基于數據挖掘探討譚新華治療勃起功能障礙用藥規律

李波男 ，周青 ，何清湖， ，唐乾利， ，譚新華 ，周興

1.湖南中醫藥大學中西醫結合學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000；4.廣西中醫藥大學科學實驗中心，廣西 南寧 530200

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指陰莖持續不能達到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活，病程在3個月以上[1]。受社會發展、生活方式改變等多方面因素的影響，近年來ED患者呈逐年增長趨勢，國內流行病學調查顯示，ED總患病率為26.1%，其中40歲以上的男性患病率約40%[2]。5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）作為治療ED的首選藥物，雖可在短期內改善勃起狀態，但存在一定的藥物耐受性和出現頭痛、面紅、背痛等不良反應事件[3]，且血糖及血脂代謝異常的ED患者服用PDE5i多效果不明顯[4]。本病屬中醫學“陽痿”“不舉”“陰器不用”“筋痿”等范疇[5]。中醫藥治療ED整體調節，無明顯不良反應。

譚新華教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院中醫外科學教授，湖南省名中醫，全國第一、三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫外科教學、臨床、科研工作60余年，擅長外科、男科疑難雜病的診治。本研究收集整理譚教授治療ED用藥處方207首，基于數據挖掘分析用藥規律，探討譚教授治療ED的用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 數據來源

利用門診電子病歷系統，收集2020年1月－2022年6月于湖南中醫藥大學第一附屬醫院男科、外科雜病科譚教授門診ED首診病案207例，涉及處方207首。

1.2 納入標準

①ED診斷符合《歐洲泌尿學協會性健康和生殖健康指南-2021更新：男性性功能障礙》[6]和國際勃起功能指數-5（IIEF-5）量表評分[7]，并參照《中醫男科學》[8]診斷標準；②首診患者，未接受相關治療，病歷資料完整，姓名、年齡、主訴、癥狀、證型、處方明確；③經過復診確定癥狀明顯改善，選取首診處方。

1.3 排除標準

①合并嚴重基礎疾病及精神疾??；②合并外傷、手術等原因導致的器質性ED；③處方組成不完整，未使用辨證中藥湯劑治療；④合并其他藥物治療，如中成藥、西藥；⑤服藥后未顯效；⑥重復醫案。

1.4 數據規范與錄入

參照2020年版《中華人民共和國藥典》[9]、《中藥學》[10]、《中醫證候規范》[11]規范處方藥物及中醫證型名稱。如將“仙靈脾”規范為“淫羊藿”，“川斷”規范為“續斷”，“熟地”規范為“熟地黃”，“淮山”規范為“山藥”，“大云”規范為“肉蓯蓉”等。根據納入及排除標準，最終收集207例患者病歷資料，按照古今醫案云平臺病歷錄入模板將患者姓名、年齡、癥狀、中醫診斷、西醫診斷、中醫證候及處方藥物名稱和劑量錄入，建立數據庫。數據錄入采用雙人審核及校對，保證數據的真實與可靠。

1.5 數據分析

應用古今醫案云平臺2.4.3“數據挖掘分析”模塊對病案中的中醫證型、處方中藥及其屬性進行頻次分析；采用關聯分析模塊基于Apriori算法對藥物配伍進行關聯規則分析，設置置信度≥0.8、支持度≥0.2，計算提升度與共現度，提升度反映關聯規則中的2個藥物的相關性，提升度＞1且越高表明正相關性越高，共現度表示兩藥物同時出現的次數；基于層次聚類法，設置距離類型為歐氏距離，聚類方法為最長距離法，對207首處方中使用頻次前30位藥物進行聚類分析，得出常用中藥的分類；基于復雜網絡分析，設置邊權重為60，顯示邊數為80，得出核心方藥組成。

2 結果

2.1 中醫證型

207例ED病例共涉及中醫證型13種，其中脾腎虧虛證（61次）與肝郁腎虛證（43次）出現頻率較高，頻次≥10的證型見表1。

表1 207例譚新華治療ED高頻中醫證型（頻次≥10）

2.2 藥物頻次

207首治療ED處方共使用中藥124味，頻次共計3 018次，按使用頻次從高到低排列，前3味中藥是茯苓（148次）、甘草（142次）、淫羊藿（134次）。使用頻次≥20的中藥見表2。

2.3 藥物屬性

2.3.1 藥性

治療ED 藥物以平性（980 次）與溫性（821 次）為主，藥物藥性情況見圖1。

圖1 207首譚新華治療ED處方藥物藥性雷達圖

2.3.2 藥味

治療ED 藥物以甘味（1 916 次）、辛味（1 023次）、苦味（797次）為主，藥物藥味情況見圖2。

圖2 207首譚新華治療ED處方藥物藥味雷達圖

2.3.3 歸經

治療ED藥物歸經以肝經（1 625次）、腎經（1 427次）和脾經（1 011次）為主，藥物歸經情況見圖3。

圖3 207首譚新華治療ED處方藥物歸經雷達圖

2.4 關聯規則分析

對納入處方進行藥物關聯規則分析，設置置信度≥0.08，支持度≥0.2，得到不同藥物組合的關聯規則17條。見表3。

表3 207首譚新華治療ED處方藥物關聯規則（置信度≥0.8，支持度≥0.2）

2.5 藥物聚類分析

對207首處方中使用頻次前30位的藥物進行聚類分析，結合譚教授臨床經驗，可得治療ED的常用中藥5類。第1類：黨參、茯苓、白術、淫羊藿、當歸、沙苑子、枸杞子；第2類：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜；第3類：金櫻子、芡實、熟地黃、山萸肉、山藥、菟絲子；第4類：巴戟天、肉蓯蓉、丹參、蜈蚣、黃芪；第5類：金銀花、金錢草、牡丹皮。見圖4。

圖4 207首譚新華治療ED處方高頻藥物聚類分析（前30味）

2.6 復雜網絡分析

對207首處方進行復雜網絡分析，設置邊權重為60，顯示邊數為80，得到譚教授治療ED的核心方藥為茯苓、甘草、黨參、淫羊藿、當歸、沙苑子、熟地黃、山萸肉、白術、山藥、柴胡、白芍、枸杞子、菟絲子、巴戟天、金櫻子。見圖5。

圖5 207首譚新華治療ED處方核心藥物組合網絡（邊權重60，顯示邊數80）

3 討論

一項橫斷面研究中，在首次尋求醫療幫助的男性中，1/4的患者年齡小于40歲[12]。ED給患者帶來身體和心理上的雙重壓力，生活質量降低[13-14]。ED病因錯綜復雜，現代醫學認為，血管內皮損害、血清睪酮水平下降、神經損傷、心理、藥物及不良生活習慣等均可導致ED[15]。陰莖勃起需要神經、內分泌、血管、陰莖海綿體及心理因素的密切協同。治療ED多以PDE5i作為一線用藥，但在使用中存在多種不良反應事件[16]。中醫藥治療ED具有“標本兼治”的獨特優勢，療效顯著，且無不良反應。

本研究采用古今醫案云平臺對譚教授治療ED患者的中醫證型進行分析，頻次較高的證型為脾腎虧虛證與肝郁腎虛證，本病發病責之于腎、脾、肝?！澳凶右阅I為本”，腎主藏精，內寓元陰元陽，腎陽不振，命門火衰，溫煦失職，為陰莖痿軟不起之本；飲食失節，脾虛失運，喜食辛辣炙煿之品，可致濕熱內生，濕熱蘊結下焦，宗筋弛縱發為陽痿；情志不暢，肝失疏泄，條達失司，陽氣不舒，則陰痿不起；筋痿日久，久病傷絡，氣血運行不暢，血脈瘀阻，宗筋失去濡養，遂致痿軟不舉?？傊?，譚教授認為本病屬本虛標實之證，腎虛為本，濕熱、肝郁、血瘀為標，相互夾雜發為本病[17]。因此，譚教授提出陽痿病證多根于脾腎，與肝氣條達密切相關[18]，天癸漸竭、腎陽虧虛、脾虛失運而陰莖氣血缺乏供養而痿，日久不愈，因痿化郁，此張景岳所謂“因病而郁”，亦可出現“因郁而痿”，痿與郁二者相互影響。

通過藥物頻次分析發現，譚教授主張以補脾益腎為核心，注重調補后天脾胃以調養先天腎氣，同時兼顧疏肝理氣、清熱祛濕、活血通絡之法。用藥頻數統計顯示，以茯苓使用頻次最高。茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正?！侗静菥V目》言其“利小便，伐腎邪”，具有淡滲利水之功，對于濕熱引起的陽痿，選用茯苓滲泄水濕，使濕從小便而走。茯苓歸脾、腎、心、肺經，有健脾、寧心安神之效?！毒霸廊珪酚小袄[則開心益智，導濁生津；祛濕則逐水燥脾，補中健胃”，運用茯苓健脾利濕、調和脾胃，使氣血生化有源；譚教授治療陽痿注重“心身相關”，重視調養心神[18]，運用茯苓亦可改善心脾、調治心神，達到養心健脾起痿之功，若健忘失眠為甚者，易茯苓為茯神，可加強寧心安神之效。此外，使用頻次較高的藥物還有甘草、淫羊藿、當歸、沙苑子、黨參。甘草性平味甘，可益氣補中、清熱解毒、調和藥性，對虛損為主的陽痿者多用炙甘草益氣補中，有熱者則用生甘草清熱解毒；淫羊藿、沙苑子具有溫補腎陽、益氣強精之功；當歸既能補血，又能活血，“誠為血中之氣藥，亦血中之圣藥”，陰莖痿弱不起，補血活血，使脈管暢、氣血旺、痿軟自起；黨參補脾養血，為補中益氣之良藥，與茯苓相配，補而不膩，與當歸相配可增強補益氣血之功。前6味高頻用藥提示譚教授治療ED多選用補脾益腎、益氣養血類藥物，補中有泄，慎用峻補之品，以防滋膩傷脾，壅滯生邪之弊。

分析藥性可見，譚教授用藥以平、溫為主，既不用大辛大熱之品一味呆補，也不采用大寒之藥孟浪攻泄，常藥用中和，不偏不倚[19]。陽痿之證多為陰陽失衡，在治療上以調補陰陽為要，譚教授遵循景岳之言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”陰陽相配，陰平陽秘，以平為期。藥味以甘、辛、苦味藥居多。甘能培中，補益脾胃中州氣血；辛能散能行，激發氣血運行，促進經絡通暢；苦能泄、能燥、能堅，可排泄濁毒，與辛味相合，辛開苦降，升清降濁，恢復脾胃運化之樞，體現了譚教授以脾胃為本，調脾以補腎的用藥思想。在藥物的歸經屬性上，以肝經、腎經、脾經居多，反映出陽痿與肝、腎、脾關系密切，正如《素問·上古天真論篇》云：“男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽合……八八天癸竭，精少，腎臟衰?！彪S著年齡增長，天癸漸竭，肝氣不足，男性的性機能也隨之衰退，肝腎精血同源、藏瀉互用，肝藏血，可調節陰莖血量，肝主疏泄，可調節氣機，若肝血不足，疏泄失常，可出現陰莖勃起不堅或勃起困難[20]，在用藥上從肝腎入手，調補精血，益腎疏肝、補腎瀉肝[21]。

通過藥物關聯規則分析得出譚教授常用藥對，其中置信度較高的有黨參-茯苓，提升度較高的有熟地黃-山萸肉、柴胡-白芍、金櫻子-芡實。黨參與茯苓相配，黨參健脾養血，茯苓祛濕泄濁，一補一泄，開闔有度，脾胃氣血得升，然又不致濕邪停聚，調后天以養先天。熟地黃與山萸肉相配：熟地黃養血滋陰，補益肝腎，填精益髓，古人謂其為“大補五臟真陰”之品，可有效改善五臟精血虧虛之證；山萸肉性溫而不燥，補而不峻，既能益精，又可助陽，為平補陰陽之要藥[22]。二藥相配滋補肝腎，且山萸肉常用酒制，酒萸肉長于入腎經，滋陰助陽，寓陰中求陽之意。柴胡與白芍相配，為疏泄肝氣、調節肝血常用藥對，《雜病源流犀燭》載“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起”，來診患者中多訴其來自家庭、工作、生活的壓力較大，情志不遂，或病程日久，焦慮抑郁，譚教授一方面對患者進行心理輔導消除其緊張的情緒，另一方面在用藥上酌加柴胡、白芍疏肝解郁、暢達氣機之品，意在治痿先治郁，郁舒痿自起。金櫻子與芡實配伍出自《洪氏經驗集》水陸二仙丹，金櫻子生于山上，芡實長在水中，芡實固腎澀精，金櫻子固精縮尿。兩藥配伍，能使腎氣得補，精關自固，該方主要長于益腎滋陰、收斂固攝，一方面可固攝精血，使腎中精血充足，增強勃起功能，另一方面可固攝精氣，改善性生活時間，增加患者信心。ED患者常伴隨早泄之癥，故總體而治，硬度與時間綜合調治。

聚類分析顯示，可得到5個聚類組合。第1類：黨參、茯苓、白術、淫羊藿、當歸、沙苑子、枸杞子，此類藥物重點在健脾益氣、補腎養血。黨參、茯苓、白術健脾祛濕，淫羊藿、沙苑子補腎助陽、益氣強精，當歸、枸杞子滋陰養血、補益肝腎，諸藥合用，氣血陰陽兼顧，以補為主，且藥用平和，為譚教授治療ED的基礎藥物組合。第2類：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜，主要適用于肝氣郁結證。譚教授認為，陽痿一病常因情志之變而生，肝主宗筋而循陰器，肝氣不舒而筋痿，陽痿日久也常致郁致瘀，除補腎養肝外，也應重視疏泄肝氣、調養肝血，故用柴胡、白芍、川芎、郁金疏肝行氣活血，炒蒺藜除疏泄肝氣外，也可補腎助陽?，F代研究表明，蒺藜能夠激發和改善性功能，影響雄性激素水平，尤其是睪酮和雙氫睪酮水平[23-24]，諸藥相配以疏泄為主。第3類：金櫻子、芡實、熟地黃、山萸肉、山藥、菟絲子，此類藥物以固腎益精為主。金櫻子、芡實固腎攝精，熟地黃、山萸肉補益肝腎、養血斂陰，山藥、菟絲子健脾固精，諸藥相伍，重在固精，填補五臟虧損，以固為主。第4類：巴戟天、肉蓯蓉、丹參、蜈蚣、黃芪。《本草綱目》記載巴戟天“補五勞，益精，利男子”，可溫補腎陽、祛風除濕；肉蓯蓉補腎陽、益精血；丹參、蜈蚣活血通絡，促進精血運行，黃芪補中益氣、氣行則血行。諸藥相配，重在溫陽通絡，以通為主，與他藥相合共達調和氣血陰陽之功，如《素問·至真要大論篇》有“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其條達，而致和平”。第5類：金銀花、金錢草、牡丹皮。金銀花清熱解毒，金錢草清熱解毒、利濕通淋，牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，諸藥相配，以清瀉為主，一方面清除體內濕熱之邪為補益之品直達病所開路，另一方面可制約補陽藥溫燥之性，濕去熱清，陰痿自起。譚教授認為，陰莖勃起是由神、氣、血調和而發，或因氣血不足、腎精虧虛、氣郁瘀阻、濕熱下注而致神、氣、血失和，故靈活加減運用補腎健脾、補氣養血、疏肝理氣、活血通瘀、清熱利濕之品。

復雜網絡分析顯示，譚教授治療ED的核心處方由四君子湯、贊育丹加減化裁而來。譚教授以健補脾胃之氣作為調治男科疾病的法則，以四君子湯補氣健脾，脾氣健運亦可增加對滋補藥物的吸收能力，增強藥效。贊育丹具補腎壯陽、養血生精之功，治命門火衰，精氣虛冷，陽痿精衰之證。陽痿“火衰者十居七八”，治以補腎壯陽為法。方中巴戟天、淫羊藿、杜仲補腎壯陽；譚教授認為原方中韭菜子、蛇床子較為溫燥，遂用菟絲子、沙苑子代之，合山萸肉共達溫腎固精之效；陽得陰助則生化無窮，陰陽互根，補腎宜于溫潤，故配以熟地黃、當歸、枸杞子補陰養血益精；宗筋之會乃陽明所主，虛者宗筋弛縱，予白術健運脾胃，運化精微，使腎精得以補充，宗筋弛緩自會好轉，此寓脾腎同治之意。陽痿患者多伴有肝郁氣滯，輔以柴胡、白芍疏肝調氣，解郁起痿，體現譚教授治療ED肝腎同治、條達肝氣之意。

綜上所述，譚教授治療ED用藥以甘、辛、苦味為主，主要歸肝經、腎經、脾經，用藥主張肝腎同治，藥用中和，強調標本兼顧、補虛瀉實，治法以補腎健脾、疏肝理氣、活血通絡、清熱利濕為主，不可一味溫補或攻伐。本研究可在一定程度上反映譚教授治療ED用藥特色，為進一步研究譚教授治療ED經驗提供參考。但本研究樣本量不多，且舌苔、脈象與相應方藥對應關系未做深入研究，ED年齡因素與方藥關系也值得進一步挖掘整理，以更好地闡述譚教授治療ED的思想。