護士對癌癥患者睡眠管理的質性研究

王 靜,楊金紅,周 偉,姜亦紅,辛婷婷

(1.北京大學腫瘤醫院 北京市100142;2.濰坊市人民醫院;3.濰坊醫學院)

我國整體癌癥發病率居高不下,每年新發病例超過400萬[1]。隨著醫療水平的不斷發展,腫瘤患者的生命得到延續,其生活質量愈加受到重視。腫瘤患者會出現多種軀體癥狀,嚴重影響患者生活質量[2]。睡眠質量是評估腫瘤患者生活質量的重要因素之一[3]。腫瘤患者在病程的各個階段都存在不同程度的睡眠障礙[4]。有研究顯示,睡眠障礙不僅會降低患者的免疫功能,還會直接影響患者康復,同時對患者的認知功能也會產生負面影響[5]。因此,解決腫瘤患者的睡眠問題至關重要。醫務人員對腫瘤患者睡眠問題的重視程度,直接影響其睡眠質量[6]。護士作為住院腫瘤患者的直接照顧者及觀察者,在腫瘤患者睡眠質量的管理中扮演重要角色。本研究的目的是了解腫瘤護士對癌癥患者睡眠的認知、對癌癥患者睡眠的關注、管理狀況,以及影響護士對患者睡眠管理的因素,為下一步癌癥患者睡眠管理提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法,于2022年3月1日～4月30日選取北京市某腫瘤醫院及山東省某三甲綜合醫院腫瘤科的臨床護士進行一對一深入訪談。納入標準:①已經獲得護士執業資格證書的護士;②有1年及以上工作經驗的腫瘤臨床護士;③自愿參加本次調查研究者。排除標準:在這2家醫院學習的進修護士。盡量選取不同年齡、不同科室、不同受教育程度、不同護齡的受訪者,以編碼達到飽和為原則確定本研究最終納入的樣本量。所有受訪者均知情并同意參加本調查。最終共訪談臨床護士共18名。為他們編號為N1～N18。年齡 23～51歲;腫瘤護理工作時間1～31年;受教育程度:大專3名,本科13名,碩士在讀2名;職稱:護士1名,護師9名,主管護師6名,副主任護師 2名。

1.2 資料收集方法 本研究采用半結構式訪談法,對受訪者進行一對一面對面的方式進行訪談,正式訪談前向受訪者講解本調查研究的目的、內容及方法,征得受訪者的同意,簽署知情同意書。雙方約定時間,在相對安靜的環境中進行訪談,訪談過程持續30～40 min,整個訪談過程進行錄音或筆錄。此錄音或筆錄只用于此項調查研究,保證不會披露受訪者的身份及隱私信息。根據研究目的制定訪談提綱:①您對睡眠相關知識有何了解?②您覺得睡眠對腫瘤患者的治療與康復有何影響?③您在日常工作中是否關注患者的睡眠?當發現患者睡眠異常,您是如何干預的?④您知道哪些睡眠評估工具?請您談談對這些評估工具的了解。⑤會有哪些因素影響您對患者睡眠的關注和干預?整個訪談過程,研究者認真聆聽,以訪談提綱為中心展開提問,適當進行追問、復述和總結,做好錄音及筆錄。記錄受訪者的表情及肢體語言。

1.3 資料分析方法 訪談結束后,24 h內,將訪談內容進行詳細轉錄。采用Colaizzi七步分析法,由2名研究者對轉錄內容反復閱讀、分析、歸納、編碼、總結,最后整理出護士對癌癥患者睡眠的認知及對患者睡眠關注和管理情況的主題。

2 結果

2.1 主題1:睡眠相關知識不足

2.1.1 睡眠知識表淺 被調查的腫瘤科護士睡眠知識普遍缺乏。 N2:“我了解比較多的是失眠分類,嗯……也說不太清了,對其他的睡眠知識了解不多。”N3:“大概知道淺睡眠、深睡眠,成人每天睡眠需要6 h及以上。”N9:“只知道晚上9點到凌晨5點是有效睡眠時間。”N12:“睡眠分入睡期、淺睡期、中度睡眠期、深度睡眠期;睡眠的快慢分兩個時相,有的時相會分泌生長激素,有的時相做夢。”N11和N13:“我知道有國際睡眠日,但不知道具體日期。”

2.1.2 評估工具未掌握 部分護士能了解個別睡眠評估工具名稱,但不知曉具體內容。N2、N3、N9:“我知道有個阿森斯失眠量表(AIS),具體內容記不清了。” N5:“科里有個量表,但不太熟悉。”N1、N6、N17、N18:“不知道有什么睡眠評估工具。”N15、N16:“知道有匹茲堡睡眠質量指數問卷(PSQI),但不清楚里面的具體內容。”

2.1.3 知識獲取途徑單一 護士的睡眠知識基本來自在校期間的學習,均希望能得到更多培訓。N3、N4、 N13:“睡眠知識是在上學的時候學到的。”N5:“睡眠知識從學校課本上,還有科室小講課學到的。”N6、N11:“睡眠知識沒有培訓過。”N8:“關于睡眠知識在學校里學過,工作后再沒有系統深入的培訓過。”N9:“覺得需要開一些線上班,學習一下關于睡眠方面的知識。”N9、N12:“我也想了解更多的睡眠知識。”

2.2 主題2:普遍知曉睡眠重要性 護士普遍知曉睡眠不但影響腫瘤患者生活質量,還會影響治療過程及轉歸。N1:“如果患者休息不好的話,不利于治療后的恢復,體力及精神方面都有影響。”N2、N12:“如果患者前一天睡不好的話,會引起第2天血壓的變化,化療有可能都會推遲。”N3、N5、N11“如果睡眠不好,第2天影響他的食欲,患者會煩躁,都不愛搭理你。” N7:“如果腫瘤患者睡得好的話,對傷口恢復有好處。”N8:“我覺得睡眠對腫瘤患者特別重要,良好的睡眠能消除疲勞,促進體力和精力的恢復,還能提高治療效果,能有利對抗治療帶來的不良反應。” N10:“睡眠對腫瘤患者當然重要啦,我遇見過2例患者心態特別好,夜班我去查房的時候睡得呼呼的,第2天精神狀態也特別好。那種黑白顛倒的,晚上折騰一晚上,白天再睡,第2天晚上又精神了,這樣的患者自己挺遭罪,恢復得可慢了。胃部腫瘤的患者,睡眠不好會影響胃動力,容易導致胃癱。” N9、N15:“睡眠對腫瘤患者非常重要,如果晚上睡不好,患者的心理壓力會很大,會反復想一些事情,然后就會焦慮、抑郁,增加自殺、自殘的傾向。”

2.3 主題3:管理行為欠缺

2.3.1 未量化、動態評估 腫瘤科護士對患者的睡眠都有關注,但評估基本憑經驗,未借助工具進行系統化、規范化評估。 N1:“較為關注第2天將要手術的患者,因為他休息不好會影響血壓。”N2(護士長):“我們對睡眠關注不夠,我感覺關注睡眠最多的是夜班護士。”N3、N5、N9、N12:“對剛入院的患者,會詢問在家睡眠怎么樣,能睡多長時間,有沒有服一些睡眠藥?如果有睡眠問題,就會多關注。”N5、N10:“上夜班的時候,發現患者很晚還沒睡,就詢問他原因。”N8:“口服鎮靜藥和安眠藥的患者,我們會特別關注有沒有跌倒風險,還會觀察是否出現藥物不良反應。”N11:“護士長比較關注患者的睡眠,每天早晨進行查房讓我們關注患者的睡眠情況。”N14、N15:“晨間護理時會常規詢問患者睡眠情況。”N17、N18:“作為護士長,要求護士都要關注患者的睡眠,(猶豫)也僅僅是強調,沒有具體落實措施。”

2.3.2 干預措施參差不齊 腫瘤科護士掌握一定睡眠管理技能,會憑經驗采取措施幫助患者改善睡眠。①睡眠教育。N2、N10:“我們會指導患者晚上泡泡腳,睡前喝點熱奶,白天適當運動,都可以促進睡眠。”N5:“如果只是短期睡眠不好,我們會讓他聽一些輕音樂或者白天多活動,白天盡量少睡。”N8、N9、N11:“會建議患者聽聽音樂幫助睡眠。”N9:“會建議睡眠不好的患者睡前0.5 h別玩手機呀,放松一下自己的身體呀,別多想事情。” ②病因處理。N3、N5、 N6、N11:“患者晚上睡不著我們會跟醫生說,醫生會給開艾司唑侖。如果是因為疼痛影響睡眠,就對癥處理疼痛。有些患者入院時就說睡不好,我們就會請康復科(睡眠門診)會診。”N12:“假如因為擔心自己的病或者擔心家里的事情睡不著,我會和他聊一聊天。” N14、N16:“化療期間通常會用激素類藥物,這些藥物對患者的睡眠影響非常大。我會提醒醫生及時調整用藥。”N17:“首先會排除一下環境因素,再向醫生匯報,醫生會給他開氯硝西泮。” ③創造睡眠環境。N9:“一般我們晚上9點后就會要求病房熄燈,給患者營造一個安靜的環境,操作時會做到四輕。”N16:“有的患者入院就說自己睡眠差,希望不要與打呼嚕的病友住同一病室,我們安排床位時就會盡量照顧。” N15:“夜班發現有些患者玩手機,或者打游戲,就會提醒他們小點聲。”

2.4 主題4:睡眠管理受多種因素影響

2.4.1 患者因素 部分患者對睡眠不重視、擔心藥物成癮或增加經濟負擔。 ①患者認知不足。 N7:“給患者用助眠藥,患者會猶豫,怕有成癮性。怕服藥時間長了,一旦停藥更睡不著了。”N8:“不少患者睡眠有問題,但他們覺得環境突然變了,再加上生病本身會帶來一些不舒服,睡眠不好是正常的。等這些因素消除了,睡眠自然會好,不用急著處理。”N8:“有些患者擔心別人知道自己用精神類藥物,是有精神問題,會有心理負擔。”N2:“很多患者睡眠不好不會主動和我們說,她說不知道這種事兒也可以找護士。” ②經濟考慮。N4:“腫瘤患者本來經濟負擔就重,他們會問睡眠藥貴不貴,能不能報銷。”

2.4.2 醫護人員因素 醫護之間配合不佳及對其他軀體癥狀的更加重視會影響醫護人員對睡眠的關注和干預。N7:“睡眠雖然會影響生活及治療,但還覺得是次要的。我們更關注疼痛,還有治療、護理這些方面。” N7:“睡眠不好不會特別影響患者的生存時間,但是疾病會,我們關注的肯定就沒那么多了。” N8、N14:“護士對睡眠的教育這一塊確實不太夠,一方面護理工作比較繁重,另一方面患者放化療帶來的惡心等癥狀比較突出,我們主要精力和時間主要都用來做這一方面的教育。只有針對睡眠特別異常的,特別需要藥物干預的,才可能會進一步指導。” N7:“醫生對年齡大的患者開助眠藥物會很謹慎。” N3、N14:“醫生對患者的失眠問題不是太重視,有時候和他們說患者睡眠不好,他們只是開點助眠藥物,有時候會忙得忘了開,沒有像疼痛那么重視。”

3 討論

3.1 腫瘤護士需通過不同途徑完善睡眠相關知識 本研究顯示,腫瘤科護士普遍認同睡眠的重要性,但對睡眠認知表淺,與羅穎等[7]對ICU護士研究結果一致。腫瘤科護士知道睡眠的生理作用,與羅穎等[7]對ICU護士的研究結果存在差異。腫瘤科護士亦知道部分促進睡眠的方式,但對睡眠障礙的定義、睡眠周期、睡眠的治療等相關知識了解較少。腫瘤科護士對睡眠知識的了解大部分是來自于在校期間學習,工作后較少接受系統培訓。臨床腫瘤護士自覺對睡眠相關知識的了解不能滿足工作需求,渴望接受不同形式培訓。建議護理管理者采取線上、線下多種形式的培訓方式,讓更多的護士能有機會接受睡眠相關知識培訓,且爭取醫護共同培訓,以促進醫護配合。

3.2 睡眠工具的掌握及使用有待提高 全面準確評估是腫瘤患者失眠管理的基礎,在基礎護理工作中增加對患者睡眠的定量評估,能夠讓醫務人員更加全面地了解患者的病情變化,及時進行干預。NCCN指南和CAPO指南中都強調定期篩查和動態評估的重要性。目前絕大多數評估工具經過臨床驗證,能簡便有效地評估患者睡眠狀況。本訪談發現,有部分腫瘤護士知曉有PSQI和AIS,但不了解量表的具體內容和適用范圍。李繁榮等[8]推薦使用埃德蒙頓癥狀評估量表-修訂版、Epworth思睡量表、PSQI、失眠嚴重程度指數等評估工具。埃德蒙頓癥狀評估量表(ESAS)是一個簡短的、易于患者完成、較全面的包括晚期癌癥患者常見癥狀的多癥狀評估工具,在多個國家被廣泛使用,信效度良好,并逐漸被用在多項他評研究中[9]。 PSQI主要用于評估最近1個月的睡眠質量,18個條目組成7個因子,每個因子按0～3分計分,總分范圍為0～21分,得分越高表示睡眠質量越差。此表是Buysse等[10]于1989年編制,由劉賢臣等人經過漢化,被證實此表有良好的信效度。Epworth思睡量表(ESS)由澳大利亞Johns[11]編制,分8個條目,主要針對日間思睡患者,篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙,已被翻譯為中文和其他多種語言,具有良好的信效度。失眠嚴重程度指數量表(ISI)共7個題目,用于評估最近2周失眠的嚴重程度,具有良好的信效度,適合在國內對臨床患者進行失眠評估[12]。而AIS能評估過去1個月、每星期至少發生3次的睡眠困擾情況,量表共8個條目,為國際公認的睡眠質量自測量表,具有較好的信效度和診斷效能,且具有簡潔適用的特點。本研究顯示,只有個別護士在科室統一要求下使用AIS篩查新入院患者的睡眠情況。護理管理者應向護士普及可行、有效的睡眠評估工具及其使用方法,促使護士主動正確地運用循證依據評估和發現患者的睡眠問題[13]。

3.3 睡眠健康教育策略需完善 睡眠健康教育是腫瘤相關性睡眠障礙干預的第一步。本調查發現,腫瘤患者對睡眠知識及助眠藥物認知不足。護理人員要加強對腫瘤患者睡眠的教育,幫助其重塑正確和理性的認知觀念,幫助患者養成良好的睡眠習慣。對患者進行認知行為干預,能有效促進患者睡眠。2016年美國醫師協會發布的《成人慢性失眠障礙管理指南》強烈推薦所有成年慢性失眠患者均應接受針對失眠的認知行為治療,作為慢性失眠的初始治療[14]。睡眠衛生教育的內容包括:①保持有規律的作息時間。減少白天的臥床和睡眠時間,鼓勵患者白天參加適當的戶外活動和運動,避免在睡前3 h內進行中度及劇烈運動。有研究顯示,白天缺乏光照是抑郁癥、情緒低落和失眠的危險因素,每天獲得足夠的自然陽關會改善一個人的情緒和睡眠[15]。②保持安靜、舒適的睡眠環境。有研究表明,溫馨、舒適的環境給帶給患者無聲的關懷,使患者保持心情愉悅,并主動配合醫生治療,使病情盡快控制與康復[16]。所以在護理工作中要保持病房通風良好,消除異味,保持空氣清新,溫濕度適中,開夜燈。合理安排患者的操作及治療,做好時間上的協調,集中進行各種操作。夜間查房動作、言語盡量要輕。盡量為患者提供一個安靜、舒適的睡眠環境。對打鼾的患者盡量安排在單間。一項實踐發展指南指出,推薦通過使用耳塞及眼罩改善患者睡眠的措施,此干預簡單易行、花費低、 不良反應少。所以建議護士在不能保證安靜睡眠環境的時候,為患者提供耳塞、眼罩。促進患者的睡眠[17]。③睡前避免使用興奮性質的物質,如咖啡、濃茶、吸煙、飲酒等,睡前避免過量或進食不易消化的食物。④睡前避免容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的影視節目和書籍等。別帶著煩惱入睡,半夜醒來不要看時間以免影響再次入睡。⑤護士向患者詳細介紹藥物的作用、用法、用量及常見的不良反應等,講解私自停藥或加減藥量的危害,以提高患者用物的安全性及依從性。護士應對腫瘤患者的睡眠健康教育采取多種形式,不僅進行口頭教育,還制作成手冊或者短視頻重復播放,以提高教育效果。

3.4 睡眠質量管理需要多學科團隊支持 對癌癥患者來說,引起患者失眠的因素很多,確診帶來的心理社會壓力、治療及疾病進展帶來的不適癥狀,都會引起睡眠障礙。心理干預是腫瘤相關性失眠干預的基本措施,家屬及醫療團隊通過對患者表達支持、安慰和關心來進行心理疏導,可以提高患者應對腫瘤診斷及治療的能力,可明顯改善患者睡眠,并減輕由于失眠帶來的焦慮[14]。腫瘤護士還可以通過正念減壓療法、正念認知療法、各種冥想訓練等提高患者的正念意識,提高患者對疾病的應對和適應能力,從而提高腫瘤患者的睡眠質量[18]。有研究顯示,音樂療法對促進患者的睡眠有積極的作用[19]。早期腫瘤患者進行有規律的有氧運動如快走、慢跑、游泳等,能改善不同類型的、處于不同治療階段腫瘤患者的睡眠質量[20]。中國傳統運動氣功和太極拳可作為一種補充療法,對改善腫瘤失眠患者的睡眠質量有潛在的益處[21]。本研究顯示,腫瘤科臨床醫生通常會單獨選用氯硝西泮、艾司唑侖等苯二氮卓類藥物幫助患者改善睡眠。《中國腫瘤心理臨床實踐指南》(2020版)強烈推薦使用非苯二氮卓類藥物作為治療失眠的首選藥物,強烈推薦使用具有催眠作用的抗抑郁藥物治療伴有焦慮、抑郁癥狀的失眠患者。本研究發現,有臨床醫生對腫瘤患者的睡眠普遍不夠重視,可能與工作忙碌、睡眠相關知識不足及助眠藥物使用不熟練有關。NCCN指南提出,當出現難治的失眠癥狀和慢性失眠(>3個月)時應轉診至睡眠專科醫生。在我國,像北京大學腫瘤醫院就設有睡眠門診,能為腫瘤患者的失眠問題提供專業治療。臨床工作中也發現,我國不少患者會尋求中醫輔助治療。指南提出藥枕、按摩、藥膳 和針灸有利于改善腫瘤患者的失眠[22]。有研究表明,常用的中醫護理干預對失眠安全有效[23]。但這些干預實施需要專業的中醫科醫護人員的參與和指導才能更好地辨證施治。所以,建議腫瘤科醫護人員、睡眠專科醫生或精神科專科醫生以及中醫專業醫護人員組建多學科團隊,這樣才會對腫瘤患者的睡眠質量管理有更好的干預效果。

綜上所述,本研究對2所醫院18名臨床護士進行深度訪談,對腫瘤科護士睡眠管理相關知識及行為進行探討與分析。腫瘤科護士能充分認識睡眠質量對腫瘤患者治療與康復的重要作用,但睡眠相關知識表淺,睡眠評估工具未掌握,對患者的睡眠狀況未進行量化、動態評估,對睡眠障礙患者缺乏系統教育,非藥物干預及藥物干預措施不全面,管理者需加強對腫瘤醫護人員進行睡眠相關知識培訓,需多學科合作,才能對腫瘤患者的睡眠進行有效管理。