妊娠期糖尿病產婦母乳喂養體驗的質性研究

李佳鑫 王清 鄭雅寧 李秀花 陳雁

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210008)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕期發生的糖代謝異常[1],全球每6次分娩中就有1次受到妊娠期高血糖的影響,其中約80%為GDM[2]。母乳是新生兒最理想的食物,母乳喂養對母嬰代謝健康也具有重要保護作用[3],國內外指南[1,4]均推薦無母乳喂養禁忌癥的GDM產婦進行至少6個月的純母乳喂養,但也有研究[5]顯示,GDM產婦與普通產婦相比存在母乳喂養意愿更弱、母乳喂養率更低和母乳喂養持續時間更短等問題。健康信念模式(health belief model,HBM)是用于個體健康行為解釋和預測的理論模型[6],目前國內多從醫護視角出發了解GDM產婦母乳喂養現狀和影響因素,缺乏對其嬰兒喂養過程中的真實經歷、個人感知和行為意圖等的研究,因此,本研究基于HBM框架,從感知威脅、行為評價、自我效能、行動線索和行為實施6個方面深入探究GDM產婦母乳喂養行為體驗,旨在為后期構建基于GDM產婦需求的母乳喂養干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法,選取2022年4-9月在我院分娩的GDM產婦為訪談對象,本研究通過醫院倫理委員會審核(審批號：2022-154)。納入標準：(1)符合GDM的診斷標準[1]。(2)年齡≥22歲。(3)單胎妊娠且完成分娩≥1個月。(4)無母乳喂養絕對禁忌癥。(5)具備日常溝通交流能力。(6)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：患精神類疾病;嬰兒患有避免喂食母乳的疾病;中途退出或無法完成全部訪談。遵循最大差異化抽樣原則,選取年齡、學歷、職業及孕產次差異較大者納入研究,樣本量以資料“飽和”為原則,當在獲取豐富且深入的信息后,即使納入新樣本仍沒有新信息出現時終止抽樣,最終共納入14例GDM產婦。受訪者一般資料,見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2方法 本研究采用描述性質性研究方法,對GDM產婦進行半結構訪談進行資料的收集。在安靜的門診診室進行訪談,訪談時間為20～45 min。先由研究者自我介紹并向研究對象講解訪談目的和內容,簽署知情同意書后開始訪談,訪談過程全程錄音并手寫訪談記錄。訪談過程中給予研究對象充足思考時間,注意避免引導性語言。訪談結束24 h內將訪談錄音逐字逐句轉錄轉成文字稿,運用MaxQDA 2020軟件對轉錄資料進行存儲與管理,采用主題分析法對資料進行整理與分析[7]：熟悉數據;初步編碼;尋找主題;檢查主題;定義和命名主題;撰寫報告。由于HBM認為感知威脅、行為評價、自我效能和行動線索4個要素主導了個體是否能開始并堅持某種健康行為[6],因此,經研究團隊討論后以HBM為框架擬定訪談提綱初稿,并對2例GDM產婦進行了預訪談后適當修改形成正式訪談提綱。訪談提綱內容包括：(1)您目前是怎么喂養嬰兒的?為什么會選擇現在這種喂養方式?(2)確診GDM后您感受如何?您對GDM有什么了解?(3)您認為母乳喂養對您和寶寶哪些影響?(4)哪些因素促進/阻礙您進行母乳喂養?(5)嬰兒喂養過程中他人向您提供過哪些支持和幫助?您希望他們如何幫助您?(6)您對當前嬰兒喂養狀況有何感受和期望?(7)您還有什么需要補充的嗎?

1.3質量控制 本研究團隊包含經驗豐富的產科臨床護理專家、護理管理專家和護理研究生,所有研究者均已接受相關培訓。提前與訪談對象溝通,獲得信任和配合,在訪談過程中不就受訪者的觀點發表任何評價,對表述不清之處及時追問。訪談結束后及時轉錄訪談錄音,反復聆聽確保準確,2名研究者獨立閱讀訪談記錄并進行編碼、提煉和歸納。最后,由研究團隊進行小組討論,頭腦風暴形成最終主題。

2 結果

2.1感知威脅 感知威脅是GDM產婦對自己患病的看法及對GDM為母嬰健康帶來的不利影響的認知。

2.1.1GDM的易感性 受訪者對于GDM診斷的接受程度差異較大,一部分在確診后會積極控制疾病。N13：“我自己特意去查過資料,我覺得還是要重視這個問題吧,控制飲食,合理飲食,所以我血糖都是達標的。”一部分對GDM過分緊張恐懼。N11：“我每天都很焦慮就怕血糖超標,都快控成低血糖了,天天處于餓的狀態,孕期體重也漲得很少。”另一部分對診斷持懷疑和否認態度,影響到其采取健康行為。N7：“我覺得數據可能不準確,我一直懷疑自己到底有沒有妊娠糖尿病,所以心理上一直覺得自己是個正常人,回家以后也沒有測過(血糖)。”

2.1.2GDM的嚴重性 多數受訪者對GDM的母嬰危害認知較為充分。N3：“分娩過程中各種風險可能比較高,寶寶也可能會大,產后就我本人來說比普通人患上糖尿病的概率會大一點,我的寶寶也會有這方面(患2型糖尿病)還有肥胖比較高的風險。”也有部分GDM產婦對GDM的嚴重性認知不足。N9：“就是懷孕的時候血糖有點高,也不是糖尿病嘛,生完了自然血糖就下來了。”

2.2行為評價 行為評價包括GDM產婦對母乳喂養價值的主觀判斷及對母乳喂養障礙因素的體驗。

2.2.1母乳喂養對GDM母嬰的益處 受訪者均對母乳喂養的母嬰、家庭和社會多方面益處有一定了解,但也有部分涉及了母乳喂養對GDM母嬰的重要保護作用。N1：“喂母乳消耗體力,促進新陳代謝,對我降血糖也會有些幫助。”N2：“我有這個病,寶寶也是巨大兒,理論上來說他以后肥胖和糖尿病的風險都會高,所以我特別希望能夠純母乳喂養,對他的體重起到控制作用。”N14：“我看到過說母乳喂養對女性代謝有保護作用,對我來說應該可以預防我以后得糖尿病吧。”

2.2.2GDM產婦母乳喂養的障礙 部分受訪者因擔憂乳汁質量而不愿進行母乳喂養。N3：“我個人的想法是血糖高的話乳汁中含糖量也高,對寶寶不好,我產后血糖降不下去,所以當時以奶粉為主了。”也有部分受訪者提到產后早期乳汁分泌不足,從而影響母乳喂養建立。N9：“我第一胎(無GDM)生完很快就有奶下來了,這一胎生完3 d都沒有奶或奶很少,我以為是年紀大了的原因,后來醫生跟我說可能和高血糖也會有關系。”GDM產婦的剖宮產率較高,傷口疼痛也阻礙了母乳喂養的進行。N11：“(剖宮產)刀口都還很痛就要求我下床活動,而且護士還要來壓肚子,痛的要死要活的,根本就沒那個心情也沒有力氣去喂母乳。”宮內高血糖環境會影響神經系統發育,可能造成嬰兒吸吮能力減弱,從而影響母乳喂養的進行。N1：“我發現他吸吮的力氣不行,他當時不肯吃我乳頭應該也是因為吸不到奶,其實他連吃奶瓶都有點費力,喂1次奶要1 h,還只能喂進去一點點。”家屬缺乏GDM知識和嬰兒喂養觀念差異,也會對受訪者母乳喂養造成困擾。N2：“我本身就是干護士的,孕期高血糖產后還是應該保持清淡健康的飲食才對,但家里老人看到我奶水不多就說是因為我營養不足,非要逼著我吃很豐盛很油膩的東西……我小孩大,吃得也多,我的乳汁雖然不完全夠吃但正好讓他控制體重,可是孩子一哭老人就非要加奶粉,完全打亂了我的計劃。”

2.3自我效能 GDM產婦母乳喂養過程中的良好體驗有助提升其自我效能,負面的經歷會對其母乳喂養自我效能產生不利影響。

2.3.1提升自我效能的積極體驗 部分受訪者相信母乳是嬰兒最理想食物的信念支撐著其堅持母乳喂養。N4：“我覺得母乳是最自然、最好的,想給寶寶最好的一個保障,所以才盡量逼迫自己,強迫自己。”努力克服母乳喂養障礙后的成就感也激勵著受訪者。N1：“我看到吸奶器就條件反射的疼,純靠我自己強忍下來了,現在回想感覺自己真的挺了不起的,那時候受了那么多苦后面遇到的困難都感覺不是事了。”GDM產婦產后繼續監測和控制血糖仍十分重要,切實感受到母乳喂養對血糖的調控作用也讓受訪者更具動力。N3：“我直觀地說就是感覺喂奶粉的時候血糖控制不好,喂母乳血糖就下降得比較快,所以我在想喂母乳消耗大代謝快的話血糖還是容易控制的,我應該會一直堅持下去。”

2.3.2降低自我效能的消極體驗 母乳喂養的疲憊使受訪者對喂養結局存在不確定感。N5：“我覺得(母乳喂養)好辛苦,白天也就算了,夜里還得一趟趟地起來折騰,在月子里是真蠻想放棄的,不如直接把奶回了全喂奶粉算了,現在依然還是在糾結當中,也不知道能堅持到什么時候。”此外,付出很多努力卻無法達到理想喂養狀況會導致受訪者的自我懷疑和愧疚。N2：“看到寶寶哭我就著急,覺得挺愧對小孩的,我已經很努力地想去為他提供吃母乳的條件了,但是沒辦法,可能我天生就比不上人家那種條件。”除了親身體驗到的困難外,獲知他人不愉快的母乳喂養經歷也會影響受訪者母乳喂養的信心。N7：“網上負面的信息有很多,比方說跟你講誰堵奶了,誰犯乳腺炎然后發燒了奶都不能給寶寶喝了,這種情況會讓我覺得有點恐怖,每次都很擔心自己,很焦慮。”家庭成員對待受訪者所經歷的困難不合適的態度也會造成母乳喂養自我效能的下降。N11：“我追奶追不上心里其實也很急很煩躁,家里人還天天追著問今天有多少奶,或者追著我讓我趕緊純母乳不要再加奶粉了,這難道是我愿意的嗎,就沒有寬慰寬慰我的,小孩又不是我自己一個人的,難道就全是我一個人的問題嗎?”

2.4行動線索 行動線索是GDM產婦采取母乳喂養行為的誘因或提示因素。

2.4.1醫護人員 有受訪者提到由醫護人員提供的針對性母乳喂養宣教和支持有很大幫助。N8：“產前參加過醫院的媽媽課堂,里面有提到我這種情況(GDM)母乳喂養的知識,產后也有護士到我床邊來看到我小孩小、早產還有我血糖的這個情況,專門告訴我該怎么吃、怎么動、怎么休息、怎么喂母乳等等,我覺得還是幫了我很多的。”此外,醫護人員的關懷和鼓勵也讓其更愿意母乳喂養。N12：“我的醫生還有護士人都特別好,很親切,來看我哺乳情況的時候都是很關心的態度,說我能夠母乳喂養很好啊,鼓勵我堅持下去之類的,讓我感覺很舒服也很受鼓舞。”

2.4.2家庭成員 充分的家庭支持是成功母乳喂養的重要支柱,家庭成員的關懷和鼓勵促使受訪者堅持母乳喂養。N3：“家里人還是很支持我去喂母乳的,但也不會強迫我,他們是說如果我自己愿意而且身體允許的情況下希望我一直喂下去,我也希望能不辜負他們的期待吧,盡量堅持下去。”除了心理支持,家庭成員通過實際行動輔助母乳喂養也同樣重要。N10：“我每次都先盡量喂母乳,不夠的話再加奶粉,很感謝我老公主動把沖奶粉、喂奶粉還有消毒奶瓶等等承擔下來了,我每次喂完(母乳)就可以休息,不用煩神后面的事,下一輪開始喂的時候就不會太疲憊。”

2.4.3大眾媒介 公眾號和自媒體等是很多受訪者接觸母嬰信息的重要途徑,也潛移默化地影響著受訪者對母乳喂養的態度。大部分受訪者接收到的多是關于母乳喂養的正面宣傳內容。N1：“孕期無聊就刷小視頻,會推送很多關于母乳喂養的內容,不知不覺之間就學到了很多母乳喂養的知識技巧,很自然而然生完娃就想去嘗試母乳喂養。”但也有部分受訪者接觸到關于奶粉喂養優勢的宣傳。N11：“我看到網上好多寶媽分享奶粉喂養的好處,而且她們的寶寶長得也挺好的啊,所以我覺得喂奶粉沒你們說的那么不好,只要買好一點的奶粉就行了……一旦在網上買了奶粉以后,各種軟件都會開始推送看似科普但其實是推銷奶粉的廣告,就像陷入漩渦一樣。”除了媒體外,相關的群聊也成為選擇嬰兒喂養方式的提示因素。N10：“妊糖群里有很多不同孕周包括已經生完的人,看里面討論我就發現其實很多我遇到的困難別人也有,大家的情況都差不多,心里就不那么焦慮了……我在群里看到過有人說她一直到產后3個月才實現純母乳,所以我現在的堅持還是有盼頭的。”

2.5行為實施 在感知威脅、行為評價、自我效能和行動線索方面的不同經歷體驗,最終導致GDM產婦對采取母乳喂養這一健康行為產生了不同的意愿和需求。

2.5.1GDM產婦母乳喂養的意愿 部分受訪者對堅持母乳喂養或爭取更好的喂養結局展現了較為堅定的信念。N10：“我是很想轉(純母乳喂養)的,至少要用我的母乳喂到6個月,我覺得這是沒什么好猶豫的。”但仍有部分受訪者滿足于當前喂養狀況,不愿再付出更多努力。N11：“我覺得我已經受了很多苦了,也不覺得再堅持下去能變成純母乳喂養,就這樣順其自然吧。”還有部分受訪者考慮到日后工作的影響而刻意轉變母乳喂養方式。N7：“雖然我知道純母乳會更好,但因為我個人也在讀在職的博士,后面很快就要回去(工作),到時候他就要喝奶粉了,提前加上讓他習慣習慣也不錯。”

2.5.2GDM產婦母乳喂養的需求 部分受訪者針對醫護人員提供的母乳喂養宣教給出了建議。N10：“公眾號上的一些內容其實有些說得很專業看了也不太懂,或者說能記得的也不多,如果能有線下或者線上帶互動的課程形式,無論是老師和我們之間還是各位寶媽之間,能直接交流或者實時交換信息會好一些。”在經歷喂養過程中的各種困難后,有受訪者提出希望醫護人員能幫助其個性化解決母乳喂養障礙。N5：“自己實踐起來發現講給我的方法和實踐起來會有差距,每個人的狀況都是不一樣的,希望能夠一對一了解我的個體情況再給我一些針對性的和比較貼近實際的指導。”還有受訪者提出目前母乳喂養延續性專業支持有所欠缺。N7：“很多問題我出了院以后就不知道去找誰了,為了喂奶這點問題還特意跑一趟醫院掛號排隊耗1 d也不現實……雖然社會上有什么專業通乳師可以上門,可我也不知道他們到底是什么身份,有沒有資質,我覺得醫院可以拓展這種業務,醫院去牽頭提供比較合適。”除了對醫護人員的期待外,還有受訪者提到對家屬營造出支持性的母乳喂養家庭氛圍的需求。N6：“我和我老公雖然文化都不高吧,但我就很注重自己去找資料學習,但我老公就無論我控制血糖還是喂小孩,都不怎么配合不怎么幫我,像個甩手掌柜,我看其他人家的爸爸都做了很多,希望我老公向人家學習。”

3 討論

3.1優化宣教內容和方式,加強GDM產婦對疾病威脅的感知,樹立GDM產婦對母乳喂養的正面態度 本研究中,僅有小部分受訪者能說出母乳喂養對GDM母嬰代謝的重要保護作用,另有部分產婦錯誤地認為GDM影響乳汁質量或認為奶粉喂養是更優的嬰兒喂養方式,這可能與對GDM的嚴重性不夠重視而未充分關注母乳喂養對GDM母嬰長期代謝健康的影響有關,也提示對GDM產婦母乳喂養宣教仍有不足。訪談過程中有GDM產婦指出了目前母乳喂養宣教在易懂性、互動性和效果方面尚有欠缺,感知到母乳喂養對自己和嬰兒帶來的益處有利于GDM產婦實施母乳喂養且不輕易放棄,因此,在臨床護理中應積極聽取產婦意見并優化GDM母乳喂養宣教的內容和方式,以提高母乳喂養宣教的效果。常規母乳喂養宣教內容對GDM產婦來說是缺乏針對性和不完善的,應增加關于GDM對母嬰的長期危害、GDM產婦母乳喂養的意義及GDM產婦母乳喂養的障礙和應對方法等內容[8],以強化GDM產婦對疾病威脅和母乳喂養益處的感知。此外,大多GDM產婦會通過短視頻等方式獲得關于母乳喂養的信息,提示臨床護理也可順應時代發展的潮流,以開創自媒體賬號發布科普小視頻等更具趣味性的形式傳達宣教內容[9],還可通過舉辦線下課堂和線上直播等具有互動性的途徑,幫助GDM產婦理解和掌握宣教內容并獲得實時反饋,達到更理想的健康教育效果。

3.2充分調動多方力量,改善GDM產婦的母乳喂養體驗,提升其母乳喂養自我效能 母乳喂養自我效能是母乳喂養行為實施和持續的重要預測因素,但GDM產婦在母乳喂養過程中會比正常產婦遇到更多生理和心理方面的障礙,導致自我效能降低[10],提高和保護GDM產婦的母乳喂養自我效能十分重要。本研究顯示,成功克服母乳喂養障礙有利于提升GDM產婦的母乳喂養自我效能,臨床護理中應關注GDM產婦個體的母乳喂養情況并給予有效指導,也應重視心理護理,疏導GDM產婦遇到挫折時的消極情緒,幫助其保持積極樂觀的態度應對母乳喂養的種種困難。此外,雖然GDM產婦是母乳喂養的行為主體,但養育嬰兒是一整個家庭的責任,本研究發現,家庭成員的態度和行為對GDM產婦的母乳喂養自我效能影響顯著,提示需重視家庭成員在GDM產婦母乳喂養過程中的角色和作用,積極開展對GDM產婦家屬的教育和指導,賦予其提供充分母乳喂養支持的能力。另外,很多受訪者提到自己對待母乳喂養的看法和態度會受到其他有相似經歷的女性的影響,提示在護理干預中可以運用同伴教育,如通過組織沙龍和建立微信群聊等形式提供GDM產婦間相互溝通交流的平臺[11],但同時也需注意對交流內容進行正向引導和把握,防止他人的負面母乳喂養經歷為GDM產婦帶來過多壓力和負擔。

3.3建立全程連續的專業母乳喂養支持體系,激發GDM產婦母乳喂養的主動性,幫助其堅持母乳喂養 本研究發現,GDM產婦對嬰兒喂養方式的選擇并非產后一夕決定的,而是從產前就開始基于接觸到的各種行動線索形成了內心計劃;同樣,產后的嬰兒喂養方式也不是固定不變的,可能會根據喂養經歷、內心體驗和外界誘因等而發生轉變。提示需建立從孕期開始并延續整個嬰兒喂養階段的母乳喂養支持體系,幫助GDM產婦盡早開始并長期堅持母乳喂養。產前專業母乳喂養支持可促進GDM產婦開始和堅持母乳喂養[12-13],應重視對GDM產婦進行產前引導和鼓勵,調動其主觀能動性,協助其提前制定嬰兒喂養計劃,以在產后盡早開始母乳喂養。除了在住院期間提供個性化母乳喂養指導外,出院后的延續性支持同樣重要,本研究中有GDM產婦提到出院后的專業母乳喂養指導難以獲得,建議臨床護理中可通過對GDM產婦進行持續隨訪,以便及時了解并解決母乳喂養困難,以維護其母乳喂養的積極性和持續性[11]。此外,有GDM產婦提到,當自己尋求幫助時卻因對社會上母乳喂養支持提供者的不信任而失敗,提示除政府應重視對通乳師及月嫂等的培訓和資質認證外,醫療機構也可利用“互聯網+護理”平臺的發展,給予GDM產婦及時獲得產后居家延續性母乳喂養支持的專業可靠途徑[14-15]。

綜上所述,GDM產婦是否進行母乳喂養受到多方面多因素的共同影響,臨床護理需結合GDM產婦的個人需求、心理狀況、家庭社會支持等因素綜合考慮,優化母乳喂養的宣教途徑和內容,強化對GDM母乳喂養益處的認知,樹立GDM產婦正面的嬰兒喂養態度;充分調動家庭和社會支持,提高母乳喂養自我效能;給予全程的母乳喂養支持,產前提高母乳喂養意愿,產后促進母乳喂養行為盡早建立,并在出院后繼續關注喂養情況,提供延續性支持。但本研究僅對在江蘇省1所三級甲等醫院分娩的GDM產婦進行訪談,描述的部分母乳喂養體驗可能與醫院的醫療護理水平有關,建議未來可在不同地區、不同等級醫院及不同收入水平的GDM產婦中開展研究,以驗證和拓展研究結果。