并了一些標準和藥物，列舉了一些藥物類別包含的具體藥品，進一步提升準確性和實用性。

2023 AGS Beers 標準的主要內(nèi)容仍延續(xù)2019 版標準的5 大版塊，即包括：（1）老年人PIM；（2）某些疾病或綜合征情況下的PIM；（3）需謹慎使用的藥物；（4）潛在的不適當?shù)乃幬锵嗷プ饔茫唬?）根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的藥物。不同之處在于，2023 AGS Beers 標準新增綜合抗凝建議專欄，總結(jié)了抗凝藥的使用標準。本文將圍繞以上版塊和重點內(nèi)容，詳細解讀2023 AGS Beers 標準，以期為臨床醫(yī)生和藥師提供一些參考，改善我國老年患者多重用藥現(xiàn)狀，保障老年患者合理用藥。

1 2023 AGS Beers 標準主要更新內(nèi)容

1.1 PIM 相關(guān)更新內(nèi)容 2023 AGS Beers 標準中老年人應(yīng)避免的PIM 包括8 大類共計36 條，詳見表1。相較于2019 版的9 大類共計34 條，新版本分類中取消抗膽堿能藥物，精簡分類為抗組胺藥物，并將抗膽堿能藥物合并匯總至專有表格中。新增內(nèi)容集中在抗凝藥及抗血小板藥物，包括：（1）阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防，由上一版本的謹慎使用，調(diào)整為避免將阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防（與美國預(yù)防服務(wù)工作組的建議一致），對已經(jīng)服用阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防的老年人，應(yīng)考慮取消處方。（2）對利伐沙班的建議從“謹慎使用”改為“避免”用于長期治療非瓣膜性心房顫動（NVAF）和靜脈血栓栓塞（VTE）。因觀察性研究和網(wǎng)狀薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與其他口服抗凝藥（尤其是阿哌沙班）相比，利伐沙班在老年人中的大出血及胃腸道出血風險似乎更高。（3）新增華法林，建議避免將其用于VTE 或NVAF 的初始治療，除非無法使用替代藥物〔如直接口服抗凝藥（DOACs）〕，詳見表2抗凝治療專欄。另外值得一提的兩處更新：（1）明確指出老年女性應(yīng)避免雌激素全身性給藥（包括口服和透皮劑型），并進一步建議如果已經(jīng)使用，應(yīng)停止處方；（2）將磺酰脲類降糖藥范圍拓寬到所有短效及長效磺酰脲類降糖藥，并做出了詳細的建議。完整列表及其余更新內(nèi)容，詳見表1。

表1 2023 AGS Beers 標準老年人應(yīng)避免的PIM 及更新內(nèi)容Table 1 2023 AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults and updates

表2 2023 AGS Beers 標準抗凝治療專欄——綜合抗凝建議Table 2 2023 AGS Beers criteria for synthesis of anticoagulation recommendations

在本次老年人應(yīng)避免的PIM 更新中，一共刪除了28 種藥物，其中13 種藥物因退出美國市場而不再保留在此版本中，剩余15 種藥品則因使用率低而被去除，詳細藥物種類見表3。

表3 2023 AGS Beers 標準老年人應(yīng)避免的PIM 中刪除的藥物Table 3 Medications removed from 2023 AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults

此次更新版本中，藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用下老年人PIM 的更新相對較小。主要更新點包括：（1）在心力衰竭患者避免使用的藥物中新增右美沙芬-奎尼丁，因其可能會造成QT 間期延長的風險，此外對心力衰竭患者避免使用的藥物建議更加具體；羅格列酮因退出美國市場，不再列出。（2）譫妄患者避免使用的藥物中新增阿片類藥物，上一版本的哌替啶因歸屬于阿片類藥物，于是新版標準中不再單獨列出。（3）存在跌倒或骨折史的老年患者PIM 中，抗抑郁藥（表4所列種類）的證據(jù)級別下降，由“高”降至“中等”。（4）針對暈厥，硫利達嗪因在美國使用率低而被刪除。新版本繼續(xù)強調(diào)抗精神病藥物應(yīng)避免用于治療癡呆或譫妄引發(fā)的行為問題。其余更新詳見表4。

1.2 謹慎使用的藥物 2023 AGS Beers 標準針對老年患者PIM 中需謹慎使用的藥物有較大調(diào)整，由上述可知，阿司匹林和利伐沙班均由2019 版的“慎用”調(diào)整為“避免”。此外，新增的藥物和標準包括：（1）新增替格瑞洛。與氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷一樣會增加老年人大出血的風險，尤其是在75 歲及以上的人群中；（2）新增一項標準。建議謹慎使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，其會增加老年人泌尿生殖系統(tǒng)感染的風險，尤其是在治療開始第1 個月的女性患者中更常見；然而專家小組也肯定了SGLT-2 抑制劑心血管獲益的臨床價值，強調(diào)應(yīng)積極監(jiān)測患者服用該類藥物的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。其余內(nèi)容詳見表5。

1.3 藥物-藥物相互作用 除考慮藥物-疾病相互作用外，AGS Beers 標準還強調(diào)藥物-藥物相互作用的臨床意義。最主要的相互作用是多種抗膽堿能藥物或多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物同時使用，不良反應(yīng)會極大增加，應(yīng)避免聯(lián)合用。新版本的標準中新增了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和骨骼肌松弛劑等藥物。在華法林的相互作用中刪除了非甾體抗炎藥（NSAIDs），不是因為不存在臨床意義的相互作用，而是新版標準將該內(nèi)容在NSAIDs PIM 處進行了詳細說明（表2），二者仍應(yīng)避免合用。華法林的相互作用中新增了選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs），詳見表6。

表6 2023 AGS Beers 標準關(guān)于老年人應(yīng)避免的潛在臨床重要藥物相互作用Table 6 2023 AGS Beers criteria for potentially clinically important drug–drug interactions that should be avoided in older adults

1.4 基于腎功能水平的PIM 基于老年患者腎功能水平應(yīng)避免或減少劑量的藥物標準更新主要涉及以下內(nèi)容：（1）2019 版標準提出阿哌沙班應(yīng)避免用于肌酐清除率（CrCl）＜25 mL/min 的老年患者，因其在該類患者中缺乏療效和安全性的證據(jù)；而新出現(xiàn)的證據(jù)和臨床經(jīng)驗現(xiàn)已支持在較低水平的腎功能下安全使用該藥物，因此移除該條標準；（2）刪除雷尼替丁，因其已退出美國市場；（3）新增巴氯芬，因其在估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1或需要慢性透析的老年人中腦病風險增加，需要持續(xù)關(guān)注該藥；（4）CrCl＜30 mL/min 患者使用NSAIDs 的情況統(tǒng)一收錄在腎功能水平相關(guān)PIM 中，更加清晰明了；（5）獨立的PIM（表2）已建議呋喃妥因避免在CrCl＜30 mL/min 的患者中使用或用作長期抑菌，新版本也將這一建議繼續(xù)收錄在基于腎功能水平的PIM 中，更加清晰，且便于應(yīng)用。其余詳見表7。

表7 2023 AGS Beers 標準基于老年人腎功能水平下應(yīng)避免或減少劑量的藥物標準Table 7 2023 AGS Beers criteria for medications that should be avoided or have their dosage reduced with varying levels of kidney function in older adults

2 討論

2.1 Beers 標準的應(yīng)用現(xiàn)狀 Beers 標準是最早建立，也是目前應(yīng)用最為廣泛的PIM 評估工具。AGS 接管后，堅持每3 年更新1 次標準，確保Beers 標準的時效性，以解決不斷變化的老年患者藥物治療相關(guān)問題。隨著人口老齡化進程的不斷加深，老年患者多病共存和重復(fù)用藥問題越來越突出，發(fā)生PIM 的風險越來越大，探索多藥治療適用性的方法可以改善老年人的臨床結(jié)局［4］，識別并避免PIM 是方法之一。目前已有很多工具能用于評價PIM，除Beers 標準外，還有歐洲的老年人不適當處方篩查工具（Screening Tool of Older Person's Prescriptions，STOPP）/ 老年人處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START），以及德國的FORTA（Fit for the Aged） 系統(tǒng)［5-7］。MOTTER 等［8］發(fā)表了1 篇系統(tǒng)綜述，旨在提供1991—2017 年國際上發(fā)布的經(jīng)過驗證的PIM 列表的摘要和對比情況，最終納入了36 篇文章。在36 個PIM 列表中有一半以上（21 個，58.3%）是基于Beers 標準及其更新版制訂的［8］，足以體現(xiàn)其廣泛的臨床應(yīng)用。

2.2 正確使用Beers 標準 與2019 版相比，2023 AGS Beers 標準新增藥物和標準較少，而修改和調(diào)整以及刪除的藥物和標準較多［9］。僅在獨立于診斷或疾病狀況的PIM 中（表2），刪除的藥物就有28 種，刪除理由是在美國使用率低和退出美國市場。盡管AGS Beers 標準在國際上應(yīng)用廣泛，但其主要為美國使用而設(shè)計的。需要指出的是，標準刪除的藥物仍被認為是不適當?shù)模谀承﹪液偷貐^(qū)仍需引起注意。因此在拓展該標準的應(yīng)用時，需因地制宜，結(jié)合臨床實際。而關(guān)于如何應(yīng)用AGS Beers 標準，STEINMAN 等［10-11］總結(jié)了一些使用原則，經(jīng)專家小組評估后，在新版標準中總結(jié)了7 條使用原則，包括：（1）標準適用的人群和范圍，避免使用并非絕對不適當；（2）仔細閱讀標準的原因、建議和注意事項；（3）熟悉標準覆蓋的藥物及應(yīng)用場景，及時調(diào)整對藥物的處置方法；（4）Beers 標準最好用于識別PIM，并適時提供更安全的藥物及非藥物療法；（5）該標準是識別和改進藥物治療適宜性和安全性的綜合起點；（6）該標準包含的藥物不應(yīng)受到相關(guān)政策的過度限制；（7）該標準主要針對美國使用設(shè)計，并非適用于所有國家［9，12］。

2.3 對我國PIM 標準發(fā)展的啟示 中國老年保健醫(yī)學研究會老年合理用藥分會等機構(gòu)共同發(fā)布了《中國老年人潛在不適當用藥的判斷標準（2017 年版）》，該標準的制訂也主要參考了Beers 標準，包含了Beers 標準中較為核心的部分，由老年人PIM 判斷標準和老年人疾病狀態(tài)下的PIM 判斷標準由兩部分組成［13-14］，即避免和警惕的PIM 共計13 大類72 種/類藥物，疾病狀態(tài)下避免及警惕的PIM 共計27 種疾病狀態(tài)下44 種/類藥物。相較于2023 AGS Beers 標準，我國仍保留了部分新版本中已刪除的藥物，但這可能與我國的實際用藥現(xiàn)狀和目前標準尚未更新相關(guān)。2023 AGS Beers 標準更加詳細明確，增加了抗凝治療的建議專欄及合理使用Beers標準的7 大原則，相比之下，目前我國PIM 標準涵蓋的內(nèi)容仍較少，尚未涉及以上內(nèi)容，以及臨床應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用，老年患者腎功能受損時的用藥情況等內(nèi)容。未來我國可根據(jù)臨床實際用藥情況，進行相應(yīng)標準的制訂，為老年患者合理用藥提供更多參考。

3 總結(jié)

綜上所述，2023 AGS Beers 標準新增了一些藥物和標準，但更多的是對現(xiàn)有藥物和標準進行重要的修訂和必要的精簡，優(yōu)化了格式和措辭。新版標準更加準確實用，更有利于識別和減少老年人PIM 處方，進一步指導(dǎo)臨床合理制訂老年患者的用藥方案。我國于2017年發(fā)布了首版PIM 標準，至今尚未進行更新，本文對2023 AGS Beers 標準進行了詳細的解讀，可為我國PIM標準更新和完善提供參考。此外，本文總結(jié)歸納了AGS Beers 標準的使用原則，以便使用者正確地應(yīng)用該標準。在臨床實踐中，臨床藥師可充分利用AGS Beers 標準，審核醫(yī)囑處方的適應(yīng)性，結(jié)合患者具體病情、藥物使用及輔助檢查等指標，制訂合理的用藥方案；臨床醫(yī)生在開具處方時也可根據(jù)Beers 標準，結(jié)合患者疾病和當前用藥，盡量避開老年患者避免使用或慎用的藥物，以減少PIM［15］。老年患者多病共存和多重用藥問題日益突出，發(fā)生PIM 的風險漸增，Beers 標準作為應(yīng)用廣泛的PIM評價工具之一，具有較大的優(yōu)勢，但也存在一些局限性，在未來可與其他標準聯(lián)用，以更好地解決老年患者多重用藥問題，促進老年患者合理用藥。

作者貢獻：張倩進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，撰寫論文，負責論文修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李沭進行了資料收集，表格編輯和整理；李朋梅負責文章的質(zhì)量控制及審校，以及對文章整體負責。

本文無利益沖突。