經皮內鏡后路經椎間孔腰椎椎間融合術聯合高度可調鈦質融合器治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床療效分析

張翼升，唐福波，孫亞如，鐘遠鳴，李智斐*

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛的重要病因之一，是脊椎退行性疾病中的常見疾病，其保守治療一般效果不太理想，常需要手術干預治療［1］。傳統的開放手術方式主要為經典的后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF），但是開放式手術具有椎旁肌剝離廣泛、軟組織損傷大、術中神經根牽拉時間久等缺點，可導致患者長期慢性腰腿通，降低患者生活質量［2］。隨著醫療水平的發展，患者對治療及治療術后的恢復要求越來越高。近年來，微創治療迅速發展，脊柱內鏡下椎間融合術廣泛應用于腰椎手術，極大地減少了創傷和術中出血，具有恢復快、術后住院時間短的優點［3］。常用的經皮內鏡經椎間孔腰椎椎間融合術（Endo-TLIF）、單側入路雙通道內鏡（UBE）等均具有各自的優點，但是在臨床研究中發現，這兩種手術方式均有減壓不徹底，椎間隙高度恢復不佳的缺點［4］。因此，本研究在現有的Endo-TLIF 基礎上進行改良，結合TLIF 及PLIF 的術式特點，得到減壓更加徹底的手術方法——經皮內鏡后路經椎間孔腰椎椎間融合術（Endo-P/TLIF）聯合高度可調鈦質融合器，不僅能徹底減壓，還可以恢復椎間隙高度，提高療效，從而為脊柱內鏡下椎間融合術治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019 年1 月—2021 年6 月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院治療的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者171 例為研究對象，其中男94 例、女77 例，年齡33～67 歲，平均年齡（54.0±6.7）歲。根據手術方式將患者分為四組：Endo-P/TLIF+可調節融合器組（35 例）、Endo-P/TLIF+普通融合器組（57 例）、Endo-TLIF+普通融合器組（47 例）、UBE+普通融合器組（32 例）。本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批（KY2019-115），所有患者簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 （1）臨床表現為腰背部疼痛，并合并有單側或雙側神經癥狀，可出現間歇性跛行；（2）有完整的影像學資料；（3）影像學提示有單節段的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥；（4）經正規系統保守治療3 個月無效；（5）所有手術經由同一醫療團隊完成；（6）術后隨訪時間達12 個月。

1.1.2 排除標準 （1）明顯的側凸畸形，Cobb 角＞20°；（2）單側或雙側椎弓峽部裂，滑脫程度Ⅱ度及以上；（3）既往有腰椎手術病史；（4）嚴重的骨質疏松癥；（5）孕婦及合并有心腦病變不可耐受手術的患者。

1.2 Endo-P/TLIF 手術方式 全身麻醉后，患者俯臥，屈髖屈膝、腹部懸空于手術臺上。用C 臂機透視確認融合節段椎間隙，標記棘突中線，上、下椎體椎弓根及椎間隙。常規手術消毒鋪巾，用麥默通針頭定位椎弓根螺釘進針位置，透視位置準確，沿著定位針做一大小約0.5 cm 的橫向切口，拔出定位針，用開口在椎弓根出開口，用帶針芯開路進針，透視角度、位置及深度合適，拔出針芯，置入導針。非減壓側置入大小長度合適的椎弓根螺釘，減壓側保留導針，并將導針固定，以免影響內鏡操作。

在下位椎弓根切口置入鏡外環鋸及套筒，透視正位片見環鋸位于上位椎體的下關節突或者下關節突與椎板交界處，側位片則位于椎板后緣，方向與椎間隙一致。鏈接內鏡系統；內鏡下使用鏡外環鋸進行下關節突環除、上位椎板下緣暴露黃韌帶上方止點。此時，鏡下可以清楚看到下位椎體椎板上緣及上關節突的關節面，鏡下使用槍狀咬骨鉗或者鏡外環鋸去除下位椎板上緣及關節突內側緣及其上方部分，暴露出黃韌帶上下及外側緣，整塊去除黃韌帶，暴露出硬膜及走行根；必要時可沿黃韌帶外緣向外向上探查出口根。

更換工作套管，保護神經根，暴露椎間盤，內鏡下直視摘除髓核組織，椎間隙充分處理，并將上下椎板的軟骨刮除干凈。如患者術前有雙側癥狀，可將工作套管深入對側進行徹底減壓。

待椎間隙處理完畢后，退出內鏡系統通道，更換融合工作套管，套管蛇口保護神經根。高度可調鈦質融合器置入：確保椎間隙無神經及血管后，采用可撐開試模，并記錄試模撐開高度，倒入自體骨及異體骨粒，置入可撐開融合器，并撐開至試模高度。普通融合器置入：本研究習慣應用神經剝離子雙重保護神經根（在內鏡系統退出之前，在鏡下放置一特制神經剝離子，神經剝離子放置后退出普通通道，植入普通融合專用通道，確保神經剝離子在此通道內側），確保椎間隙無神經及血管后，采用逐級擴大試模，記錄最大試模大小，植骨后置入與試模大小一致的融合器。再次內鏡下檢查神經根是否有損壞及壓迫，確認融合器位置，鏡下止血。退出內鏡系統，減壓側緣預留導針置入大小及長度合適的椎弓根螺釘，置入鏈接棒，并提拉加壓固定，逐層縫合皮膚，手術順利，安返病房。術后常規消腫、止痛、營養神經等對癥支持治療，并觀察術后雙下肢活動及感覺情況。

1.3 觀察指標 收集并記錄患者性別，年齡，手術時間，術中出血，住院時間，術前、術后即刻、術后6 個月、術后12 個月的腰椎Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分、腰椎滑脫程度、椎間高度、腰椎前凸角、硬膜橫斷面積。

1.3.1 ODI 評分 ODI 是由FAIRBANK 等［5］于1976 年制定，經大樣本檢驗后于1980 年首次發表（1.0 版）。ODI 是患者自我評價慢性下腰痛功能障礙程度的問卷調查表，由10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況。每個方面1 個問題，每個問題6 個選項，分別對應0～5 分。如果10 個問題均做了回答，計分方法：〔實際得分/45（最高可能得分）〕×100%，以此類推，得分越高表明功能障礙越嚴重［6］。

1.3.2 VAS 評分 VAS 由HUSKISSON［7］于1974 年提出，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示“無痛”；另一端為10，表示“劇痛”，由受試者根據自己感覺的疼痛程度在直線上對應位置標出，從“無痛”端至標示點的距離即為VAS 評分值。VAS 具有較好的靈敏度、信度和效度［8］。

1.3.3 JOA 評分 由JOA 于1997 年提出，用于評價受試者腰椎功能。主要包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動和膀胱功能4 項，每項有1 個或多個問題，總分29 分，分值越低則功能障礙越明顯［9］。

1.4 隨訪 均囑患者門診隨訪，如果沒有特殊情況，每2 個月門診復查隨訪1 次，截止時間為2022-06-31。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 171 例患者均順利完成手術，隨訪時間均超過1 年，中途無病例丟失。四組患者性別、年齡、手術時間、術中出血、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among four groups of patients

2.2 ODI 評分比較 組別和時間對ODI 評分不存在交互作用（F交互=0.969，P交互=0.465），組別在ODI評分上主效應顯著（F組間=4.406，P組間=0.005），時間在ODI 評分上主效應顯著（F時間=4 433.689，P時間＜0.001）。術后6 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評分分別低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組ODI 評分低于其他三組，Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評分低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者ODI 評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

表2 四組患者ODI 評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調節融合器組比較P＜0.05，b 表示與Endo-P/TLIF+普通融合器組比較P＜0.05。

組別例數術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調節融合器組3533.88±2.6116.71±1.2512.42±1.269.22±0.84 Endo-P/TLIF+普通融合器組5734.00±2.5116.82±1.2412.64±1.209.74±1.04a Endo-TLIF+普通融合器組4733.85±2.4716.91±1.1913.17±1.03ab10.19±1.35ab UBE+普通融合器組3234.13±2.4217.03±1.1413.31±1.35ab10.34±1.24ab F 值F交互=0.969，F組間=4.406，F時間=4 433.689 P 值P交互=0.465，P組間=0.005，P時間＜0.001

2.3 VAS 評分比較 組別和時間對VAS 評分不存在交互作用（F交互=1.072，P交互=0.382），組別在VAS評分上主效應不顯著（F組間=0.960，P組間=0.441），時間在VAS 評分上主效應顯著（F時間=697.803，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組VAS評分低于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者VAS 評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

表3 四組患者VAS 評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調節融合器組比較P＜0.05。

組別例數術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調節融合器組356.20±1.234.06±0.872.00±0.591.68±0.58 Endo-P/TLIF+普通融合器組576.19±1.124.04±0.882.04±0.491.98±0.52a Endo-TLIF+普通融合器組476.14±1.184.08±0.882.17±0.482.08±0.54a UBE+普通融合器組326.31±1.174.18±0.972.09±0.532.03±0.54a F 值F交互=1.072，F組間=0.960，F時間=697.803 P 值P交互=0.382，P組間=0.441，P時間＜0.001

2.4 JOA 評分比較 組別和時間對JOA 評分不存在交互作用（F交互=1.423，P交互=0.175），組別在JOA評分上主效應顯著（F組間=3.417，P組間=0.019），時間在JOA 評分上主效應顯著（F時間=1 927.491，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組JOA 評分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者JOA 評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

表4 四組患者JOA 評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調節融合器組比較P＜0.05。

組別例數術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調節融合器組3513.94±1.2120.83±1.5823.63±0.8123.88±0.83 Endo-P/TLIF+普通融合器組5713.86±1.1820.87±1.6723.42±1.0223.47±0.98 Endo-TLIF+普通融合器組4713.91±1.2420.21±2.2423.13±1.3623.28±1.15a UBE+普通融合器組3213.93±1.1919.93±3.1823.03±1.4023.13±1.34a F 值F交互=1.423，F組間=3.417，F時間=1 927.491 P 值P交互=0.175，P組間=0.019，P時間＜0.001

2.5 腰椎滑脫程度比較 組別和時間對腰椎滑脫程度存在交互作用（F交互=4.051，P交互＜0.001），組別在腰椎滑脫程度上主效應不顯著（F組間=1.368，P組間=0.255），時間在腰椎滑脫程度上主效應顯著（F時間=2 042.740，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組患者腰椎滑脫程度比較（x-±s，%）Table 5 Comparison of the degree of lumbar spondylolisthesis among four groups of patients

2.6 腰椎前凸角比較 組別和時間對腰椎前凸角不存在交互作用（F交互=1.311，P交互=0.919），組別在腰椎前凸角上主效應顯著（F組間=3.691，P組間=0.013），時間在腰椎前凸角上主效應顯著（F時間=798.519，P時間＜0.001），見表6。

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

組別例數術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調節融合器組3543.47°±1.85°51.57°±1.72°51.14°±1.80°51.68°±1.99°Endo-P/TLIF+普通融合器組5743.31°±1.66°50.85°±1.52°50.70°±1.56°51.07°±1.65°Endo-TLIF+普通融合器組4743.17°±1.66°51.06°±1.76°50.72°±1.57°51.04°±1.75°UBE+普通融合器組3243.25°±1.72°50.94°±2.02°51.14°±2.11°51.25°±1.70°F 值F交互=1.311，F組間=3.691，F時間=798.519 P 值P交互=0.919，P組間=0.013，P時間＜0.001

2.7 硬膜橫斷面積比較 組別和時間對硬膜橫斷面積不存在交互作用（F交互=1.408，P交互=0.181），組別在硬膜橫斷面積上主效應顯著（F組間=4.336，P組間=0.006），時間在硬膜橫斷面積上主效應顯著（F時間=906.684，P時間＜0.001）。術后即刻、術后6 個月、術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 四組患者硬膜橫斷面積比較（x-±s，mm2）Table 7 Comparison of dural cross-sectional area among four groups of patients

3 典型病例分析

李某，男，66 歲，診斷為第4 腰椎Ⅰ度滑脫合并腰椎管狹窄癥，在全身麻醉下行Endo-P/TLIF，影像學檢查結果見圖1。

圖1 病例檢查結果Figure 1 Examination results of a typical case

4 討論

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是腰椎退行性疾病中主要疾病之一，主要癥狀為腰背部疼痛及雙下肢放射性疼痛，甚至間歇性跛行，嚴重影響患者的生活質量，降低其幸福指數［10-11］。早在20 世紀40 年代CLOWARD［12］就針對該疾病提出了開放式手術治療方式PLIF，甚至沿用至今，但該手術方式存在術中硬膜及神經根牽引過度風險。因此，BLUME 等［13］在20世紀80 年代針對PLIF 的缺點進行了改良，并提出了TLIF 技術，并在腰椎開放式手術中廣泛使用，但該手術方式在手術過程當中一定程度上破壞了一側關節突關節，可能會影響術后整體脊柱的生物力學及結構的穩定性［14］。隨著患者對生活質量的要求不斷提高，對治療方式的要求也在不斷的微創化。為滿足患者的需求，近年來，微創技術治療腰椎疾病不斷涌入患者的眼前，并在不斷更新，且適應證在不斷擴大。

脊柱內鏡下椎間融合術在近幾年發展迅速，具有術中出血少、創傷小、手術時間短、出院快以及術后康復快速等明顯優勢［15］。微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）［16］的出現，使傳統的開放式手術轉變為微創手術成為可能，切口僅7 mm，避免了小關節突的破壞，最大可能地保護脊柱原有的穩定性［17-18］。但是臨床實踐發現，MIS-TLIF/PLIF 在實施過程當中均無法避免透視時間長和術中剝離廣泛的缺點，同時無法糾正前凸角和冠狀位平衡，從而引起術后背部長期疼痛、僵硬、不適等癥狀，影響治療療效［19］。為了更好地解決這一問題，經過臨床的不斷摸索，Endo-TLIF 就此誕生，結合內鏡，將TLIF 手術方式復制到內鏡系統上，讓神經減壓手術在直視下進行，以傳統的減壓思維結合微創創新思想，既達到了減壓效果，又減少創傷，一舉兩得［20］。Endo-TLIF 切除一部分關節突和椎板，保持了脊柱后柱結構，但是在這個過程中脊椎后側壓迫的減壓不夠充分，大多數腰椎管狹窄癥患者因黃韌帶肥厚、皺褶造成對硬膜的壓迫，這是Endo-TLIF 的劣勢所在，減壓不夠徹底成為該手術方式的局限性，對中央型腰椎管狹窄及腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的患者適應性降低。UBE 技術運用單側雙通道減壓技術，實現工作套管和內鏡系統套管分開，具有開闊的視野和操作空間，擴大了脊柱內鏡微創治療腰椎退行性疾病的適應證［21］。與其他微創技術相比，雙通道技術擴大了手術視野和減壓范圍，并可以用傳統開窗手術使用的器械，特別對于終板的處理更加精準和徹底，從而增加融合率和防止融合器下沉［22］。但UBE技術學習曲線比較陡峭，對術者要求高，且對皮下軟組織的剝離較多，相對于單通道來說出血較多，損傷也較大，同時大量灌水保證視野清晰的同時一方面可能出現脊髓高壓和肌肉水腫，另一方面也使骨營養物質大量丟失，影響椎間融合［23］。

本研究團隊經過長期臨床探索，為合理地擴大脊柱微創治療的適應證，在Endo-TLIF 的基礎上進行了改良，結合傳統的PLIF 技術的手術入路，明顯擴大手術適應范圍，本研究稱之為Endo-P/TLIF，也稱為改良全脊柱內鏡下經椎間孔椎間融合術。與以往的Endo-TLIF 相比，Endo-P/TLIF 在操作過程中極大程度上保留了關節突關節的上關節突，對上位出口神經的損傷減少。該改良手術方式可以對同側的側隱窩以及神經根管進行減壓，并可以通過管道的移動對椎板間壓迫充分減壓，擴大了對中央型椎管狹窄癥的適應證。與以往的Endo-PLIF 相比，手術入路向外移，很大程度上擴大了操作空間，不破壞正中結構，因此減少了對神經根及硬膜囊的過度牽拉，減少了對硬膜和行走神經的損傷。

單側入路雙側減壓是Endo-P/TLIF 的手術特點，能夠在充分不侵犯腰椎后方結構穩定的情況下，行單側入路雙側減壓，對雙側關節突、側隱窩、雙側椎管、椎間盤及黃韌帶精準減壓，以最小的創傷追求最大化治療，也不失傳統微創手術的創傷小、手術時間短、術中出血少以及住院時間短的優勢特點。本研究團隊采用Endo-P/TLIF 治療腰椎滑脫合并腰椎狹窄癥，通過外后側入路咬除下關節突和部分椎板來實現鏡下減壓，并完成植骨和融合器的植入。在手術當中充分利用套管保護神經，極大降低了神經損傷的風險［24］。

可撐開融合器是2005 年由外國學者GEPSTEIN等［25］首次提出，很好地解決了在微創手術中有限視野和空間融合器植入困難的問題［26］。國內專家丁一等［27］在臨床運用可撐開融合器中得出其具有明顯的優勢：（1）植入融合器的工作通道要求不高，只需要8 mm；（2）可撐開融合器的運動耐受力強，能夠在高壓的環境下保持融合器不變形；（3）可撐開融合器撐開高度滿意，一般能達到13 mm，能較好地恢復椎間隙高度，充分撐開黃韌帶及后縱韌帶；（4）可撐開融合器根據腰椎解剖設計有一定的角度，能夠很好地滿足要求前凸的生理要求，也能夠緊貼終板，保證融合器長期穩定；（5）可撐開融合器表面鋸齒樣設計，提高了融合器的把持力，不容易移位。

本研究結果顯示，術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組ODI 評分、VAS 評分低于其他三組，而JOA 評分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，可能與術中減壓程度有關，Endo-P/TLIF 采用的是后路椎間孔入路，相對于Endo-TLIF、UBE 減壓程度大，再加上可撐開融合器的運用，椎間隙恢復滿意，減少了后縱韌帶和黃韌帶皺褶，減少術后腰背疼痛及僵硬，提高術后療效。ODI 評分、VAS 評分、JOA 評分重復測量方差分析結果顯示，雖然無明顯的交互作用，但是時間在各評分上主效應顯著，表明各評分隨時間推移組間差異更明顯，值得長期療效的觀察。本研究結果顯示，術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，說明Endo-P/TLIF+可調節融合器組術后穩定性更高，可能與可撐開融合器的構造有關，值得推廣運用。四組患者各時間點腰椎前凸角比較差異均無統計學意義，本研究認為腰椎前凸角恢復與釘棒系統復位有關，且術后固定比較穩定，不易再次移位。術后即刻、術后6 個月、術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調節融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，表明Endo-P/TLIF 手術入路減壓效果較其他組明顯，且不易再次復發狹窄，值得臨床運用。

綜上所述，微創治療腰椎退行性疾病具有良好的療效，Endo-P/TLIF 手術方式具有出血少、創傷小、住院時間短、減壓徹底等優點，聯合高度可調鈦質可撐開融合器能夠較好地恢復椎間隙高度，緩解術后腰背部疼痛、僵硬，值得臨床應用推廣。本研究也存在隨訪時間短、樣本量較少、觀察指標不夠全面等不足之處，還需多中心、大樣本并且全面觀察長期療效的前瞻性研究進一步驗證。

作者貢獻：張翼升提出研究命題，制訂研究方案，負責論文起草；唐福波負責收集患者信息資料并隨訪；孫亞如負責病例收集，數據整理，統計學分析；鐘遠鳴負責手術操作及技術指導，研究監督；李智斐負責手術操作及論文修訂。

本文無利益沖突。