基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系的構(gòu)建

李春梅 吳娟 汪曉嵐 肖桂花 鄒秀嫦 王校宇 侯文敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510378)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性骨代謝疾病,主要特征為骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞,骨強(qiáng)度下降,致骨脆性增加,骨折風(fēng)險(xiǎn)提升[1]。OP包括原發(fā)性和繼發(fā)性2大類[2],其中原發(fā)性O(shè)P主要包括老年OP、絕經(jīng)后OP及特發(fā)性O(shè)P等[3]。OP的患病率、致殘率和致死率是嚴(yán)重威脅我國城市居民健康的公共衛(wèi)生問題[4]。脆性骨折是OP的嚴(yán)重后果,而跌倒是脆性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。OP可防可控,延續(xù)護(hù)理在OP的防控中發(fā)揮著重大作用。曾玉春等[6]研究表明,對(duì)骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理,可提升患者依從性及相關(guān)知識(shí)水平,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善日常生活能力。楊燕[7]研究表明,延續(xù)性護(hù)理可激發(fā)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折術(shù)后患者康復(fù)鍛煉積極性,提高用藥依從性,減輕疼痛,增強(qiáng)平衡力和自我效能感,且降低短期再次跌倒及再次骨折發(fā)生率。由此可見,骨質(zhì)疏松癥患者的延續(xù)性護(hù)理作用重大,與患者的生存質(zhì)量直接相關(guān)。目前,我國關(guān)于原發(fā)性O(shè)P患者的延續(xù)護(hù)理形式多樣,但缺乏公開公認(rèn)的指標(biāo)體系,往往由于護(hù)士資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)不同,延續(xù)護(hù)理效果也各異,因此,構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系意義重大。本研究通過大量循證,應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系,結(jié)合原發(fā)性O(shè)P患者的實(shí)際情況,運(yùn)用德爾菲法確定延續(xù)護(hù)理的評(píng)估和措施指標(biāo),為原發(fā)性O(shè)P患者的延續(xù)護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的指標(biāo)體系,以期提升我國大健康背景下原發(fā)性O(shè)P患者的延續(xù)護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1成立課題小組 課題小組由6名成員組成,包括護(hù)理管理者2名、骨科專科護(hù)士2名、長期從事骨質(zhì)疏松專科主管護(hù)師1名和護(hù)理研究生1名。成員工作包括：負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn),擬定基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理評(píng)估和措施指標(biāo)的初稿,編制專家函詢表,確定專家名單,發(fā)放和回收函詢表,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析,最終確定延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系的評(píng)估條目和措施條目池。本研究已通過倫理審查(審批號(hào)：AF/SC-12/01.0)。

1.2制定專家函詢表

1.2.1初擬延續(xù)護(hù)理評(píng)估和措施指標(biāo) 研究小組通過檢索Medline與PubMed等外文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方和維普等中文數(shù)據(jù)庫,通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行研究,以奧馬哈系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)指標(biāo)框架,從環(huán)境、心理社會(huì)、生理與健康相關(guān)行為4個(gè)方面,結(jié)合骨質(zhì)疏松疾病特點(diǎn),構(gòu)建原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理評(píng)估及針對(duì)性措施問卷?xiàng)l目池,擬定了指標(biāo)初稿,包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和136個(gè)三級(jí)指標(biāo)(評(píng)估指標(biāo)55個(gè)和措施指標(biāo)81個(gè))。

1.2.2設(shè)計(jì)專家函詢問卷 第1輪專家函詢表內(nèi)容有3個(gè)部分,包括(1)致專家信：表示感謝,闡述研究意義和目的。(2)問卷正文：專家針對(duì)延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系各條目進(jìn)行重要性判斷并打分,采用likert 5級(jí)評(píng)分法,從“不重要”至“非常重要”分別賦值1～5分,分?jǐn)?shù)越高表示指標(biāo)越重要,同時(shí)提出意見和建議,包括修改和增減意見。(3)專家情況調(diào)查：專家的性別、年齡、工作年限、工作領(lǐng)域、學(xué)歷和職稱等一般資料;專家對(duì)函詢表各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度,包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉和很不熟悉共5個(gè)層級(jí),依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2和0;專家對(duì)函詢表判斷結(jié)果的依據(jù),分為工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外相關(guān)資料和直覺4類,將影響程度分為大、中、小,并分別賦值為工作經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4和0.3)、理論分析(0.3、0.2和0.1)、參考國內(nèi)外相關(guān)資料(0.1、0.1和0.1)與直覺(0.1、0.1和0.1)[8]。

1.3德爾菲專家函詢

1.3.1遴選函詢專家 根據(jù)德爾菲法確定專家的要求,本研究遴選了16名專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事骨質(zhì)疏松科、脊柱關(guān)節(jié)科和創(chuàng)傷骨科相關(guān)醫(yī)療與護(hù)理工作。(2)工作年限10年及以上。(3)醫(yī)療專業(yè)為副高及以上職稱,護(hù)理專業(yè)為主管及以上職稱。(4)醫(yī)療專業(yè)為碩士及以上學(xué)歷,護(hù)理專業(yè)為本科及以上學(xué)歷。(5)知情同意并自愿參加。

1.3.2專家函詢方法 小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放及微信傳送的方式發(fā)放函詢表,并詳細(xì)溝通研究的意義、目的和解讀填寫要求,面對(duì)面或微信交流解答專家在填寫過程中的疑問,每輪函詢等待時(shí)間為1周,提前1 d 提醒專家反饋,專家完成函詢表后通過小組成員人工收取或通過專家拍照和掃描的方式傳遞結(jié)果。收集完畢后進(jìn)行匯總分析,對(duì)專家提出的修改意見進(jìn)行討論,統(tǒng)一意見后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改或增減,刪除指標(biāo)為：重要性賦值得分均值<3.5分、變異系數(shù)(CV)>0.25及滿分比<20%的指標(biāo)。整理好函詢表后進(jìn)入第2輪咨詢,回收后使用相同的方法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行第2輪數(shù)據(jù)的匯總、討論分析、修改和刪減,最終確定保留指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家的一般資料 見表1。

表1 專家的一般資料(n=16)

2.1.2專家積極系數(shù)及權(quán)威程度 第1輪和第2輪函詢表的有效回收率均為100%,其中第1輪中有9名(56.25%)專家均在增刪和修改意見欄中以文字形式提出了建議,第2輪中有5名(31.25%)專家以同樣的方式提出意見,體現(xiàn)了專家對(duì)本研究參與的積極性非常高。專家的Cr采用Ca和Cs評(píng)價(jià),Cr=(Ca+Cs)/2,一般認(rèn)為Cr≥0.70為可接受值[9]。本研究2輪專家的Ca為0.981,Cs為0.850,Cr均為0.916,說明受邀專家的權(quán)威性較高,咨詢結(jié)果可靠。

2.1.3專家協(xié)調(diào)程度 2輪專家函詢中一、二級(jí)指標(biāo)均沒提任何修改建議,Kendall′sW均為0.320和0.311,三級(jí)指標(biāo)第1輪和第2輪Kendall′sW分別為0.432和0.401(均P<0.05),說明專家的意見有較高的一致性和較好的趨同性,協(xié)調(diào)性好。專家協(xié)調(diào)程度表,見表2。

表2 專家協(xié)調(diào)程度表

2.2基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)性護(hù)理指標(biāo)體系及內(nèi)容的修改 充分結(jié)合專家意見和篩選標(biāo)準(zhǔn),對(duì)重要性賦值得分均值<3.5分、CV>0.25和滿分比<20%的指標(biāo)進(jìn)行了修改,內(nèi)容如下。

2.2.1第1輪修改 本研究初步擬定了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和136個(gè)三級(jí)指標(biāo)(評(píng)估指標(biāo)55個(gè)和措施指標(biāo)81個(gè))。刪除了評(píng)估指標(biāo)中的4個(gè)三級(jí)指標(biāo),包括“地毯不平整”“鼻竇炎”“過敏性鼻炎”“哮喘”,合并了“排尿頻繁”與“夜尿多”;刪除了措施指標(biāo)中的5個(gè)三級(jí)指標(biāo),包括“地毯及時(shí)更換”“便后觀察小便的顏色、量以及性質(zhì)”“頭部穴位按摩”“多飲水”“服用碳酸鈣可能上腹不適和便秘等”;調(diào)整了部分三級(jí)指標(biāo)的描述方式。

2.2.2第2輪修改 通過第2輪函詢后,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步推敲、篩選、整理、融合或拆分,并對(duì)文字的描述進(jìn)行了調(diào)整,最終形成包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和126個(gè)三級(jí)指標(biāo)(評(píng)估指標(biāo)50個(gè)和措施指標(biāo)76個(gè))的基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系,并確定每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系的一、二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果,見表3。基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系的函詢結(jié)果,見表4,掃二維碼獲取。

表3 基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系的一、二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系具有較高可靠性 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架,而奧馬哈系統(tǒng)是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系,被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理研究和教育等多個(gè)領(lǐng)域[10-12]。該系統(tǒng)的運(yùn)用可提高護(hù)理計(jì)劃的針對(duì)性、護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性和計(jì)劃與干預(yù)措施的緊密性,在指導(dǎo)臨床實(shí)踐、規(guī)范護(hù)理記錄及促進(jìn)信息管理等方面有重要的意義。同時(shí),本研究以德爾菲專家函詢法為研究手段,最終形成環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理社會(huì)領(lǐng)域和健康行為領(lǐng)域4個(gè)維度的基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系,體現(xiàn)了本研究的科學(xué)性。在德爾菲專家函詢中,邀請(qǐng)的專家均來自于廣東省的三甲醫(yī)院,其中大部分為廣東省中醫(yī)骨傷研究院骨質(zhì)疏松專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的權(quán)威代表,包括臨床骨干和管理者,職稱均為中級(jí)及以上,其中高級(jí)職稱占75%,體現(xiàn)了較強(qiáng)的專業(yè)性。本研究第1輪和第2輪函詢表的有效回收率均為100%,體現(xiàn)了較高的積極性。2輪專家Cr分別為0.905和0.915(>0.7)[9],可見受邀專家具有扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),體現(xiàn)出非常高的權(quán)威性,咨詢結(jié)果可靠。此外,第2輪專家函詢一、二、三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)分別為4.81～4.88、4.63～4.94、4.06～4.94(評(píng)估指標(biāo))和4.0～4.94(措施指標(biāo))分,CV分別為0.07～0.08、0.051～0.155、0.051～0.222(評(píng)估指標(biāo))和0.051～0.223(措施指標(biāo)),各級(jí)指標(biāo)Kendall′sW均>0.3,體現(xiàn)了各專家意見變異度小,較為趨同,一致性較高。因此,本研究構(gòu)建的基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系可靠性高。

3.2原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系體現(xiàn)現(xiàn)狀干預(yù)和前瞻性干預(yù)的專科特色 本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系內(nèi)容全面,涵括了患者的環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理社會(huì)領(lǐng)域和健康行為領(lǐng)域4個(gè)方面,同時(shí)根據(jù)骨質(zhì)疏松癥可防可控的疾病特點(diǎn),對(duì)OP的現(xiàn)狀和可能存在的前瞻性問題均做了評(píng)估和指導(dǎo)性干預(yù),體現(xiàn)明顯的專科特色。一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重排序?yàn)榄h(huán)境領(lǐng)域=健康行為領(lǐng)域>生理領(lǐng)域=心理社會(huì)領(lǐng)域;二級(jí)指標(biāo)中排行前6的核心指標(biāo)權(quán)重相當(dāng),為住所/鄰里環(huán)境、公共環(huán)境、疼痛、肌力、營養(yǎng)及日照與運(yùn)動(dòng),說明了以上指標(biāo)在延續(xù)護(hù)理中的核心地位。高骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)和高跌倒風(fēng)險(xiǎn)常常并存[13],而跌倒是脆性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。要減少OP帶來的危害,重要一環(huán)就是前瞻性預(yù)防跌倒,其中環(huán)境因素是跌倒的危險(xiǎn)因素之一[15]。李翠查[16]對(duì)223名老年人進(jìn)行追蹤發(fā)現(xiàn),近1年發(fā)生過跌倒的占比達(dá)36.8%,且再次跌倒發(fā)生率較高,室外跌倒發(fā)生率占51.6%,室內(nèi)衛(wèi)生間跌倒發(fā)生率占11.0%。因此,在延續(xù)護(hù)理中對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行安全評(píng)估和預(yù)防教育是防跌倒的重要手段。本研究住所/鄰里環(huán)境及公共環(huán)境指標(biāo)權(quán)重最高(0.08)。生理領(lǐng)域中的疼痛和肌力、健康行為領(lǐng)域中的營養(yǎng)及日照與運(yùn)動(dòng)指標(biāo)權(quán)重均為0.079。多項(xiàng)研究[17-20]表明,疼痛和肌力是老年人多次跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松及其引起的脆性骨折已成為全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題[14]。通過飲食補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D,對(duì)于防治OP至關(guān)重要[21],且日照可促進(jìn)維生素D的合成和吸收,運(yùn)動(dòng)可顯著提高患者骨密度,尤其是陸地運(yùn)動(dòng)[22],運(yùn)動(dòng)還可以提高老年骨質(zhì)疏松癥患者平衡能力,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此,進(jìn)行早期全面評(píng)估,尤其是環(huán)境、疼痛和肌力、營養(yǎng)、日照與運(yùn)動(dòng)等的前瞻性干預(yù),可降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),從而降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.3原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系具有實(shí)用性與價(jià)值性 由于OP初期沒有典型的臨床表現(xiàn),故被稱為“靜悄悄的流行病”或“寂靜的疾病”,但隨著病情的加重,骨量不斷丟失,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,逐漸出現(xiàn)骨骼疼痛及脊柱變形,發(fā)生脆性骨折,甚至死亡。OP導(dǎo)致的骨折,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,還給政府和人民帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖無法改變種族、年齡、性別、遺傳和絕經(jīng)等這些危險(xiǎn)因素,但可通過改變不良的生活方式來降低OP的危險(xiǎn),以及預(yù)防跌倒來減少骨折的發(fā)生;同時(shí)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣來預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展進(jìn)程。但不管采取何種控制方式,抗骨質(zhì)疏松都是一個(gè)長期的過程,不會(huì)立竿見影,對(duì)于護(hù)理來說也是一個(gè)挑戰(zhàn)。不僅要關(guān)注該類人群的在院干預(yù),更要側(cè)重于患者出院后的干預(yù),即全面、到位與符合實(shí)際的延續(xù)護(hù)理是關(guān)鍵!隨著各國延續(xù)護(hù)理的發(fā)展,不同的延續(xù)護(hù)理模式相繼出現(xiàn),但建立符合我國國情的延續(xù)護(hù)理模式是有待解決的問題。目前,我國關(guān)于原發(fā)性O(shè)P患者的延續(xù)護(hù)理形式多樣,但缺乏公開公認(rèn)的延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系,往往由于護(hù)士資質(zhì)不同,隨訪結(jié)果常常不能獲得滿意的效果,建立系統(tǒng)化和規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系十分重要[10]。本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系,結(jié)合原發(fā)性O(shè)P患者的實(shí)際情況制定的基于奧馬哈系統(tǒng)原發(fā)性O(shè)P患者的科學(xué)、合理、實(shí)用且有效的延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系,預(yù)計(jì)將會(huì)帶來良好的社會(huì)價(jià)值,包括但不限于提高患者骨質(zhì)疏松知識(shí)、自我效能及生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究通過2輪專家函詢構(gòu)建的基于奧馬哈系統(tǒng)的原發(fā)性O(shè)P患者延續(xù)護(hù)理指標(biāo)體系可靠性高,專科特色明顯,具有較強(qiáng)的實(shí)用性和較高的價(jià)值性。指標(biāo)體系共包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和126個(gè)三級(jí)指標(biāo),可為原發(fā)性O(shè)P患者的延續(xù)護(hù)理評(píng)估和措施提供明確指引,提高延續(xù)護(hù)理效果,創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值。但由于科研團(tuán)隊(duì)能力、選取專家領(lǐng)域和數(shù)量的局限性,指標(biāo)體系尚存在一定的不足,下一步研究小組計(jì)劃將指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床。