連續(xù)性腎臟替代治療過程中跨膜壓與體外循環(huán)凝血風(fēng)險的關(guān)系研究

蘇湘芬 李劍鋒 聶岸柳 余麗梅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科,廣東 廣州 510120)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)具有血流動力學(xué)穩(wěn)定和溶質(zhì)清除率高的特點,是治療急性腎臟損傷、容量負(fù)荷過重和急性中毒等危重患者的重要手段[1]。但在治療過程中,體外循環(huán)管路或濾器發(fā)生凝血可能會導(dǎo)致治療效果下降和患者血液丟失,甚至影響患者預(yù)后[2-3]。目前已有多項研究[4-6]通過構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型對CRRT發(fā)生體外循環(huán)凝血的危險因素進(jìn)行研究,探討了血流速、患者凝血狀況和濾器的成分等因素對凝血風(fēng)險的影響,但由于模型過于復(fù)雜,在臨床上使用多有不便。跨膜壓(transmembrane pressure,TMP)是指濾器的2側(cè)半透膜的壓力差值,反映了濾器中空纖維側(cè)孔的相對通透能力[7]。TMP可通過血液凈化機(jī)器操作界面直接獲得,若能明確TMP變化與體外循環(huán)凝血風(fēng)險的關(guān)系,可為臨床預(yù)測CRRT的凝血風(fēng)險帶來極大的便利。當(dāng)前鮮有研究闡述清楚TMP與CRRT體外循環(huán)管路凝血的關(guān)系。鑒于此,本研究擬回顧性分析我院行CRRT患者的臨床記錄,探討CRRT治療過程中TMP與凝血發(fā)生的關(guān)系,同時確定體外循環(huán)凝血發(fā)生前TMP的最佳警戒值,為提早采取干預(yù)措施降低凝血風(fēng)險提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為回顧性研究,收集2019年1月-2021年8月于我院急診重癥監(jiān)護(hù)室行CRRT的50例患者共473例次治療的數(shù)據(jù)。根據(jù)其是否發(fā)生凝血分為未凝血組(n=398例次)和凝血組(n=75例次)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲;符合靜脈血液濾過治療指征,并進(jìn)行血液凈化治療≥2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生死亡;因低血壓、患者不耐受和機(jī)器故障等非體外循環(huán)凝血導(dǎo)致的治療終止;臨床資料不完整。本研究通過我院倫理審查委員會的審查[審批號：2021(64)]。

1.2方法

1.2.1CRRT治療方案 本研究納入的研究對象CRRT管路留置部位均為股靜脈置管,采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療方式,機(jī)器為德國貝朗Dipact血液凈化機(jī),濾器為費森尤斯AV600S,膜材料為聚砜膜,治療前使用肝素鹽水預(yù)沖管路。置換液的置換速度為2 000 mL/h,置換方式為前稀釋法。根據(jù)治療目的不同,以脫水為目的的治療在達(dá)到當(dāng)日設(shè)定的治療量后則停止治療;考慮到濾器在使用24 h后功能會出現(xiàn)下降[8],因此以清除溶質(zhì)為目的的治療我科在連續(xù)血液凈化治療24 h后會進(jìn)行濾器和管路更換。抗凝方案由監(jiān)護(hù)室治療小組根據(jù)患者的凝血功能和肝功能決定,選擇局部枸櫞酸鈉抗凝、低分子肝素抗凝或無抗凝。治療方案由醫(yī)生根據(jù)患者病情制定并下達(dá)醫(yī)囑,監(jiān)護(hù)室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)并全程監(jiān)測與護(hù)理。

1.2.2調(diào)查方法及內(nèi)容 本研究收集資料均來自標(biāo)準(zhǔn)化的臨床電子病歷系統(tǒng),數(shù)據(jù)主要包括：(1)患者的基本信息(性別、年齡、BMI和主要診斷)。(2)每次CRRT治療前24 h內(nèi)最近1次的實驗室檢查：凝血功能[活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原]、血常規(guī)(紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板)及血鈣水平。(3)治療信息：抗凝方式、治療時長與治療過程中機(jī)器顯示(每小時)的血流速、動脈壓、靜脈壓和TMP等。(4)CRRT治療結(jié)束時體外循環(huán)管路及濾器的凝血狀態(tài)(發(fā)生凝血/未發(fā)生凝血),凝血狀態(tài)的判斷以《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》[9]為參考,濾器出現(xiàn)10%以上纖維凝血或管路有可見的血凝塊堵塞導(dǎo)致血流無法通過。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料 本研究共50例患者,其中男21例,女29例;平均年齡(56.9±17.8)歲;BMI為(22.96±2.56);主要診斷為重癥肺炎11例,毒蛇咬傷18例,慢性腎衰竭4例,急性心衰3例,膿毒血癥3例,其他診斷11例。

2.2CRRT體外循環(huán)凝血發(fā)生率 納入研究的473例次治療中,日平均治療時長為(14.2±5.3)h。因發(fā)生體外循環(huán)凝血而終止治療的次數(shù)為75例次,占比15.9%,主要發(fā)生在治療的第3～15 h。

2.3CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的Cox回歸分析 單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：患者的疾病主要診斷、血鈣水平、抗凝方式、血流速、初始靜脈壓、下機(jī)前1 h TMP與體外循環(huán)凝血的發(fā)生有關(guān)(P<0.05),見表1。將上述變量、初始TMP(單因素分析P<0.10)、血小板和纖維蛋白原(在本研究中具有重要臨床意義)納入進(jìn)行多因素Cox回歸模型構(gòu)建,結(jié)果顯示：重癥肺炎、枸櫞酸鈉抗凝、低分子肝素抗凝及下機(jī)前1 h TMP是CRRT體外循環(huán)凝血發(fā)生的預(yù)測因素,見表2。通過單界點P值最小法確定下機(jī)前1 h TMP的分界點為86 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa),故將下機(jī)前1 h TMP轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞吭俅螖M合多因素Cox回歸模型,結(jié)果顯示：TMP>86 mmHg是CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的的預(yù)測因素。通過壽命表法估計CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的概率,見圖1,并繪制1 h TMP≤86 mmHg、1 h TMP>86 mmHg及所有研究對象的生存曲線,見圖2。

圖1 CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險概率圖

圖2 不同TMP(下機(jī)前1 h)的CRRT凝血情況的生存曲線

表1 CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的單因素Cox回歸分析(n=473)

表2 CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的多因素Cox回歸模型

2.4凝血組與未凝血組的TMP變化 以折線圖描述發(fā)生凝血和未凝血組的TMP變化情況,見圖3。可見凝血組的TMP隨著治療時間的延長逐漸升高,而未凝血組的TMP在整個治療過程中基本波動在50～70 mmHg的區(qū)間。

圖3 凝血組和未凝血組的TMP變化情況

3 討論

3.1CRRT過程中體外循環(huán)凝血的發(fā)生率 本研究通過回顧性分析50例患者共473例次CRRT治療的檢查結(jié)果和治療記錄發(fā)現(xiàn),治療過程中體外循環(huán)凝血的發(fā)生次數(shù)為75例次,占比15.9%,低于以往研究[4]報告的CRRT非計劃下機(jī)發(fā)生率。原因主要為以往研究多以“非計劃下機(jī)”為研究主題,涉及凝血、低血壓和機(jī)器故障等各種原因?qū)е碌闹委熤袛唷Ｆ渲蠧RRT非計劃下機(jī)最普遍的原因是發(fā)生濾器或管路等體外循環(huán)凝血[11]。而本研究僅納入了發(fā)生體外循環(huán)凝血的治療進(jìn)行分析,在進(jìn)行預(yù)測因素分析時準(zhǔn)確性更高。本研究結(jié)果顯示：體外循環(huán)凝血主要發(fā)生在治療的第3～15 h,且在此期間風(fēng)險率呈增加趨勢,提示在CRRT治療期間的任何時刻都不可放松警惕。

3.2CRRT發(fā)生體外循環(huán)凝血的危險因素 考慮到CRRT體外循環(huán)凝血的發(fā)生與治療時間具有相關(guān)性,本研究利用Cox回歸模型進(jìn)行體外循環(huán)凝血風(fēng)險模型的構(gòu)建。多因素Cox回歸模型結(jié)果顯示：體外循環(huán)凝血的發(fā)生與患者的疾病診斷、抗凝方式和下機(jī)前1 h TMP有關(guān)。抗凝劑的正確選擇可延緩或減少血液管路和濾器的凝血,延長管路和濾器使用壽命,提高治療效率。張仲華等[12]發(fā)現(xiàn),使用全身肝素抗凝相比無肝素抗凝可明顯延長CRRT治療管路的壽命。但全身肝素與局部枸櫞酸鈉抗凝的應(yīng)用效果并不存在絕對的差異性[13]。由于本研究中有部分患者為毒蛇咬傷患者,存在出血傾向或肝功能損害,因此選擇了局部枸櫞酸抗凝或無肝素抗凝的方案。與其他研究[4-5]發(fā)現(xiàn)的濾器凝血與凝血指標(biāo)(血小板計數(shù)和APTT等)相關(guān)的結(jié)論不同,本研究中凝血指標(biāo)未進(jìn)入回歸模型。原因分析：一方面是由于本研究中研究對象的血小板計數(shù)大部分處于正常或正常偏低以及APTT時間延長的情況,不存在血液高凝狀態(tài)的患者,另一方面是由于抗凝方案是基于凝血指標(biāo)確定的,兩者之間存在高度相關(guān)性,因此凝血指標(biāo)未擬合進(jìn)入回歸方程。

3.3TMP的升高是體外循環(huán)凝血的重要預(yù)測指標(biāo) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TMP是CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險的預(yù)測因素,TMP每升高1 mmHg,凝血的發(fā)生風(fēng)險增加1.1%[HR=1.011,95%CI(1.007,1.015),P<0.001],當(dāng)TMP上升>86 mmHg時,患者發(fā)生體外循環(huán)凝血的風(fēng)險是TMP≤86 mmHg時的9.597倍[HR=9.597,95%CI(5.166,17.829),P<0.001],該結(jié)果明確了TMP與體外循環(huán)凝血的關(guān)系。在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行CRRT的患者需進(jìn)行多次治療,其基本情況、疾病診斷和抗凝方式往往變化不大,臨床醫(yī)護(hù)人員只需通過觀察血透機(jī)顯示界面的TMP水平,對治療發(fā)生凝血的風(fēng)險進(jìn)行提前判斷。同時,本研究還發(fā)現(xiàn)：凝血組的治療過程中TMP隨著觀察時間的推移逐步升高;相比之下,未凝血組的治療TMP則處于相對平穩(wěn)的區(qū)間(50～70 mmHg)。TMP是推動液體從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動的動力,反映了濾器中空纖維側(cè)孔的相對通透能力[7]。TMP的升高一方面是由于濾過器濾過屏障發(fā)生了障礙(如透析器和濾過膜堵塞導(dǎo)致濾過功能下降),另一方面則可能是由于脫水量較大需更高的超濾率[14]。因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)TMP逐漸升高時應(yīng)立即判斷是何種原因?qū)е碌纳?同時積極采取相應(yīng)的措施處理抗凝問題,以避免進(jìn)一步發(fā)生循環(huán)凝血。有研究[15]顯示,對于無肝素抗凝的CRRT采用間斷適量的生理鹽水沖洗濾器可稀釋血液,提高濾過功能,降低TMP。對于水腫程度較高且脫水量較大的患者,在控制入量的基礎(chǔ)上,可采取降低超濾率延長治療時間的策略;同時,若考慮濾器濾過障礙風(fēng)險增高,仍應(yīng)間斷予少量生理鹽水沖洗,同時觀察TMP的變化,若不再逐漸上升,則延長治療時間將新增入量繼續(xù)超濾出來。

綜上所述,本研究中CRRT發(fā)生體外循環(huán)凝血的比例達(dá)到了15.9%,治療效率仍有較大提升空間。本研究利用Cox回歸模型分析了患者CRRT體外循環(huán)凝血風(fēng)險與TMP的關(guān)系,充分考慮了時間因素的影響,為臨床的評估工作提供了重要的參考。臨床醫(yī)護(hù)人員在評估患者的情況下,選擇合適的治療劑量和抗凝方案后,治療過程中可通過關(guān)注TMP的變化來判斷患者后續(xù)發(fā)生治療管路凝血的風(fēng)險。當(dāng)TMP逐漸升高并>86 mmHg時,應(yīng)引起高度重視。