經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量評估工具研究進(jìn)展

劉躍飛 趙建民 劉 瑞 常 青

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），是一種微創(chuàng)介入手術(shù)。在X 線引導(dǎo)下，經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)椎弓根注入骨水泥，通常是聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA），以恢復(fù)傷椎的高度及強(qiáng)度。自20 世紀(jì)80 年代以來，PKP 一直是治療骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折或創(chuàng)傷引起的椎體壓縮性骨折的常用方法，因為與保守治療相比，PKP微創(chuàng)、愈合速度更快[1]。但是，因接受PKP 治療的患者幾乎都是老年人，因其身體機(jī)能的下降、各種并發(fā)癥以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險其生活質(zhì)量是我們需要警惕的一個問題。本研究對老年人胸腰椎骨折術(shù)后生活質(zhì)量評估工具及其優(yōu)缺點展開綜述，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供操作簡便、準(zhǔn)確度高、實用性強(qiáng)、低成本的生活質(zhì)量評估工具，同時為開發(fā)具有我國特色的老年胸腰椎骨折術(shù)后生活質(zhì)量評估工具提供參考。

1 生活質(zhì)量（quality of life，QOL）概述

QOL 已成為健康和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的一個重要概念。了解生活質(zhì)量對于改善患者的癥狀、護(hù)理和康復(fù)非常重要。盡管QOL 在健康和醫(yī)學(xué)上很重要，但QOL 的定義和操作在研究之間和研究內(nèi)部存在相當(dāng)大的異質(zhì)性。這限制了對QOL 分?jǐn)?shù)的有意義的解釋，并使文獻(xiàn)檢索復(fù)雜化。評估人員應(yīng)定義結(jié)構(gòu)并選擇與其定義一致的工具[2]。

2 PKP術(shù)后QOL評估原因及用途

許多PKP 的文獻(xiàn)多數(shù)只評價手術(shù)療效，但僅有少數(shù)評價患者術(shù)后的QOL。胸腰椎骨折的老年患者可能出現(xiàn)再骨折等術(shù)后并發(fā)癥，這會影響患者的遠(yuǎn)期療效和滿意度[3]。QOL 對醫(yī)療決策也很關(guān)鍵，因為QOL 是治療成功的預(yù)測因素，同時也是預(yù)后的指標(biāo)[4]。生活質(zhì)量調(diào)查問卷是評估QOL 的主要工具，本研究旨在總結(jié)PKP 術(shù)后患者一般生活質(zhì)量評估工具的優(yōu)缺點以及量表的選擇和評估量表未來的方向，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

3 國外PKP術(shù)后評估工具研究現(xiàn)狀

3.1 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）

疼痛是一種復(fù)雜的生物- 心理- 社會體驗，顯著影響患者的生活質(zhì)量[5]。VAS 自20 世紀(jì)20 年代以來一直作為疼痛評估工具進(jìn)行生活質(zhì)量的評估[6]。VAS 評分使用水平或垂直數(shù)字評級量表評級，患者根據(jù)主觀感受在線上標(biāo)記疼痛[7]。VAS 僅評估疼痛，相比其他量表存在更多的不足。VAS最不適用的人群是老年P(guān)KP 患者，因量表在正確描述患者疼痛程度及其預(yù)測有效性方面并不實用。然而，VAS 似乎不僅是先前研究中提出的一維工具，但其結(jié)果也受到其他因素的影響。此外，差異有效性表明，VAS 不僅根據(jù)疼痛強(qiáng)度，還根據(jù)其他感覺和情感因素評估疼痛的嚴(yán)重程度。VAS對年齡也敏感。VAS 分?jǐn)?shù)以“mm”為單位顯示，因此似乎更詳細(xì)。VAS 不僅在強(qiáng)度方面評估疼痛，而且在最近一段時間內(nèi)評估其特征和個體的情感感知，作為復(fù)雜的經(jīng)歷[5]。VAS 的表現(xiàn)方法迫使患者想象疼痛，這使得感知的感覺更加具體但多維。這似乎是一個多方面的尺度，不僅是定量的，而且是定性的。

從1975—2022 年，使用搜索詞“pain”和“visual analogues cale”或“visual analogue scale”進(jìn)行PubMed 搜索，結(jié)果顯示在此期間使用VAS 評估生活質(zhì)量的文章數(shù)量呈指數(shù)級增長。PKP 術(shù)后VAS 評分下降在整個年齡范圍內(nèi)是相同的，VAS 評分下降并無性別差異。但VAS 似乎與年齡呈正相關(guān)，老年患者報告的生活質(zhì)量程度更低。

3.2 36條目簡明健康量表（the MOS item short from health survey，SF-36）

SF-36[8]是美國開發(fā)的一種通用健康相關(guān)生活質(zhì)量測量工具，分為8 個領(lǐng)域，分別于手術(shù)前、手術(shù)后1 個月和3 個月評估患者的身體功能、一般情況、身體角色、身體疼痛、社會功能、活力、情感角色、心理健康方面，其評分變化有助于臨床決策的調(diào)整[8-9]。通用健康相關(guān)生活質(zhì)量工具SF-36 被廣泛用于評估不同人群健康多維領(lǐng)域[10]。

SF-36 是一種有效且可靠的多元文化量表，用于按年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)地位、臨床狀況定義的群體生活質(zhì)量的評估[11]。對翻譯版本的心理測量學(xué)分析表明，SF-36 在骨折術(shù)后老年患者中是一個可靠、有效的測量工具。SF-36 可以更好地區(qū)分不同級別的健康狀況。因此，將SF-36 描述為主要關(guān)注健康相關(guān)功能和感知的健康相關(guān)QOL 的衡量標(biāo)準(zhǔn)可能是合適的，并可以客觀測量PKP 術(shù)后患者的QOL[11]。

3.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（world health organization quality of life-100，WHOQOL-100）

為制定跨文化的生活質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織開發(fā)了生活質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)：WHOQOL-100。WHOQOL-100[12]涵蓋了與生活質(zhì)量相關(guān)的生理健康、心理健康、獨立能力、社會關(guān)系、與周圍環(huán)境的關(guān)系、個人信仰。因WHOQOL-100 冗長、復(fù)雜，WHOQOL-BREF（world health organization quality of life scale-brief form questionnaire）應(yīng)運而生[13]。盡管只有WHOQOL-100 長度的四分之一，但WHOQOL-BREF 具有很好的廣度，包含了評估生活質(zhì)量所必需的社會關(guān)系和環(huán)境層面，并可以測量自我報告的主觀QOL[14]。

WHOQOL-SRPB[15]相比WHOQOL-100 內(nèi)容更廣泛，是一種更具包容性的精神維度量表，因其分析了個人信仰。關(guān)于WHOQOL-SRPB 的含義，F(xiàn)orti 等[16]解釋該工具的開發(fā)是為了評估宗教和個人信仰與生活質(zhì)量的關(guān)系。他們認(rèn)為，由于“靈性”是生活質(zhì)量的關(guān)鍵點，因此包括了個人信仰。此外，WHOQOL-SRPB 在構(gòu)造有效性、判別性、收斂性、可靠性方面表現(xiàn)出令人滿意的心理測量質(zhì)量。同一項研究得出的結(jié)論是，這個量表更適合衡量生活質(zhì)量，而不是宗教信仰，似乎更好地理解為衡量宗教和個人信仰（可能與宗教信仰有關(guān)）與生活質(zhì)量之間的關(guān)系[17]。最后，WHOQOL-SRPB 評分顯示與生活質(zhì)量顯著相關(guān)（但與心理健康無關(guān)），這表明其相對獨立性是一般衛(wèi)生專業(yè)人員感興趣的[16]。從臨床的角度來看，WHOQOL-SRPB 量表可以幫助評估老年P(guān)KP 術(shù)后精神層面的生活質(zhì)量，這在臨床實踐中經(jīng)常被忽視。

考慮到對老年人的適用性WHOQOL（world health organization quality of life 研究小組為老年人開發(fā)了一個WHOQOL-OLD[18]模塊，主要用于評估患者的生活質(zhì)量和心理健康。該工具已被用于準(zhǔn)確區(qū)分抑郁癥患者、緩解期患者健康患者[19-21]。WHOQOL-OLD的表現(xiàn)不會因性別和地理位置而產(chǎn)生偏倚。因此，WHOQOL-OLD 是絕大部分PKP 患者的最佳選擇。

3.4 歐洲五維健康量表（EuroQol 5-Dimensions，EQ-5D）

EQ-5D 現(xiàn)在稱為EQ-5D-3L[22-23]，由歐洲生活質(zhì)量集團(tuán)開發(fā)，是衛(wèi)生技術(shù)評估中使用最廣泛的健康狀態(tài)效用工具，通常被國際指南引用為首選工具。它包含五個維度，每個維度又細(xì)分為三個問題。每個維度的三種選項可能無法充分反映PKP 術(shù)后所經(jīng)歷的較輕的健康問題，為了改善EQ-5D-3L 的靈敏度和“天花板效應(yīng)”，EQ-5D-5L[24]將每個維度的級別數(shù)量從3 個增加到5 個。這表明EQ-5D-5L提高了靈敏度，以捕獲與完全健康的偏差，同時也提高了特異性。值得注意的是，無論年齡和性別，它都表現(xiàn)出卓越的評估準(zhǔn)確性，并且不會產(chǎn)生邏輯上不一致的結(jié)果。不論年齡或潛在因素，性別的影響僅在評估疼痛方面顯著[24]。因此，在對PKP 術(shù)后老年患者進(jìn)行調(diào)查時，EQ-5D-5L 應(yīng)當(dāng)是首選[25]。Agborsangaya 等[26]，發(fā)現(xiàn)EQ-5D-5L 比EQ-5D-3L更頻繁地使用，特別是對于同時伴有基礎(chǔ)疾病的老年群體。綜上所述，其應(yīng)優(yōu)先用于評估接近健康人群以及PKP 術(shù)后健康狀況較差人群的QOL。

3.5 六維度健康調(diào)查簡表（the Short-Form Six-Dimension，SF-6D）

SF-6D[27]是將SF-36[8]或SF-12[28]的相應(yīng)項目轉(zhuǎn)換為基于分?jǐn)?shù)的QOL 以進(jìn)行評估的量表。SF-6D 考慮了患者個人接受當(dāng)前生活不適的死亡風(fēng)險意愿，是使用最廣泛的基于偏好的健康效用指標(biāo)之一。然而，SF-6D 根據(jù)身體功能的嚴(yán)重程度評估生活質(zhì)量并不合適，因為適度活動中的“很多”困難與沐浴和穿衣的“一點”困難之間的差異不夠明確[29]。

SF-6D 的第二個版本（a second version of the SF-6D，SF-6Dv2[30]）SF-6Dv2 描述了更清晰的健康水平，減少了“天花板效應(yīng)”，新工具的開發(fā)提出了有關(guān)其心理測量有效性及其在經(jīng)濟(jì)評估中使用以告知衛(wèi)生技術(shù)評估的問題[31]，并為老年P(guān)KP 術(shù)后QOL 估值得分提供了更清晰的語言表達(dá)，但其測量性能仍有待評估并與EQ-5D-5L 進(jìn)行比較。SF-6Dv2 可用于PKP 術(shù)后患者殘留慢性腰痛的評估，是較好的臨床評估工具。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，EQ-5D-5L 適用于同時伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者，WHOQOL-OLD 的評分無關(guān)性別和地理位置。S?gaard 等[32]的一項研究發(fā)現(xiàn)患者接受了脊柱手術(shù)后EQ-5D-3L和SF-6D的效用評分略高。目前尚不清楚是否存在EQ-5D-5L 和SF-6Dv2 效用分?jǐn)?shù)較高或較低的特定年齡類別。眾多研究表明，肥胖是老年人下腰痛的危險因素[33-34]，關(guān)于PKP 術(shù)后的研究也報道了這一發(fā)現(xiàn)。VAS 評分盡管使用較多，卻并不實用。其余量表的可信度還有待進(jìn)一步評估。

目前大部分醫(yī)護(hù)人員對于術(shù)后生活質(zhì)量的衡量是有問題的，因為健康和術(shù)后生活質(zhì)量之間的界限很模糊[35]。對于術(shù)后生活質(zhì)量的概念，人們在文化、種族和宗教方面的態(tài)度也大相徑庭,如Helter[36]把生活質(zhì)量定義為“一個人的希望和抱負(fù)能夠匹配的程度。此外，國外的普適性QOL 量表研究已經(jīng)趨于成熟，但我國相關(guān)量表的研制較少，應(yīng)該積極引入其他國家的優(yōu)秀量表[37]或研制符合中國本土文化的量表。