大量食用香椿致亞硝酸鹽中毒引發急性肝衰竭1例臨床治療與護理

李 萍,韓 梅,韓譚倩

(1.山東第一醫科大學 山東省醫學科學院 山東濟南 250014;2.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院)

香椿富含維生素C、可溶性蛋白、總黃酮、總多糖等多種營養物質,具有抗氧化和降血糖功效[1]。香椿中亞硝酸鹽含量較高,在自然界或胃腸道等酸性環境中,亞硝酸鹽可轉化為強致癌作用的亞硝胺,同時,食用過量或處理不當時極易導致亞硝酸鹽中毒,從而引起肝細胞結構破壞、功能受損,嚴重者可發生急性肝衰竭(ALF)[2]。ALF主要表現為突發黃疸、凝血功能異常及肝性腦病[3]。ALF起病急、進展快,若不及時治療可迅速發展為多器官功能衰竭,嚴重威脅患者生命[4]。目前,對ALF無特效治療方案,肝臟移植是主要治療方式。但因供肝臟資源匱乏,該治療方式受限。隨著醫療水平的不斷進步,人工肝支持系統(ALSS) 作為一種暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統,已成為肝移植術前主要代替治療方案。肝臟具有較強再生能力,通過ALSS可使部分患者肝臟功能恢復正常,無須再行移植手術[5]。本例因大量食用香椿導致亞硝酸鹽中毒,繼而引發ALF。現將大量食用香椿致亞硝酸鹽中毒引發急性肝衰竭1例臨床治療與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男,69歲,2022年5月3日到院就診。10余天前無明顯誘因出現皮膚瘙癢、皮膚黃染,伴尿黃、乏力。遂醫院就診,給予保肝、降酶、利膽等治療,黃疸較前加重。為進一步治療來院就診,門診以“肝衰竭”收入醫院消化內科。入院時患者皮膚、鞏膜重度黃染,無瘀點、出血點、肝掌及蜘蛛痣,腹軟無壓痛,移動性濁音陰性,腹部影像學檢查未見腹水。肝功能:谷丙轉氨酶50.80 U/L、天門冬氨酸轉氨酶61.90 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶341.40 U/L、堿性磷酸酶328.00 U/L、總膽紅素440.30 μmol/L、直接膽紅素401.30 μmol/L、間接膽紅素39.00 μmol/L、前白蛋白144.30 mg/L。凝血常規:凝血酶原時間10.20 s、國際標準化比值0.83、活化部分凝血活酶時間26.80 s、纖維蛋白原3.97 g/L、D-二聚體0.86 mg/L。自發病以來,神志清,精神差,食欲減退,夜間睡眠尚可,大便黃色,小便濃茶色,近1個月體重減輕約3 kg。既往身體健康,無手術及其他特殊病史。進一步詢問發現,患者發病前曾大量食用香椿,由于發病時間較長,入我院時無法獲取有診斷價值的食物殘渣送檢。故結合患者臨床表現、輔助檢查及既往史,考慮患者因食用大量香椿致亞硝酸鹽中毒,初步診斷為ALF。

1.2 治療方法

1.2.1 血漿置換(PE) PE是通過血漿分離器將引出體外的全血分離出含有毒素的血漿并棄去,再以等量置換液與血細胞融合后輸回體內[1]。可清除與蛋白結合的脂溶性、大分子血漿內的毒素或代謝產物,是治療中毒導致ALF患者的有效方式[6]。本例共行PE 3次,泵入置換液量7000 ml,置換廢液7000 ml,置換時間每次2.0～2.5 h,置換液均為O型新鮮冰凍血漿。治療參數:血流速度100～120 ml/min,分漿比20%～30%,置換液速度與血漿分離速度相同為20～30 ml/min。

1.2.2 雙重血漿分子吸附系統(DPMAS) DPMAS是將血液引出體外經過血漿分離器分離出來,依次經過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱,血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后,與血細胞等有形成分匯合回到人體,DPMAS去除膽紅素的同時也可去除部分炎性介質。患者住院期間共行DPMAS治療4次,上機時間為3.0～3.5 h。經血漿分離器分離后的血漿串聯BS330膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ血液灌流器行吸附治療。治療參數:血流速度100～150 ml/min、血漿分離速度20～45 ml/min。

1.2.3 分子吸附再循環系統(MARS) MARS由血液循環、白蛋白循環和透析循環回路組成,可同時清除蛋白結合毒素與水結合毒素,調節水電解質和酸堿平衡[7]。該患者行MARS治療1次,上機時間為4 h,共泵入置換液量16000 ml,置換廢液量16200 ml,脫水200 ml。治療參數:循環血流量120 ml/min、白蛋白循環120 ml/min、透析血流量4000 ml/h。

2 治療與轉歸

2022年5月3日患者入院后,給予谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝降酶,輸注白蛋白給予營養支持,行右側股靜脈穿刺,留置單針雙腔導管。5月4日和7日,遵醫囑行PE 2次,同時應用異甘草酸鎂、丁二黃酸腺苷蛋氨酸保肝降酶,熊去氧膽酸利膽,泮托拉唑抑酸和甲潑尼龍對抗炎癥反應治療。經上述治療患者總膽紅素196.3 μmol/L、谷丙轉氨酶22.40 U/L、天門冬氨酸轉氨酶31.80 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶73.20 U/L、堿性磷酸酶104.00 U/L,以上檢查指標均較前顯著降低。為進一步降低膽紅素、清除體內毒素及炎癥因子,5月9日行MARS治療,5月11日行PE治療后,總膽紅素188.9 μmol/L、谷丙轉氨酶22.70 U/L、天門冬氨酸轉氨酶22.30 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶48.10 U/L、堿性磷酸酶89.00 U/L。并于5月12日、16日、17日分別行DPMAS治療,患者食欲及體力明顯好轉,但總膽紅素水平下降不明顯,呈輕度上升趨勢。為明確病因于19日行肝臟穿刺。5月22日結合病理檢查結果及患者病情,考慮與患者肝臟小葉間膽管及毛細膽管阻塞有關。該病治療周期較長,病情多反復,已向患者及家屬交代。5月23日患者病情穩定,與家屬商議后決定出院。患者共住院20 d,行PE 3次、DPMAS 4次、MARS 1次,患者病情得到有效控制。出院后需規律口服藥物,注意休息,避免感染,定期復查。出院后患者于某市醫院繼續鞏固治療。

3 ALSS治療護理

3.1 治療前準備

3.1.1 建立有效中心靜脈通路 建立有效的血管通路是ALSS治療的前提。本例患者病情較重,住院期間需行多次、多種ALSS治療,為提高穿刺成功率,避免反復穿刺,選擇右側股靜脈,留置單針雙腔導管。同時,建立外周靜脈通路,用于補液、藥物治療。置管過程順利,患者未述不適。

3.1.2 驗證管路是否通暢 除首次治療外,上機前均需應用5 ml注射器連接股靜脈導管進行抽吸并將抽出血液滴于紗布上,觀察有無血凝塊。本案例患者可在1 s內抽出封管液、血液3～4 ml且無血凝塊,表明導管通暢可上機治療[8]。

3.1.3 充分評估凝血功能 在DPMAS、MARS治療過程中無法補充凝血因子,上機前應充分評估患者的凝血功能。本例患者雖已出現嚴重肝損害表現,但其凝血功能尚可,經評估可行ALSS治療。

3.1.4 床上排便及踝泵訓練 ALSS治療時患者需全程臥床且治療時間較長,為使患者適應不同排泄方式,減少因術中排尿、排便導致導管、穿刺部位污染,提高下肢血流速度,預防靜脈血栓形成,術前1～2 d指導患者進行床上大小便及踝泵運動訓練。

3.2 治療中護理

3.2.1 管路預充 ALSS治療模式不同,管路預充方式存在差異。PE和DPMAS預充主要分為兩步:第一步用生理鹽水1000 ml聯合肝素12500 U(2 ml)預沖血漿分離器、血液凈化管路及DPMAS所用到的膽紅素吸附器和血液灌流器;第二步應用生理鹽水1000 ml將肝素鹽水沖出即可上機治療。MARS治療時對血濾機及管路完成上述沖洗后,還需應用1000 ml生理鹽水進行血液、透析液循環預充。最后應用20%人血白蛋白溶液600 ml進行白蛋白循環預充。

3.2.2 維持管路通暢 維持管路通暢是保證ALSS治療順利進行的關鍵。ALSS治療時患者需長時間臥床并保持一種體位。治療前,應協助患者采取舒適臥位,避免治療過程中因體位變化導致管路受壓、扭曲或斷開而被迫中斷治療。治療過程中,ALSS專科護士全程護理,密切觀察機器轉運情況,如動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等數值變化,出現報警及時處理,避免體外循環中斷時間過長。本例患者治療時取仰臥位,雙下肢伸直間斷進行踝泵運動。治療過程順利,機器未報警。

3.2.3 預防低體溫 ALSS治療時因血液進行體外循環,置換液溫度低于機體,患者常出現低體溫。低體溫的發生可導致患者多種生理功能出現異常,提高不良事件發生率,致使治療中斷。該患者治療過程中治療室溫度始終保持為22～24 ℃,機器加溫裝置溫度設定為38 ℃,應患者要求為其加蓋薄被。

3.2.4 監測病情變化 ALSS治療初期大量血液被引入體外,可導致血壓下降、頭暈、心悸等不良反應發生。因此,治療過程中血壓監測至關重要。本例患者ALSS治療中嚴格床旁心電監護,密切觀察心率、血壓變化。治療前,給予10 g白蛋白靜脈滴注,補充血容量。同時,PE、DPMAS治療過程中注意觀察分離血漿的顏色,若為濃茶色或粉紅色提示發生溶血或破膜,應立即通知醫生,停止治療。本例患者治療過程順利,未述不適。

3.3 治療后護理

3.3.1 封管及管路維護 治療結束后,各管腔均用10 ml生理鹽水脈沖式沖管,可減少導管壁血液殘留,再根據導管容量抽取封管液。本例患者管路容積動脈段1.5 ml,靜脈端1.4 ml,故抽取3.1 ml封管液(高濃度肝素2 ml+生理鹽水1.1 ml)。為延長導管使用時間,確保下次ALSS治療順利進行,減少并發癥的發生,治療間歇期應做好導管維護。本例患者治療間歇期導管通暢,回抽時均未見血凝塊,故每48 h將雙腔導管內封管液抽出后再重新進行沖管和封管,沖管液、封管液同前。該管路僅作為血液凈化專用管路,日常護理操作中不可進行輸血、血液等治療。本例患者穿刺點未見滲血、滲液,故選擇無菌透明敷料覆蓋并固定管路,每5～7 d更換敷料1次,避免頻繁更換增加皮膚損傷的風險。

3.3.2 預防感染及VTE 股靜脈穿刺部位靠近會陰部,局部皮膚潮濕,溫度較高,皺褶較多不易固定、維護等原因,導致導管相關性感染發生率較高[9],且本例患者置管時間較長,增加導管相關血流性感染的風險。本例患者日常護理中嚴格執行無菌操作,加強會陰部、肛周護理,保持穿刺部位皮膚清潔干燥,穿刺點部位滲血、滲液較多,敷料出現污染或松動時應立即更換。體外導管及接頭部位使用無菌紗布包裹,降低感染發生率。入院時VTE評分屬低危,但臥床、股靜脈置管均為VTE發生的危險因素[10]。因此,治療后囑患者定時進行踝泵運動,治療間歇期適當下床活動。每班測量雙側腿圍、足背動脈搏動并進行比較。同時,注意觀察穿刺側肢體皮膚顏色及溫度。本例患者住院期間感染、VTE均未發生。

3.4 用藥護理 避免因過敏反應導致ALSS治療中斷,術前給予鹽酸異丙嗪、地塞米松及葡萄糖酸鈣抗過敏治療。治療過程中應用肝素全身抗凝,根據凝血結果調整抗凝藥物用量。治療期間,患者病情穩定,未給予特殊用藥。治療結束后,給予魚精蛋白中和肝素治療,防止術后出血。

3.5 心理護理 本案例中患者因大量使用香椿導致ALF,并非慢性疾病加重,疾病的突發,對ALSS治療系統認知的缺乏、高昂的治療費用都會使其產生焦慮、抑郁、恐懼等情緒。為緩解不良心理情緒,治療前由主治醫生向患者、家屬講解疾病知識、ALSS治療相關知識,通過ALSS治療成功案例分享的形式介紹ALSS治療的療效、安全性。治療前一天,再由ALSS專科護士與患者進行一對一交流,再次向患者詳細講解ALSS治療的目的、方法、流程。耐心解答患者提問,鼓勵患者講述內心感受,緩解其負性情緒,提高治療依從性。

4 討論

ALF病因主要為病毒感染、藥物及不明原因所致肝細胞嚴重受損[10]。因食用香椿致亞硝酸鹽中毒進而導致ALF的病例較為罕見。目前,對于此類因中毒導致ALF患者的治療無特效方案,多采用人工肝血液凈化技術促進毒物排出,盡可能改善患者預后[11]。近年來,ALSS在ALF患者的治療中發揮著重要作用,目前常用治理模式包括HP、PE、DPMAS、MARS。其中,PE應用最為廣泛,且治療過程中可補充凝血因子。但因受血漿供應、大量輸入血漿與白蛋白后可導致過敏反應或代謝性堿中毒,PE應用較受限制[12]。MARS和DPMAS治療模式通過對自體血漿分離、吸附清除膽紅素及有毒物質后與血細胞結合,重新回輸入體內。治療過程中無需額外輸注血漿,但其不足之處在于,可降低血小板水平且無法補充凝血因子,HP與MARS/DPMAS聯合應用可彌補治療期間的不足[13]。HP聯合MARS/DPMAS治療病毒感染導致ALF患者報道較多且效果顯著[14]。

本例患者疑似因大量食用香椿致中毒后出現全身皮膚重度黃染伴瘙癢,肝臟血液檢查指標均異常,入院后診斷為ALF,立即給予HP聯合MARS/DPMAS治療。此種治療模式的聯合不僅增加了有毒物質及膽紅素的清除率,同時也降低過敏反應的發生率。該患者行多種、多次ALSS治療后病情穩定,總膽紅素水平顯著降低,病情趨于穩定,經21 d治療后順利出院。

綜上所述,對于疑似因食用香椿中毒致ALF的患者應重點詢問進食史,盡早送檢明確診斷。若條件允許盡早行PE聯合MARS/DPMAS治療,提高臨床治愈率,改善預后。