國醫大師王慶國治療心系疾病臨證析要

陳聰愛 ，王雪茜 ，程發峰 ，李長香 ，魯藝 ，指導：王慶國

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學，北京 100029

國醫大師王慶國教授深耕中醫藥經典研究和臨床50余載，在仲景學說教學、科研及臨證運用上作出了卓越貢獻，培養了大批中醫人才。王教授為第五～七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆全國名老中醫，在肝病、脾胃病、心系疾病方面積累了豐富的臨床經驗。王教授認為，心系疾病大多本虛標實，治療尤重溫陽；辨治時善用經方，古法今用；廣用時方，博采眾長[1]。現以心系疾病為例，以管窺豹，分析王教授臨證思路和用藥規律，以闡釋活用經方、古今接軌的思想。

1 擴張型心肌病案

患兒，女，13歲，2021年12月2日初診。患兒4年前于外院確診為擴張型心肌病，1個月前喘憋氣短加重，喘憋不能平臥，活動力下降，不能行走。2021年12月2日查心臟多普勒超聲示：射血分數24.8%，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，左心室舒張末期內徑64 mm，肺動脈高壓，心包積液。查腦鈉肽（BNP）5 000+ pg/mL，欲于外院住院，為結合中醫藥治療前來就診。刻下：喘憋氣短，乏力，出虛汗，怕冷，精神差，納差，面色白，面部浮腫，平素易腹瀉，舌淡邊紅，脈沉弱。西醫診斷：擴張型心肌病合并心力衰竭、心功能Ⅳ級。中醫診斷：喘證，辨證為心腎陽虛、氣陰兩傷證。治法：振奮陽氣，行氣養陰。予苓桂術甘湯、生脈飲合三仙湯加減。處方：茯苓30 g，桂枝12 g，麩炒白術15 g，甘草片30 g，麥冬15 g，五味子6 g，人參6 g，仙鶴草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黑順片（先煎）5 g，刺五加15 g，當歸10 g，肉蓯蓉10 g，連翹15 g，柴胡5 g，黃芪60 g。5劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月7日二診：藥后可平臥，但自覺內熱，舌淡，苔薄黃，脈沉。前方去黑順片、仙茅，加柴胡10 g、黃芩片10 g，黃芪減至30 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月14日三診：患兒于12月10日住院，查左心室舒張末期內徑65 mm，左心房內徑50 mm，射血分數20%，醫院予強心、利尿、降低心臟負荷等治療同時服用王教授門診中藥。12月14日復查心臟超聲示：右心指標正常，左心室舒張末期內徑60 mm，左心房內徑44 mm，射血分數25%，二尖瓣輕度反流，有少量心包積液，患兒訴用藥后效果頗佳，食欲好轉，精神好轉，舌淡尖紅，苔薄黃。前方柴胡減至5 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月29日四診：藥后多次復查心臟超聲，射血分數分別為20%、25%、30%、40%、45%，左心房內徑分別為50、44、41、42 mm，心包積液深度分別為12、10、8、4 mm，左心室舒張末期內徑51 mm，二尖瓣反流已消，BNP 3 000+ pg/mL（12 月20 日）、1 200+ pg/mL（12月27日），余指標正常。食欲好，午覺質量差，舌淡，苔薄黃。前方仙鶴草加至50 g，連翹加至25 g，柴胡加至10 g，黃芪加至75 g，加紅景天15 g、丹參9 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月5日五診：BNP 530 pg/mL，患兒諸證明顯好轉。前方加淫羊藿15 g、蒲公英20 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月19日六診：1月17日查心臟超聲示射血分數55%，BNP 350 pg/mL，余指標正常。守方繼進。

按：王慶國教授強調，治療疾病應中西醫合參，辨病與辨證結合。辨病旨在把握疾病的發展規律并評估疾病緩急，辨證旨在抓住疾病不同發展階段主要矛盾和核心關鍵[2]。本案患兒確診擴張型心肌病多年，病情逐漸加重，BNP 5 000+ pg/mL，病程已經達到擴張型心肌病后期合并心力衰竭、心功能Ⅳ級。患兒出現喘憋氣短，甚則不能行動、平臥，面部浮腫。因此該階段首要治療目的為緩解心力衰竭，建議患兒住院進行中西醫結合治療。王教授認為，在明確西醫診斷的同時，更要辨明中醫病機，而主證是辨明病機的關鍵，“主證是指決定全局而占主導地位的證候”[3]。患兒就診時喘憋胸悶，氣短乏力，面部浮腫，怕冷易腹瀉，系心脾陽氣不足。陽氣不煦，則畏寒怕冷；胸陽不振，不能運化水液，水不化氣而內停成飲，痰飲停聚阻滯氣機升降，故出現喘憋胸悶、氣短乏力；飲邪變動不居，平臥時隨體位變動，加重憋悶癥狀。水飲上泛一則加重喘憋，二則使肢體浮腫。飲為陰邪，可進一步損傷心陽，由心及腎，形成惡性循環。結合患兒舌淡邊紅、易出虛汗，恐有傷陰征兆。故總病機為心腎陽虛、氣陰兩傷證。王教授遵循《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的思想，以溫陽利水為治療大法，予苓桂術甘湯溫化水氣。方中桂枝溫通心陽、平沖降逆，茯苓利水滲濕、驅散陰邪，麩炒白術健脾祛濕、杜絕生痰之源，甘草片助桂枝溫心陽、助白術健脾胃。合用生脈飲平補氣陰，配伍三仙湯之仙茅、仙鶴草、淫羊藿及黃芪扶助正氣以祛邪，酌加當歸、肉蓯蓉補陽護陰。王教授治療陽虛患者尤其重視附子的應用，認為獨附子可溫五臟之陽[4]。考慮患兒不耐熱之偏頗藥性，酌加柴胡宣發郁熱，連翹平衡全方藥性，共奏補陽不助熱之功，終獲良效。

2 竇性心動過緩案

患者，女，71歲，2021年11月4日就診。患者1個月前因胸悶查動態心電圖示：心率最慢28次/min，最快67次/min，最長RR間歇2.18 s。因難以接受起搏器植入手術，故來就診。刻下：胸悶憋氣，雙下肢水腫，左側背痛、酸困，后背沉冷，足冷，尿失禁，眠差，胃不適，舌質淡嫩，苔薄滑，脈緩而滑。西醫診斷：竇性心動過緩。中醫診斷：胸悶，辨證為脾腎陽虛、氣虛血瘀證。予苓桂術甘湯合麻黃細辛附子湯加減。處方：茯苓30 g，桂枝20 g，麩炒白術20 g，甘草片15 g，柴胡18 g，黃芩片15 g，法半夏15 g，連翹30 g，丹參30 g，薤白30 g，瓜蔞30 g，蜜麻黃10 g，細辛10 g，黑順片（先煎）15 g，仙鶴草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黃芪40 g，水蛭6 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年11月18日二診：患者自訴藥后胸憋、下肢水腫、背痛、后背酸困癥狀消失，仍尿頻，血壓不穩，偶發心率慢，舌紅，苔黃膩，脈滑。前方去仙茅，加土鱉蟲6 g、蘇木10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月16日三診：心率波動于54～80次/min，偶見30～40 次/min，血壓120～143/75～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舌紅，苔黃略膩，根部厚，口黏，口臭，脈滑緩。前方加柏子仁20 g、干姜12 g，去淫羊藿。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月13日四診：服用上方后，胃不適癥狀消失，心率又復下降，現血壓升高，心率1日之內出現39、38、38次/min，舌質略紅，苔薄黃略膩，舌下絡脈略瘀，脈滑。前方去柏子仁、法半夏、干姜，加淫羊藿15 g、川芎20 g，細辛減至6 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年3月3日五診：服藥3 d后心率上升，血壓平穩，藥后反酸，胃中涼，舌質淡紅，苔黃膩，脈滑。前方加煅牡蠣20 g、法半夏10 g，黃芩片減至10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年3月24日六診：藥后心率未再低于70次/min，血壓平穩，波動在120/70 mmHg，時有胃脘不適，大便可，舌質略紅，脈來和緩、有力、滑利。前方去連翹、細辛、水蛭、法半夏，加玉米須20 g，蜜麻黃加至14 g，仙鶴草加至50 g。藥后隨訪，患者心率、血壓平穩，自訴諸證好轉，囑守方繼服調理。

按：心動過緩指心率低于60次/min，涵蓋竇性心動過緩、連續性傳導阻滯、逸搏心律等緩慢性心律失常。病理性心動過緩常合并復雜心律失常，伴有因心排血量減少導致的血液動力學改變，出現心慌、胸悶、氣短、頭暈等癥。竇性心動過緩屬中醫學“遲脈”“心悸”等范疇。《素問·舉痛論篇》有“寒氣入經而稽遲”，《瀕湖脈學》有“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”。《景岳全書》明確指出其病機為“遲脈乃陰盛陽虧之候，為寒、為虛”。本案患者年老體衰，素體陽虛。蓋心屬火，處胸中而居上焦，能行陽令而制陰于下。心陽為一身陽氣之主，若心陽虛，不能推動脾胃化生氣血以濡養心脈，則見心悸、氣短、乏力。心陽無力推動血行，則血脈瘀阻，出現胸悶憋氣。患者后背沉冷、足冷，可見心陽虛衰之象，尿失禁、眠差乃腎陽虛衰之兆。腎陽為諸陽之本、生命之根，心陽根于腎，腎陽衰則心陽失于溫煦，心陽不能推動血行，加重心動過緩，則脈來遲緩。此外，君火失位，坐鎮無權，心陽虛不能降伏下陰，腎陽虛氣化無權而使寒水上泛，出現水證，本案患者舌質淡嫩、苔薄滑、脈緩而滑皆可印證。

王教授認為，心陽虛衰為大多數心血管病的關鍵，心脈因實邪閉阻，亦是在心陽虛衰基礎上繼發的病理變化。劉渡舟教授曾言：“心主陽氣而為先，心主血脈則為后。”[5]因此，對于陽虛引起的心動過緩，治療當以溫通心陽為法。本案王教授予苓桂術甘湯溫通心陽，合麻黃細辛附子湯溫少陰之腎陽，如《格致余論》云：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已。”心陽降伏下陰，腎陽鼓動而蒸騰氣化，心腎各司其職使陽有所依，陰有所固。王教授認為，陽氣不充致胸陽不振，氣機郁滯，血行不暢，血脈痹阻，故合用栝樓薤白半夏湯，取其振奮胸陽、行氣豁痰、滌蕩胸中陰霾之義。胸陽不振致痰濁瘀血閉阻于內，故酌加丹參、水蛭等活血通絡。患者因心動過緩致心排血量不足出現胸悶憋氣，當補氣以助陽氣運行，王教授常合三仙湯以助氣推動血行。綜觀本案，以溫陽為要，以通為法，使陽氣充，濁陰瘀滯通達，共奏平和之效。

3 冠心病案

患者，女，62歲，2019年3月6日就診。患者冠心病史多年，2016年突發心肌梗死，心臟超聲示射血分數33%，二尖瓣反流。2019年2月12日復查射血分數34%，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓。2周前出現胸痛，為求中醫治療前來就診。刻下：胸痛，服硝酸甘油可緩解，活動力下降，可走20步，無氣短，后背冷，舌紅，苔黃白膩，脈沉弱欲絕。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痛，辨證為氣陰兩虛、陽虛血瘀證。予苓桂術甘湯、生脈飲合當歸補血湯加減。處方：黃芪40 g，當歸20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，麩炒白術20 g，甘草片30 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃20 g，刺五加20 g，仙鶴草20 g，連翹30 g，忍冬藤30 g，丹參15 g，薤白20 g，瓜蔞20 g，黑順片（先煎）10 g。14 劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年3月20日二診：藥后患者每日可行走8 000步，后背冷減，口苦，脈微欲絕。前方加柴胡10 g、黃芩片15 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年5月8日三診：胸痛次數減少，仍后背冷。前方黃芪加至60 g，黑順片加至25 g，加紅景天10 g、仙鶴草30 g、淫羊藿10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年6月5日四診：復查射血分數39%，后背冷消失，足冷，偶有胸痛。前方黑順片加至40 g，加川芎20 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

之后主方不變，隨證加減，至2019年10月30日十診時，射血分數增至50%，二尖瓣輕度反流，三尖瓣正常，胸痛基本消失，心前區偶有不適，后背冷減，足冷減，仍畏寒怕冷，舌淡紅，脈沉，面色佳。前方黑順片加至70 g。1個月后隨訪，患者自覺諸證緩解，已停中藥。

按：冠心病屬中醫學“胸痹”等范疇。“胸痹”首見于《靈樞·本臟》“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”指出胸痹本虛標實的病機特點，即陽氣虧虛，陰邪內盛。本案患者因勞逸不當、七情內傷等諸多因素導致陽氣內虛，繼而耗傷心陽，無力推動氣血運行，繼而生痰成瘀閉阻心脈，導致胸痹。瘀阻日久，必生內熱耗損氣陰，因此本患者陰陽俱傷，瘀血阻滯，屬本虛標實。治療須兼顧氣血陰陽。氣虛可使津液停聚為痰，痰濕內阻；氣虛則行血無力，瘀血內閉。故王教授首先以當歸補血湯補氣養血，促進氣血運行，使氣血周流。氣虛甚則累及陽氣，心陽虛損，寒自內生，鼓動無力，脈絡瘀阻，不通則痛；陽氣失于溫煦則見肢體不溫等癥。《靈樞·九針十二原》有“陽中之太陽，心也”，心臟搏動賴其陽氣推動，故溫通心陽尤為重要。王教授運用苓桂術甘湯溫陽化氣，扶助心陽。患者病程日久，氣血運行不暢，加之痰瘀膠結，郁久不消，化熱耗傷陰液，故加瓜蔞、薤白、丹參等化痰祛瘀，配合生脈飲、熟地黃等兼顧陰液，如此則氣血通暢條達，陰陽平和。

4 結語

王慶國教授在治療心系疾病時，首先重視心陽的振奮和溫通。心陽為一身陽氣之大主，是心臟維持正常搏動和泵血即“心主血脈”的基本前提，也是全身水液代謝得以正常運行的基本保證。王教授常用附子、麻黃、細辛、桂枝等振奮心陽，以恢復心陽溫煦推動的生理功能。其次，重視驅逐陰邪，包括水飲、痰濁、瘀血，隨證靈活使用逐水飲、化痰濕、散瘀血之法，如常用苓桂術甘湯、栝樓薤白半夏湯、丹參飲等配合振奮心陽之品以加強驅逐陰邪之功，使血脈通暢。第三，兼顧陰陽、氣血，即在功能和物質2個層面進行調節。如善用人參、黃芪或三仙湯補心氣，以推動血液運行，亦善用當歸、白芍或生脈飲滋養心血及心陰，體現氣血互生互用、物質和功能相輔相成的內涵。此外，王教授組方最善平衡陰陽，常在有陰傷或熱象時酌加連翹等涼性藥以平衡全方藥性，達到“以平為期”的目的。第四，重視中西醫結合，既考慮患者癥狀的改善，也注重現代醫學指標的變化，二者互參，方可更加客觀嚴謹地把握疾病的發展和轉歸。