鼻內鏡輔助治療上頜骨囊腫34例臨床分析

趙桐 王琳 蒲珊珊 龐文會 鄭瑩 何海燕 鞠建寶

(1 青島大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科,山東 青島 266003;2 青島市中心醫院口腔科;3 青島西海岸新區人民醫院;4 青島市中心醫院)

上頜骨囊腫是一種常見的頜骨良性病變,根據其組織來源及發病部位不同,可分為牙源性囊腫和非牙源性囊腫［1］,前者最為多見［2］。大多數囊腫早期不會表現出明顯的臨床癥狀,常在行CT或X線檢查時發現,患者因異常臨床癥狀就診時,囊腔通常已發展較大并伴隨骨質破壞,合并面頰腫脹、隆起等容貌改變［3］。該病最主要的治療方式為手術,傳統手術方式為經口入路切除或刮治,但創傷較大,患者恢復慢,且術后易出現上頜竇瘺、繼發感染、囊腫復發等并發癥［4］。近年來,鼻內鏡經鼻入路行上頜骨囊腫開窗減壓并通暢引流成為一種創傷小且恢復快的新型手術方式,與傳統手術方式相比,其最大優點在于內鏡下摘除囊腫具有更好的視野暴露,創傷小,能很好地保護鼻腔功能,手術風險低,而且囊腫切除的徹底,術后并發癥減少［5］。本研究分析2018年5月—2022年5月我科34例上頜骨囊腫患者的臨床資料,探究影響患者臨床癥狀輕重程度的因素、手術方式的選擇情況及術后癥狀改善情況。現將結果報告如下。

1 資料與方法

納入2018年5月—2022年5月于青島大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科接受手術治療且病理診斷為上頜骨囊腫的患者,要求患者有術后5個月以上隨訪資料。排除標準：①既往有鼻腔、鼻竇手術史者,②合并有腭裂等先天性上頜骨發育異常者,③術前、術后臨床資料不完整者。

2 結 果

本研究共有34例上頜骨囊腫患者符合納入標準。其中男22例,女12例;年齡17～69歲,平均42.3歲;病程0.5～120.0個月,平均10.3個月。累及上頜竇的囊腫4例,累及鼻底的囊腫27例,同時累及鼻底與上頜竇的囊腫3例;牙源性囊腫29例,非牙源性囊腫5例。囊腫長徑為4.0～60.0 mm,平均34.4 mm,包括小型囊腫8例,中型囊腫10例,大型囊腫16例。26例患者主要臨床表現為鼻面部不適感、外觀異常、壓迫性鼻塞以及牙痛等骨囊腫相關癥狀,其中2例患者合并有視物模糊的眼部壓迫癥狀。患者鼻面部不適程度術前、術后2周、術后4周VAS分別為(4.65±2.96)、(1.56±1.26)、(0.76±0.74)分。

患者影像學檢查均表現為上頜骨內類圓形軟組織影,呈膨脹性生長,伴骨質吸收。4例囊腫位于鼻底,表現為鼻中隔前下部-上頜骨前部類圓形軟組織影;27例囊腫累及上頜竇,多表現為一側上頜骨內類圓形軟組織影,累及單側上頜竇,可同時合并患側上頜竇炎和(或)上頜竇囊腫;3例囊腫同時累及鼻底和上頜竇,具有兩者的影像學特點;11例含牙囊腫均在囊腫內可見不規則的高密度牙齒狀影;2例累及患側眶內,MRI可見上頜竇內的囊腫樣長T2信號影,破壞骨質,部分突向眼眶,眼眶內下直肌受壓移位。電子喉鏡檢查示7例患者可見鼻底隆起,囊腫位于鼻底;4例可見患側鼻腔外側壁隆起,擠壓下鼻道;余23例患者檢查時未見鼻腔內上頜骨囊腫的相關異常表現。

6例患者行經鼻內鏡鼻底開窗入路手術,2例患者行經鼻內鏡上頜竇自然竇口入路手術,1例患者行經鼻內鏡下鼻道開窗入路手術,25例患者行經鼻內鏡上頜竇自然竇口入路聯合淚前隱窩入路手術。患者切口均一期愈合,術后隨訪5～24個月。33例患者平均8周術腔上皮化良好,上頜骨囊腫-鼻腔或上頜骨囊腫-上頜竇-鼻腔通暢引流,引流口無粘連和封閉;其中2例骨囊腫累及眶內者,視物模糊、重影、眼部腫脹感等癥狀較術前明顯改善。1例患者術后8周出現上頜竇膿腫合并真菌感染,其余患者術后均未復發,無上頜竇瘺、繼發感染等并發癥。

將26例因上頜骨囊腫造成鼻-面部不適癥狀的患者按照上頜骨囊腫的累及部位,分設為鼻底組(4例)與上頜竇組(21例),并排除了1例同時累及鼻底及上頜竇者,上頜竇組、鼻底組患者術前VAS分別為(6.33±1.52)、(4.50±1.29)分,兩組比較差異有顯著性(t=2.242,P<0.05)。將上面26例患者再按照上頜骨囊腫的病理類型分為牙源性上頜骨囊腫組(22例)和非牙源性上頜骨囊腫組(4例);牙源性上頜骨囊腫組、非牙源性上頜骨囊腫組患者術前VAS分別為(6.36±1.20)、(4.50±1.29)分,兩組比較差異有顯著性(t=2.329,P<0.05)。26例患者的術前、術后2周、術后4周VAS分別為(6.08±1.60)、(2.04±1.04)、(1.00±0.69)分,重復測量單因素方差分析結果示差異有顯著性(F=211.573,P<0.05)。患者囊腫長徑與術前VAS無明顯相關性(r=-0.202,P>0.05)。

3 討 論

上頜骨囊腫是一種以上頜骨破壞為主要特征的良性病變,手術是其主要治療方法［6］。上頜骨囊腫的發病機制包括：①囊腫上皮細胞增生;②上皮細胞持續分泌黏液,致囊腫內滲透壓增大,不斷壓迫周圍組織;③囊內骨吸收因子參與骨質吸收［7］。手術的目的是清除囊腫,解除占位效應。經口入路囊腫刮除術是傳統上頜骨囊腫手術方式,創傷較大,需破壞大量正常結構,增加面部麻木腫脹等并發癥的發生率［8-9］。近年來,經口入路囊腫開窗減壓術被廣泛用于臨床［10-11］,其可釋放囊腫流體靜力壓,使囊腫不再膨脹性增生壓迫周圍組織,抑制囊腫復發［12］。相比傳統囊腫刮除術,經口開窗減壓術創傷小,能最大限度地保留上頜骨的功能和外形［13］。但此種手術方式使囊腔與口腔聯通,缺乏有效引流通道,囊腫易感染、復發;且患者術后需長期佩戴塞制器,并定期換藥防止開窗閉合,給患者帶來諸多不便。

隨著鼻內鏡技術的發展,經鼻內窺鏡鼻底開窗入路、上頜竇自然竇口入路、上頜竇自然竇口聯合淚前隱窩入路、下鼻道開窗入路以及改良淚前隱窩入路［14］等內鏡下上頜骨囊腫開窗或切除的手術方式被廣泛應用,并取得了良好的效果［15］。鼻內鏡下手術方式的選擇主要取決于上頜骨囊腫的生長部位。可根據囊腫的解剖位置,選取視野清晰、損傷小、并發癥少且便于操作的手術入路。

當囊腫主要位于上頜骨中軸和鼻底時,可采用鼻底開窗術［16］,充分開放引流,創傷小、恢復快、不影響日常生活。若囊腫位于上頜骨外側、后外側壁或距離竇口近,可采用經中鼻道上頜竇開窗手術,需完整切除囊腫與上頜竇之間的間隔囊壁、骨壁,形成囊腔-上頜竇-鼻腔的通暢引流。當囊腫位于上頜竇內、下壁時,可應用下鼻道開窗入路手術,操作時定位準確、損傷小。但因其開口位置與上頜竇纖毛運動方向相反,易出現分泌物潴留和感染,且開窗閉鎖發生率高［17］,此時可同時擴大上頜竇竇口維持引流通暢,也利于術后復查。當囊腫位于上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩時,可采用上頜竇自然竇口聯合淚前隱窩入路,通過淚前隱窩入路切除囊腫與上頜竇之間的間隔骨壁、囊壁,保證上頜竇與囊腫融合為同一竇腔,盡量開放并適度擴大上頜竇竇口,以利于術后的通暢引流及復查。

鼻內鏡入路可避免口竇溝通,防止眶底、眶下等神經損傷,減少術后臉頰腫脹、面部麻木等并發癥。此外,術后內鏡復查,能在保護鼻腔正常功能基礎上,避免反復CT等檢查,如遇瘢痕增生、術腔粘連、開窗閉鎖等情況可及時介入處理,減少復發［18］。

本研究發現患者鼻面部癥狀嚴重程度與上頜骨囊腫大小不存在線性相關,但與囊腫是否累及上頜竇關系密切,囊腫累及上頜竇通常較累及鼻底癥狀嚴重。這與BUYUKKURT等［19］的研究結果類似,其原因可能是患者鼻面部癥狀來源于囊腫對周圍組織結構的壓迫。累及上頜竇的骨囊腫毗鄰鼻淚管、眶壁、三叉神經及框下神經等重要解剖結構,壓迫可產生溢淚［20］、眼球活動受限、重影、面部麻木、神經性疼痛等癥狀。同時牙源性上頜骨囊腫癥狀通常較非牙源性重,懷疑與其多合并局部炎癥反應相關。患者鼻面部不適在鼻內鏡術后能有效緩解。

綜上所述,鼻內鏡入路能夠有效減少上頜骨囊腫的手術損傷,更好地保護鼻腔鼻竇的正常功能,有效防止囊腫復發。通過術前CT、MRI等影像學檢查,明確囊腫解剖位置和周圍結構破壞情況,對于鼻內鏡輔助下手術入路方式的選擇有著明確的指導意義。術后定期行鼻內鏡復查,可直接觀察術腔粘連、瘢痕增生等情況并予以及時處理,保持“鼻腔-鼻竇術腔引流通暢”,這也是防止復發的關鍵。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準(文件號QYFYWZLL27787)。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：趙桐、鞠建寶參與了研究設計;趙桐、王琳、鞠建寶、蒲珊珊、龐文會、鄭瑩、何海燕參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。