肝硬化胃食管靜脈曲張內鏡治療后3 年內發生再出血事件的危險因素分析與風險預測模型的建立研究

程浩，周金池，劉喜，康林，范阿慧，竇維佳*，劉震雄*

胃食管靜脈曲張是肝硬化患者常見的并發癥之一，一旦破裂出血病情進展迅猛，出血量大，死亡率高，所以要對曲張的靜脈進行及時干預。內鏡治療因其創傷小、療效明顯等優勢已成為諸多患者首選的治療方式，并被國內外指南和共識推薦為一線方案［1-4］，但是內鏡治療后仍有較高概率發生再出血事件，且再出血量更大，死亡率更高，嚴重影響患者生存期［5-8］。所以探明內鏡治療后再出血的相關危險因素，對于再出血的預防、鑒別高危患者、提升生存率很有必要。目前大部分學者對再出血危險因素的探索多聚焦于早期的再出血［9-14］，關于晚（后）期的再出血研究較少，研究時間多局限于治療后1 年內，且一些結論存在差異和矛盾［15-18］，本課題組在臨床上發現此類患者在治療后的3 年中仍有概率發生再出血事件。所以，本研究采用回顧性分析的方法對多中心內鏡治療后3 年內發生再出血事件的患者進行病例數據搜集和整理分析，探索肝硬化胃食管靜脈曲張內鏡治療后晚（后）期出現再出血事件的獨立危險因素，并構建Nomogram 風險預測模型，以期為我國肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后減少再出血事件的發生提供研究數據和基礎。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡16～85 周歲；（2）肝硬化診斷明確（診斷依據見1.3）；（3）本次或既往內鏡檢查確診胃底和/或食管靜脈曲張；（4）急診或擇期接受內鏡治療；（5）患者內鏡治療后復查提示靜脈曲張達到治療顯效或以上程度（即復查內鏡發現處理的曲張靜脈形態在中度以下，且紅色征陰性以上的程度）。排除標準：（1）年齡＜16 歲或＞85 歲；（2）非肝硬化導致的胃食管靜脈曲張（如單純布加綜合征、門靜脈海綿樣變性等）；（3）伴有嚴重感染，如高熱、腹膜炎、重癥肺炎、菌血癥、敗血癥等；（4）患者在接受內鏡治療前已行其他治療，如手術、介入等；（5）合并血液系統疾病、惡性腫瘤等對觀察指標存在影響的疾病；（6）全身多器官功能衰竭。

1.2 研究對象 收集中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院、中國人民解放軍空軍軍醫大學西京醫院消化內科2011—2022 年因肝硬化胃食管靜脈曲張行內鏡下治療的患者病例資料，最終納入403 例患者資料進行回顧性分析。其中男274 例，女129 例；年齡17～85 歲，平均年齡（51.1±11.3）歲。根據患者接受內鏡治療后3年內是否發生再出血事件，分為再出血組（n=151）和對照組（n=252）。

1.3 肝硬化診斷依據［19］滿足下列4 條之一：（1）病理活檢結果符合肝硬化改變。（2）內鏡顯示胃食管靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門脈高壓。（3）B 超、肝臟硬度測定（liver stiffness measurement，LSM）或CT 等影像學檢查提示肝硬化或門脈高壓特征：如脾大、門靜脈內徑≥1.3 cm，LSM測定符合不同病因的肝硬化診斷界值。（4）無病理學、內鏡或影像學結果的患者，以下檢查指標異常提示存在肝硬化（需符合4 條中2 條）：①血小板計數＜100×109/L，且無其他原因可以解釋；②血清白蛋白＜35 g/L，排除營養不良或腎臟疾病等其他原因；③國際標準化比值＞1.3 或凝血酶原時間延長（停用溶栓或抗凝藥7 d 以上）；④天冬氨酸氨基轉移酶/血小板計數比率指數（APRI）評分＞2 分。

1.4 再出血標準 患者在接受內鏡治療后出現有臨床意義的活動性出血事件〔包括嘔血、黑便或便血或收縮壓降低＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率增加＞20 次/min；在沒有輸血的情況下血紅蛋白下降＞30 g/L〕［3］或內鏡下能觀察到的活動性出血、白色血栓或凝附在曲張靜脈上的血凝塊。

1.5 觀察指標 利用醫院病歷系統翻閱并記錄肝硬化患者首次接受內鏡治療之前最近一次的實驗室檢查指標：包括血紅蛋白、血小板計數、血清白蛋白、白球比、血清鈉離子、血清總膽紅素、凝血酶原時間、國際標準化比值等。整理患者接受內鏡治療前的基本情況：包括性別、年齡、肝硬化病因、合并高血壓、糖尿病情況、吸煙情況（吸煙定義為：患者既往有吸煙史，且在接受第一次內鏡治療時仍在吸煙）。記錄患者接受治療前的各項輔助檢查：包括CT 或腹部超聲明確的腹腔積液、門靜脈內徑以及門靜脈血栓情況。記錄患者接受內鏡治療時的具體信息：包括治療時間、治療方法、鏡下紅色征情況、鏡下表現等。記錄患者住院號或ID 號方便日后隨訪和查找。

1.6 統計學方法 利用SPSS 20.0 統計軟件對兩組數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。根據以上統計學方法，對納入的兩組病例數據進行單因素差異分析，有統計學意義的觀察指標即可能為事件的相關因素（以P＜0.05 為差異有統計學意義）。再將這些可能的相關因素進行非條件多因素Logistic 回歸分析（酌情將納入變量的P 值放寬至0.1，避免漏掉重要變量），尋找肝硬化胃食管靜脈曲張內鏡治療3 年內發生再出血事件的獨立危險因素。

1.7 Nomogram 預測模型建立方法 采用R 4.0.3（https://www.r-project.org/，The R Foundation）進行數據分析。在數據集中建立邏輯回歸模型（lrm 模型，rms包）評價模型性能，包括受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度等，并繪制列線圖展示模型結果。一般認為AUC 0.70～0.80 區分度中等，AUC＞0.80 區分度較高；模型驗證內容包括校準度和區分度驗證。模型校準度驗證采用校準曲線，校準曲線圖橫坐標代表預測值，縱坐標代表實際值，圖中對角線為參考線（apparent），代表預測值=實際值，校準曲線1（ideal）為實際校準曲線，校準曲線2（Bias-corrected）為經BS 1 000 次矯正所得。如果校準曲線1 和校準曲線2 接近對角線，說明預測值和實際值接近，校準度較好；模型區分度驗證采用ROC 曲線。

2 結果

2.1 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血危險因素的單因素分析 再出血組和對照組性別、年齡、高血壓、糖尿病、肝硬化病因、血小板計數、白球比、凝血酶原時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組吸煙、腹腔積液、鏡下紅色征陽性、門靜脈血栓、門靜脈內徑、血紅蛋白、白蛋白、總膽紅素、鈉離子水平、D-二聚體、國際標準化比值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血的多因素Logistic 回歸分析 利用Logistic回歸模型納入單因素分析中P＜0.1 的因素進行多因素分析，即納入吸煙情況（賦值：否=0，是=1）、門靜脈血栓（賦值：陰性=0，陽性=1）、門靜脈內徑（賦值：實測值）、腹腔積液（賦值：陽性=1，陰性=0）、血紅蛋白水平（賦值：實測值）、血清白蛋白水平（賦值：實測值）、白球比（賦值：實測值）、總膽紅素（賦值：實測值）、血小板計數（賦值：實測值）、血清鈉離子水平（賦值：實測值）、D-二聚體（賦值：實測值）、國際標準化比值（賦值：實測值）、鏡下紅色征表現（賦值：陰性=0，陽性=1）為自變量，以是否發生再出血為因變量（賦值：對照組=0，再出血組=1）進行多因素分析，結果顯示，吸煙、門靜脈內徑、血清鈉離子水平、鏡下紅色征是肝硬化胃食管靜脈曲張接受內鏡治療后3 年內發生再出血的影響因素（P＜0.05）。D-二聚體的結局指標亦有統計學意義，但其OR 值接近于1（OR=1.001），暫不將其定為相關因素。本次構建的Logistic 回歸模型經Hosmer-Lemeshow 檢驗，P=0.850＞0.05（表2）。

表2 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血危險因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors associated with rebleeding within 3 years after endoscopic treatment in cirrhotic patients with gastroesophageal variceal hemorrhage

2.3 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血的Nomogram 預測模型的建立與評估 將多因素Logistic 回歸分析得到的獨立影響因素數據導入R 軟件，輸入相應的R 語言代碼，構建Nomogram 列線圖風險預測模型（圖1），提示：構建的肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血的列線圖預測模型擬合優度良好。預測模型的AUC 為0.900〔95%CI（0.876，0.929）〕，靈敏度為0.927，特異度為0.750（圖2）。校準曲線1 和2（BS 1 000 次）與對角線接近，校準度較好（圖3）。表明模型的預測價值較高。

圖1 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血的Nomogram 列線圖Figure 1 Nomogram risk prediction model of rebleeding within 3 years after endoscopic treatment in cirrhotic patients with gastroesophageal variceal hemorrhage

圖2 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血列線圖預測模型的ROC 曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram risk prediction model of rebleeding within 3 years after endoscopic treatment in cirrhotic patients with gastroesophageal variceal hemorrhage

圖3 肝硬化胃食管靜脈曲張患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血列線圖預測模型的校準曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram risk prediction model of rebleeding within 3 years after endoscopic treatment in cirrhotic patients with gastroesophageal variceal hemorrhage

3 討論

在失代償期肝硬化中，由于患者門靜脈壓力升高而導致的胃食管靜脈曲張是臨床上常見的并發癥。胃食管靜脈曲張在60%～90%的失代償性肝硬化病例中發現，其中30%的病例會發生急性破裂出血事件，出血量大，且死亡率高，所以積極干預和控制肝硬化患者的靜脈曲張很有必要。目前在臨床上，醫療人員可以選擇藥物干預、內鏡下操作、介入以及手術等治療方案。內鏡治療因為其創傷小、便于開展、療效顯著等優勢，已經成為大部分肝硬化胃食管靜脈曲張患者的首選治療方案，國內外指南也將內鏡治療推薦為一線治療方案［1-4，19-20］。近些年，內鏡下各項治療方法的發展和創新，衍生出內鏡下套扎術（EVL）、內鏡下硬化劑注射術（EIS）等基礎治療方案以及球囊導管逆行靜脈閉塞術（BRTO）、透明帽輔助EIS 等新興治療方案和聯合序貫治療等，均有各自的優勢。盡管內鏡治療肝硬化患者的靜脈曲張有很多優勢，患者在接受內鏡治療后仍會發生不可避免的再次出血［4］。KIM 等［21］觀察到采用內窺鏡下治療靜脈曲張的患者，有17.8%和26%在其接受內鏡治療后的1 年內和3 年內發生再出血。同時EVL 作為國內外指南推薦的一線治療方案，有研究發現患者治療后仍有17%～25%發生再次出血（隨訪34 個月）［22］。所以內鏡治療肝硬化胃食管靜脈曲張不論是早期或是晚期均有發生再次出血的可能，而內鏡治療后的再出血常伴隨更高的死亡率［19］及更差的預后，所以各指南在靜脈曲張治療后強調再出血的二級預防。探究內鏡治療后再出血的危險因素對提升患者的生存率和預后有重要作用。

血清鈉離子水平降低在晚期硬化患者中常見，尤其是并發嚴重腹腔積液的患者。KIM 等［23］研究顯示，約有47.9%的失代償期肝硬化患者會出現低鈉血癥，同時他們發現與血清鈉離子水平≥136 mmol/L 的患者相比，低鈉血癥的嚴重程度更高，尤其是降至130 mmol/L 以下時，患者發生大量胸腹腔積液、肝腎綜合征等嚴重并發癥的概率更高。有許多國內外科研人員［24-26］對失代償期肝硬化患者出現的鈉離子水平的波動進行病理生理學的探索。國外學者［25-26］更傾向于用高容量低滲性低鈉血癥來解釋，其在誘導門靜脈高壓癥的動物實驗中發現，一氧化氮（NO）的濃度增加，其具有強大的血管擴張作用；門靜脈高壓癥患者的NO 也增加。由于NO增加的血管擴張作用和這些患者的有效循環血量較低，盡管存在低滲環境，但在氣壓感受器的調解下，抗利尿激素的分泌得到了促進。抗利尿激素水平的增加降低了水的排泄，導致了高容量低滲性低鈉血癥的發生。截至目前，尚未發現有研究探索血清鈉離子水平對發生再出血影響機制。筆者經過討論認為鈉離子作為Na+-K+-ATP 酶的底物，其水平的變化會對血小板的Na+-K+-ATP 酶活性產生影響，而有研究證明Na+-K+-ATP 酶參與了血小板的促凝血反應的過程［27］，故筆者猜測血清鈉離子水平可能通過影響Na+-K+-ATP 酶的活性而影響血小板的凝血功能，進而影響患者的再出血事件的發展。同時凝血因子Ⅶa 和Ⅸa 上存在鈉離子的即結合位點，通過與鈉離子結合發揮凝血作用［28-29］，而血清中鈉離子水平的下降會下調兩種凝血因子的功能，進而會對患者的再出血事件發揮一定的促進作用。失代償期肝硬化患者低鈉血癥的治療仍然是一個挑戰。這一過程多是慢性的，血清鈉隨著肝硬化的發展而逐漸下降，所以在早期再出血的影響不明顯［30］。血清鈉離子水平的急性下降通常由急性失血的低血容量狀態導致，故低血容量性低鈉血癥可以通過適當的容量復蘇和利尿劑來治療。慢性低鈉血癥患者應考慮接受治療的血清鈉離子臨界濃度尚不清楚，但是AHLUWALIA 等［31］發現，不僅對再出血有所影響，血清鈉離子的下降與肝硬化患者認知能力受損和健康相關的生活質量不佳也有關。低鈉血癥甚至會對中樞神經系統產生影響，血清鈉離子的下降會造成神經細胞的細胞外液晶體滲透壓下降，使水向神經細胞內移動，導致腦細胞水腫，加重肝昏迷患者的病情。作為晚（后）期的獨立危險因素，及時糾正降低血清鈉離子水平非常必要。也提醒醫務人員在救治這類患者的過程中要把握好晶體液和膠體液的用量，在應用利尿劑和進行腹腔抽液時要密切關注血清鈉離子水平的變化。

當失代償期肝硬化患者門靜脈壓力持續升高時，消化道黏膜下部分曲張的小靜脈叢其管壁所承受的壓力亦隨之升高，導致管壁的上皮結構發生破壞，管壁變薄，但尚未破裂出血，即形成鏡下紅色征。我國的專家共識將鏡下紅色征表現明確為急性破裂出血事件發生的主要危險因素，考慮到鏡下紅色征的出現是門靜脈高壓的結果，故紅色征可從側面反映門靜脈壓力的情況，鏡下紅色征的顏色愈深、范圍愈廣，代表門脈高壓愈嚴重［4］。本課題組認為初次治療時紅色征陽性代表門靜脈壓力已升高到一定程度，而肝硬化患者的門靜脈壓力會隨時間成進行性惡化，所以將紅色征納入為獨立的危險因素，有助于臨床醫生及時辨別再出血的高危患者，及時采取措施，加強這一類患者的管理，有助于降低患者的死亡風險。研究人員通常用肝靜脈楔入壓和游離壓之差，即肝靜脈壓力梯度（HVPG）來反映門靜脈壓力情況，用以明確肝硬化的進展程度。但作為一項有創性檢查，患者易出現感染，且所需費用不低，導致HVPG 監測很難在基層醫療單位開展［32］，所以可以從臨床上易得到的一些檢查指標來推測門靜脈壓力情況。相對于內鏡下紅色征表現等，門靜脈內徑寬度在反映門靜脈壓力上更加直觀，因為隨著門靜脈壓力的升高，門靜脈內徑也會隨之增寬，所以作為內鏡治療后3 年內發生再出血事件的獨立危險因素，門靜脈內徑增寬的患者應更加注意，其不僅是反映再出血的風險，在預測門靜脈壓力，評估失代償肝硬化病情方面也有一定意義。

在日常生活中，煙草仍然被廣泛使用。石穎等［33］發現吸煙與經皮冠狀動脈介入（PCI）術后患者的出血時間明顯相關。一項納入99 359 人的前瞻性隊列研究發現吸煙者發生任何大出血以及顱內、氣道、胃腸道和泌尿系統出血的風險均會增加，同時吸煙強度的增加也與大出血的風險增加有關［34］。從機制上講，吸煙可能導致脆弱的血管容易破裂，從而導致出血，煙草中含有數千種化學物質，其中包括大量的毒素［35］。這些毒素可以通過促進自由基的發展對血管壁造成結構性損傷，這種損傷可能是短暫的，也可能是長期的。同時，吸煙已被證明會導致損害內皮細胞的NO 產生，導致血管破裂和出血。本研究發現吸煙是患者接受內鏡治療后3 年內發生再出血的獨立危險因素，而多數關于早期再出血的研究［9，13，36-38］未發現吸煙的影響。本課題組認為不同的時間段，吸煙對再出血的影響有所不同，經過討論認為吸煙對側支循環管腔壁的損害是一個慢性的過程，吸煙隨著時間的積累，煙草中的各種毒素會逐漸積累，而所產生的自由基和NO 也會隨著吸煙而增加，并不斷對靜脈的管壁和內皮細胞產生刺激性傷害，而患者也會隨著吸煙時間的延長，其再出血的風險隨之增高，所以在患者接受內鏡治療后的晚期，吸煙成為其再出血事件發生的獨立危險因素。故在臨床上，應建議吸煙的患者戒煙，可以降低其內鏡治療后中晚期的再出血率，在后期的二級預防中，戒煙顯得極為重要。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究收集的樣本數據取材于醫院，樣本量有限，存在一定的選擇偏倚；其次，本研究采用的回顧性分析，其他可能與結局相關的因素如生活方式等未被納入；再次，構建的Nomogram 預測模型雖指標較好，但屬于內部驗證，故本課題組計劃下一步擴充樣本量，增加自變量因素，并進行前瞻性研究，同時在另一中心對模型進行外部驗證。

綜上所述，吸煙、血清鈉離子水平、門靜脈內徑寬度以及鏡下紅色征表現為肝硬化胃食管靜脈曲張內鏡治療后3 年內發生再出血事件的獨立影響因素，應針對以上因素及時發現和干預，最終降低此類患者的再出血率，提升患者的生存期，使患者受益。

作者貢獻：程浩、周金池、范阿慧、竇維佳、劉震雄進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，論文的修訂審校；程浩、劉喜、康林負責研究的統計學處理，結果的分析與解釋；程浩、周金池、范阿慧負責數據收集及患者隨訪；程浩、周金池負責撰寫論文；程浩、周金池、竇維佳、劉震雄對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。