基于古籍醫案從方證相應探索中藥干預中風失語的證治規律

陳健 ，任巧生 ，馬亞男 ，陶曉華 ，高穎 ，常靜玲

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

中風病是我國成年人致死、致殘的首位病因[1]，約1/3的患者均有失語表現[2-3]。作為中風病五大主癥之一[4-5]，中風失語古籍記載歷史悠久，受歷代醫家所重視，《素問·大奇論篇》即載：“心脈小堅急，皆鬲偏枯，男子發左，女子發右，不喑舌轉，可治。”醫案是醫者臨證實踐的記錄，秦伯未先生曾言：“合病理、治病于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫案。”[6]中風失語古籍醫案蘊含豐富的證治規律。方證相應強調證候與病機是臨床處方的直接依據，是理法方藥規律的具體體現[7]。然而，證候具有多變量、多層次、多因素、非線性的復雜特點，并且古籍醫案缺乏規范性描述，加大了證治規律研究的難度。王永炎院士提出降維升階方法，通過證候要素表達復雜的證機組合關系，實現證候規范[8]。本研究通過構建中風失語古籍醫案庫，對醫案證候要素與方藥規律進行組合分析，以求方證相應，探討古代醫家治療中風失語的辨治思路，為現代臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究資料以國家重點研發計劃中醫古籍“病脈證并治”知識元標引數據庫為主[9]，數據庫包含600部古籍，選目原則：①根據《全國中醫圖書聯合目錄》，選取1911年以前出版，具有重要學術價值的中醫古籍；②所有古籍均完成數字轉碼、文本規范化處理、內容知識元標引；③中風相關古籍經北京中醫藥大學腦病研究院專家閱讀、參考及推薦，納入《中風斠詮》《風勞鼓病論》《風癆臌膈四大證治》等專病古籍；④根據《古書版本鑒定》[10]確定版本，并由中國中醫科學院醫史文獻學專家審定。同時，《中華醫典》（第5版）數據庫擁有中醫古籍電子版千余部[11]，本研究將其中醫案部古籍作為補充書目，保證古籍醫案資料的全面性。

1.2 檢索策略

梳理《中醫臨床診療術語：疾病部分》[12]、《中醫藥學名詞》[13]及《中醫名詞術語精華辭典》[14]中與中風失語相關古代病證名：言語不利、舌瘖、中風失音、語言蹇/謇澀、語言蹇/謇吃、不能言、啞風、喑痱、陰俳、喑俳、瘖痱、瘖俳、風懿、風癔、不得言、中風不語、舌強語澀，構建檢索詞庫對數據庫進行預檢索，機器結合人工初步篩選含有以上關鍵詞且文本描述屬于醫案的古籍內容。

1.3 醫案篩選標準

納入標準：①疾病診斷符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[15]；②醫案的證候、方藥等信息完備；③多診次醫案復診納入以中風失語為主要辨治對象且用藥信息完備的診次。

排除標準：①不同文獻中出現患者姓名、病情等關鍵信息雷同，有相互重復嫌疑的醫案；②表述模糊，容易產生歧義的醫案；③記載為治療無效或誤治、誤診的醫案；④采用非中藥內服治療的醫案。

1.4 數據處理

1.4.1 證素規范化提取

證素是組成證候內涵獨立且最小的屬性概念，分為病性證素與病位證素[16]。證素提取需尊重醫家原意，選擇包含證素信息的病機、證候、治法等醫案原文，三者互參，按照《證素辨證學》[17]所規定的證素診斷要求，結合《中醫診斷學》[18]，對其進行規范化提取，如醫案載“火與痰合，遂致彌漫心竅，言語不能自如”，則提取病性證素“痰”“熱”，病位證素“心”。由于部分古籍醫案記載存在病位病性證素信息不完整情況，保持古籍原意不推測，同時對于有異議的內容由課題組專家討論后決定。

1.4.2 中藥名標準化處理

中藥名與藥物炮制方法主要參考2020年版《中華人民共和國藥典》[19]、《中藥學》[20]及《中藥大辭典》[21]進行規范，如“雙鉤”“鉤鉤”規范為“鉤藤”，“膽星”“陳膽星”規范為“膽南星”等；存在藥物取材部位、飲片外形等差異但未影響功效主治則進行統一，如“茯苓塊”“茯苓片”統一為“茯苓”等；存在藥物取材部位不同而影響功效主治則分別錄入，如“瓜蔞子”“瓜蔞皮”“天花粉”；因炮制產生功效差異亦分別錄入，如“法半夏”“姜半夏”，“甘草”“炙甘草”等。

1.5 數據分析

運用Python3.8編寫數據導入腳本，將規范后的證素、藥物導入Excel2019，由2名研究人員分別逐一核對與校正，形成標準證素方藥數據庫，然后基于Pandas庫對數據庫中病性證素、病位證素、藥物頻次等進行統計分析，調用Apriori算法模塊進行關聯規則分析；運用Gephi0.9.7進行證素復雜網絡可視化分析；采用SPSS Statistics 26.0統計軟件對高頻藥物進行系統聚類分析，采用組間聯接，選擇Pearson相關系數。

2 結果

2.1 醫案篩選結果

最終共納入210則中風失語醫案，其中197則醫案含有病性證素信息，125 則醫案含有病位證素信息，120則醫案同時含有病位-病性證素信息，涉及方劑210首。共涉及48部古籍，主要為清代（38）、明代（7）、近代（2），醫案數前3 位古籍分別為《臨證指南醫案》（21）、《張聿青醫案》（16）、《名醫類案》（14）。

2.2 頻次統計

2.2.1 病性證素

納入醫案共提取18個病性證素，包括10個實性證素和8個虛性證素，總頻次為495（見表1），頻次前5位的證素分別為痰、內風、熱、氣虛、陰虛，累計391次（78.99%）。病性證素組合類型按虛實可歸為3類，分別為虛實夾雜（100 次，50.76%）、實證（70 次，35.53%）、虛證（27次，13.71%）。各型頻次≥14的高頻病性證素組合見表2。虛證高頻病性證素為氣虛；實證高頻病性證素為痰、熱、內風，復合證素為熱+痰、內風+熱、內風+痰、內風+熱+痰；虛實夾雜主要病性證素組合為痰+氣虛、內風+陰虛、熱+陰虛、痰+陰虛、內風+氣虛、內風+熱+陰虛。

表1 197則中風失語醫案病性證素

表2 197則中風失語醫案高頻病性證素組合（頻次≥14）

2.2.2 病位證素

納入醫案共提取9個病位證素，總頻次為218，見表3。頻次前5位的證素分別是肝、腎、脾、心、經絡，總頻次為192（88.07%）。病位證素組合類型按證素數量可歸為3類，分別為單證素（48次，38.40%）、雙證素（61次，48.80%）、三證素（16次，12.80%）。各型頻次≥3的高頻病位證素組合見表4，雙證素高頻病位證素為肝+腎、心+脾、肝+脾、脾+胃、心+腎、心+肝；三證素高頻病位證素組合為肝+腎+經絡、心+肝+脾、心+脾+腎。

表3 125則中風失語醫案病位證素

表4 125則中風失語醫案高頻病位證素組合（頻次≥3）

2.2.3 高頻中藥

共獲得中藥262 味，總頻次為2 261。提取頻次前40位中藥，累計頻次為1 409（62.32%），見表5。

表5 210則中風失語醫案高頻中藥（前40位）

2.3 證候相兼分析

2.3.1 病位-病性證素二項關聯規則

調用Pandas庫Apriori算法模塊，進行病位-病性證素關聯規則分析。根據強關聯規則閾值推薦與逐級推演[22-23]，設置最大前項數為1、最小支持度為10%、最小置信度為50%、提升度＞1，獲得病位-病性證素二項關聯規則10條。見表6。

表6 120則中風失語醫案病位-病性證素二項關聯規則（支持度≥10%，置信度≥50%）

2.3.2 中藥-病性證素二項關聯規則

結合先驗性原則，甘草多為使藥入方配伍，因而不納入前項藥物，并設置最大前項數為1、最小支持度為10%、最小置信度為60%、提升度＞1，獲得中藥-病性證素二項關聯規則20條。見表7。

表7 197則中風失語醫案中藥-病性證素二項關聯規則（支持度≥10%，置信度≥60%）

2.4 證素復雜網絡可視化分析

使用Gephi0.9.7的Fruchterman-Reingold網絡布局算法，對210則醫案的證素進行復雜網絡可視化分析，形成27個節點、156條邊的無向復雜網絡，見圖1。加權度代表節點與其他節點的加權連接數，節點網絡拓撲屬性的接近中心性、中介中心性、特征向量中心性與節點中心性呈正相關[24]。根據復雜網絡節點加權度分析，在加權度≥100時可過濾形成核心節點群，因此提取加權度≥100的節點進行網絡節點中心性分析，見表8。病性證素痰、熱、內風、氣虛、陰虛，病位證素脾、肝、腎、心、經絡成為復雜網絡核心節點，且痰為復雜網絡中心。另外，復雜網絡邊寬可直觀反映證素關聯頻次，邊長反映多證素相互作用關系，節點相鄰、路徑短代表證素關系為正向作用[25-26]。由此可知，肝-熱、內風，心-痰、熱，肝、腎-陰虛-內風，脾-氣虛-痰，經絡-內風、熱，平均路徑短、寬，表明關聯緊密。

圖1 210則中風失語醫案證素復雜網絡（27個節點、156條邊）

表8 210則中風失語醫案證素復雜網絡節點中心性分析（加權度≥100）

2.5 中藥核心組方分析

運用SPSS Statistics 26.0測量區間的Pearson相關系數對頻次≥19的中藥進行組間連接系統聚類分析，生成聚類樹狀圖，見圖2。結合失語醫案原始組方藥味規律，取類間距為25，聚為3類組合，見表9。

圖2 210則中風失語醫案高頻中藥聚類分析樹狀圖（頻次≥19）

表9 210則中風失語醫案高頻中藥核心組合

3 討論

基于中風失語古籍醫案病性證素分布情況分析，可知痰、內風、熱、氣虛、陰虛是構成證型的核心病性證素，虛實夾雜證與實證為主要證型。實證主要以痰、熱、風構成痰熱互結證或風痰火亢證；虛實夾雜證以氣虛或陰虛作為本虛，氣虛主要以痰為標實構成氣虛痰阻證，陰虛與風、熱構成陰虛風動證。病位證素分布表明，肝、腎、脾、心、經絡為中風失語核心病位，肝腎、心脾、肝脾、脾胃為主要病位組合。病位-病性關聯則分析，獲得肝與痰、熱、內風，腎與陰虛、內風，脾與氣虛，心與痰、熱，經絡與風、熱的強關聯規則。證素復雜網絡可視化分析也表明，肝-熱、內風，心-痰、熱，肝、腎-陰虛-內風，脾-氣虛-痰，經絡-內風、熱網絡聯系緊密。《醫宗必讀》有“不語，脾脈絡胃挾咽，連舌本，散舌下；心之別脈系舌本。心脾受風，故舌強不語。亦有因腎脈而上循喉嚨挾舌本者”，《脈因證治》亦提出心脈系舌根，脾脈系舌旁，肝脈、腎脈絡舌本，因而醫案中言經脈、經絡，實則仍是與心、脾、肝、腎相關。

針對醫案高頻中藥進行統計并行聚類分析，得出3類核心組合。C1組合為茯神、炒酸棗仁、菊花、生地黃、秦艽、防風、天麻、竹瀝、生姜、羚羊角鎊片、膽南星、鉤藤、橘紅、炒僵蠶。結合藥物-病性證素關聯規則分析顯示，組方中天麻、鉤藤與內風，羚羊角鎊片與熱、內風，竹瀝與熱、痰，膽南星、炒僵蠶、橘紅、生姜與痰均為強關聯，因而該方主要針對熱、痰、內風。根據組方配伍，實為清神解語湯及羚角鉤藤湯之合方。本方以羚羊角鎊片清心肝之火，生地黃、菊花補肝陰以平熱，天麻、鉤藤息內風，膽南星、竹瀝清痰熱，僵蠶、橘紅化痰通絡，同時配合秦艽、防風平治于風，茯神、炒酸棗仁安定心神，合方共奏涼肝息風、清心滌痰之功。C2組合為當歸、白芍、法半夏、陳皮、茯苓、人參片、炙甘草、麩炒白術、黃芪，藥物-病性證素關聯規則分析提示，人參片、麩炒白術與氣虛，法半夏、陳皮、茯苓與痰關聯性強，因而本方主治氣虛痰阻。同時，本方為六君子湯與補中益氣湯之類方。人參片、麩炒白術、黃芪以補脾氣，法半夏、陳皮、茯苓以理氣除痰，當歸、白芍養氣之母，兼調血助運，氣旺則痰瘀得消，配伍以成健脾益氣、化痰祛瘀。C3組合為干石斛、肉蓯蓉片、山萸肉、麥冬、薄荷、石菖蒲、遠志、肉桂、炮附片、牛膝、枸杞子、熟地黃。藥物-病性證素關聯規則分析提示，麥冬、干石斛、熟地黃與陰虛，石菖蒲、遠志與痰關聯性強。藥物基本與地黃飲子一致，熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉片、干石斛填補肝腎陰精，合麥冬滋陰金水相生，炮附片、肉桂意在鼓舞腎氣上達，石菖蒲、遠志化痰醒神開竅，以補益肝腎、化痰醒神。綜上，將病位-病性證素應證結合繼而與中藥核心處方進行方證相對，形成三組方證。

肝熱生風、痰迷心竅，清神解語湯合羚角鉤藤湯主之。“言為心之聲”（《素問玄機原病式》）；“心為聲音之主”（《萬病回春》）；“病氣在肝則為語”（《素問識》）。現代研究顯示，無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，急性期主要證素均包含痰、熱、內風[27-28]。同時，有研究將中風失語證候學信息進行公因子分析，顯示熱證主要關聯病位為心、肝，語言功能障礙表現為閱讀理解、復述命名困難及錯語[29]。肝經熱盛，風為氣之陽動，挾痰上擾，蒙蔽心竅，神機不利，故可見錯亂多言。清神解語湯脫胎于解語湯，《雜病源流犀燭》載“清神解語湯治中風痰迷心竅，不能言”，同時不包含解語湯中附子、肉桂、羌活等辛熱之藥，而羚角鉤藤湯乃清代俞根初所創以治痰熱擾肝諸證，合方意在息心肝之風火、消迷亂之痰熱，竅清心安，語聲自利。

脾虛痰阻，六君子湯主之。“舌本屬土”（《中風癱瘓驗方》）。脾在體合肉，主四肢，開竅于口，四肢肌肉與舌肌同出一源，脾亦主舌。《內科摘要》論中風：“臂麻體軟，脾無用也；痰涎自出，脾不能攝也；口斜語澀，脾氣傷也；頭目暈重，脾氣不能升也。”氣虛與痰濕均是中風恢復期與后遺癥期的主要證候[27，30]。脾氣虧虛，痰濕內生，阻于舌竅，舌機不轉，則可見語言含糊不清。《雜病證治準繩》以六君子湯治療“亦有不仆而但舌強語澀，痰壅，口眼歪斜，肢體不遂者”，《病機沙篆》亦載六君子湯治“脾土不足，痰涎壅盛，言蹇澀”。六君子湯為四君子湯與二陳湯之合方，四君子湯為補脾氣之祖方，二陳湯可“理一身之氣，療一身之痰”（《蒼生司命》），脾氣得健，痰濕以除。此外，痰瘀同源，“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），《赤水玄珠》辨“若血濁氣滯，則凝聚為痰”。津液者，血之余也，津血沖和，痰瘀同消。六君配伍歸、芍則痰、瘀同治，舌機得轉，語言得出。

肝腎陰虛、痰濁上擾，地黃飲子主之。“腎為聲音之根”（《景岳全書》）。肝腎乙癸同源，腎藏精，精化氣，陰虛則無氣。“喑啞聲不出者，由腎氣之竭。蓋聲出于喉而根于腎”（《古今名醫匯粹》）。腦為髓海，腎主骨生髓。語言是大腦皮層高級功能的體現，屬神；腦髓是語言的物質基礎，屬形。腦卒中后腦髓敗壞，形謝則神滅，因而語言功能受損。中風恢復期與后遺癥期，肝腎陰虛，腎中精氣無法上充腦髓，神明受損[31]。下元陰虛，風熱內動，挾痰濁上擾清竅，導致記憶力、理解力下降，加重失語、失認。地黃飲子出自《黃帝素問宣明論方》，為治喑痱之名方，現代亦廣泛用于中風失語論治[32]，方旨在于陰精填，濁痰除，腎中精氣通于清竅，神明語清。

4 結語

本研究創新點在于以中風失語古籍醫案為本，通過降維升階法以證素表達證機特征，借助頻數統計描述、關聯規則分析、復雜網絡可視化綜合分析的多維數據挖掘方法展示病位-病性證素復雜聯系，應證組合探析中風失語主要證型。同時，梳理醫案處方組成并通過聚類分析形成中藥類方，構建證素-中藥關聯規則，通過方證相應理論證明二者規律互證互配，形成三證三方。本研究與課題組既往基于中風失語現代臨床證據研究成果[32-33]存在共性，古今經驗互證。此外，急性期肝熱生風、痰熱擾心，以清神解語湯及羚角鉤藤湯合用，從心肝論治息心肝風痰火亢之邪，恢復期與后遺癥期脾虛痰阻以六君子湯從脾論治則豐富現代臨證思路。本研究主要納入古籍醫案證素與方藥組成信息，今后可增加證候表現、舌脈、中藥劑量等內容進行多階規律探析，并加強規律的臨證應用與驗證。