養老機構老年人尊嚴照護的范圍綜述

陳靈杉 沐婷玉 朱倩寅 沈翠珍

(浙江中醫藥大學護理學院,浙江 杭州 310051)

尊嚴照護是在Chonchinov[1]提出的尊嚴模型的基礎上,以人的整體觀為指導,從身、心、靈與社多方面為患者實施綜合照護[2]。隨著全球老齡化問題的加劇和人們生活水平的提升,老年期作為全生命周期中的最后階段,越來越多的研究者關注到老年人尊嚴照護的重要性。尊嚴照護有利于提升老年人對個人價值觀、文化、自主權、價值感和自尊的重視,且利于提高其應對和適應疾病狀態的能力和對養老服務人員的信任與護理滿意度[3]。反之,忽視尊嚴的照護則會導致老年人心理和精神層面的痛苦,甚至失去生存的欲望等[4]。國務院于2022年2月印發的《“十四五” 國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》[5]中強調了要滿足廣大老年人在養老、醫療、照護、精神文化及適老環境等多層次和高品質的養老服務需求。隨著機構養老逐漸上升成為老年人群的養老選擇,其雖滿足了老年人的基本生活保障和醫療健康需求,卻普遍忽視了其對尊嚴照護的需求[6]。當前我國養老機構的尊嚴照護發展尚處于起步階段,對尊嚴照護的對象、方法、具體內容和人員管理培訓等較為模糊,仍未形成較為科學和規范的尊嚴照護共識或照護方案。因此,本研究將以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)于2019年12月發布的范圍綜述指南[7]為方法學框架,對養老機構老年人的尊嚴照護進行分析,為尊嚴照護在養老機構的開展提供新思路。

1 資料與方法

1.1明確研究問題 研究人員經過文獻檢索和資料閱讀后進行討論,確定本次范圍審查的研究問題：(1)養老機構尊嚴照護的對象有哪些?(2)養老機構尊嚴照護的內容及護理措施有哪些?

1.2確定相關研究 根據研究問題和目的檢索國內外PubMed、Embase、Web of Science核心合集、中國知網(CNKI)、萬方數據庫和中國生物醫學數據庫共6個數據庫中、英文期刊公開發表的文章,英文檢索詞為：“Housing for the Elderly”“Homes for the Aged”“Residential Facilities”“Nursing Homes”“Senior Centers”“Long-Term Care”“Continuing Care Retirement Centers”“Respect”“Dignity”“Dignified care”;中文檢索詞為：“養老機構”“機構養老”“老人公寓”“養老院”“老年院”“敬老院”“護理院”“老人院”“尊嚴”“尊重”等。檢索時間從建庫至2022年11月12日。

1.3篩選目標文獻

1.3.1文獻納入與排除標準 納入標準[9]：(1)研究對象：居住于養老機構的老年人,年齡≥60歲;老年人的照顧者包括親屬、在養老機構提供護理服務的人員(包括護士與護理員)和機構管理人員。(2)概念：涉及為養老機構老年人提供尊嚴方面治療及護理的干預或觀點。(3)情境：養老機構。排除標準：(1)研究內容為尊嚴的定義及尊嚴死,或與尊嚴照護無關。(2)未提及尊嚴照護措施及觀點。(3)非中英文。(4)無法獲取全文。(5)重復發表。(6)會議論文及政策性文件。

1.3.2文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻題錄導入EndNote X8去重,由2名經循證護理系統培訓的研究人員根據納排標準獨立篩選文獻,再閱讀全文進行二次篩選。如意見不統一時,由第3名研究者討論裁決,最終確定符合標準的文獻。對最終納入的文獻進行相關資料提取,資料提取內容包括：作者、發表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、試驗組的干預方法、對照組干預方法、干預周期、評價指標、尊嚴照護內容要素(一級主題和二級主題)及尊嚴照護的具體措施等,并進行匯總分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索得到2 438篇文獻,去重后剩余1 747篇。閱讀文題和摘要初篩排除1 657篇;剩余90篇文獻閱讀全文復篩排除67篇,最終共納入23篇[8-30]文獻(中文2篇,英文21篇)。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻的基本特征 納入的23篇文獻分別來自10個國家/地區,包括5種研究類型,納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3尊嚴照護的內容要素 包括7個一級內容和20個二級內容,尊嚴照護內容要素,見表2。

表2 尊嚴照護內容要素

2.4尊嚴照護對象的具體措施 涉及普通老人、認知障礙老人、失禁老人、臨終老人、移民老人和失能老人6個方面。(1)普通老人的尊嚴照護：13篇文獻[10,13,16-18,20-22,24-26,29-30]涉及普通老人的尊嚴照護措施,包括用物準備、生活護理、端正態度、隱私維護、基礎評估、心理支持、自尊維護、個性了解、個性化需求、支持決策、治療性溝通、活動參與、環境營造、領導重視和人員培育等。(2)認知障礙老人的尊嚴照護：5篇文獻[12,14-15,23,30]涉及癡呆老人的照護措施,包括生活護理、態度端正、隱私維護、基礎評估、疼痛管理、心理支持、自尊維護、個性了解、個性化需求、支持決策、治療性溝通、活動參與和人員培育等。(3)失禁老人的尊嚴照護：2篇文獻[14,19]涉及失禁老人的照護措施,包括態度端正、基礎評估、心理支持、自尊維護,個性化支持的個性了解、個性化需求、支持決策、治療性溝通和伙伴關系等。(4)臨終老人的尊嚴照護：3篇文獻[11,27-28]涉及臨終老人的照護措施,包括生活護理、態度端正、疼痛管理、心理支持、個性化需求、支持決策、宗教文化、治療性溝通、家屬參與、整合資源、伙伴關系和領導重視等。(5)移民老人的尊嚴照護：1篇文獻[11]涉及移民的老人照護措施,包括生活護理、宗教文化、治療性溝通、家屬參與和整合資源等。(6)失能老人的尊嚴照護：2篇文獻[8-9]涉及失能老人的尊嚴照護措施,包括基礎護理、心理維護、個性化支持、溝通交流、社會交往和機構管理。

3 討論

3.1養老機構尊嚴照護的研究類型單一,亟需豐富研究的種類 質性研究為目前養老機構尊嚴照護的主要研究方法,其研究結果較為直觀地展現了老年人對尊嚴照護的需求與感受[9,13,16,18,25]、威脅尊嚴因素[9,11,13,21,23]及家屬或護理人員對尊嚴照護的觀點和展望[12,17,25]等。部分學者采取混合性研究設計,構建了對護理人員開展尊嚴照護教育的計劃[14]、將尊嚴照護概念與實踐結合的尊嚴照護方案[19],以及檢驗了尊嚴療法對意識障礙及衰弱老人的可行性[30]。僅有一項研究[29]以尊嚴療法為主要干預措施開展RCT,探討了尊嚴照護對養老機構中臨終老人的干預效果。隨著養老機構尊嚴照護研究的深入和發展,定量研究或定性與定量相結合的研究相較于單純的質性研究會更具實踐意義。相較國外而言,我國養老機構尊嚴照護研究較少,以質性研究為主,缺乏相關的實證研究。因此,今后應拓寬研究的類型,以探討尊嚴照護在國內養老機構開展的最優方式,提升研究結果客觀性。

3.2尊嚴照護的內容不夠明確,應細化照護的內容 當前尊嚴照護內容仍不夠細化和具體,并未形成系統的養老機構尊嚴照護措施及實施方案。僅Thompson G N等[22]構建了包含無負擔感、富有同理心和可信任等10個維護尊嚴的護理指標。該指標與Gallager A等[31]所提出的尊嚴照護應涵蓋護理環境、照護人員的態度和行為、護理文化以及社會活動的觀點相呼應。此外,相較于成熟的臨終人群尊嚴照護內容,養老機構尊嚴照護在疾病護理方面缺少對心理疏導、尊嚴評估以及精神安寧方面的生死教育宣講等。有研究[32]表明,預立醫療理念在癌癥臨終患者的尊嚴照護起到較好的作用,但尚未有將其應用于養老機構尊嚴照護中的案例。因此,養老機構的尊嚴照護應結合時代背景,從生理、心理、社會及精神角度補充、細化和完善尊嚴照護的內容,為提升養老機構尊嚴照護的層次和水平奠定基礎。

3.3尊嚴照護對象的差異性需求尚未滿足,需拓展不同老年人群的尊嚴照護研究 目前養老機構對尊嚴照護對象的差異性需求關注較少,主要從普通老年人的視角對尊嚴照護的內容進行探索。研究[33]表明,不同老年群體對尊嚴照護的需求和護理側重點存在差異,如認知障礙老年人重視自尊的重建,可以采取新穎的活動及人生回顧等提升其自尊和尊嚴感;失禁老人則注重社交及生活中的個人形象保持,因此可以從完善失禁相關評估[19]、衛生用品的選擇和個人衛生的保持[14]、承認污名化和重建社交等方面提供尊嚴照護;臨終老人的尊嚴照護則應充分尊重老人的個人意愿,建立多方的溝通機制及聯合尊嚴治療以彌補傳統姑息治療的局限性[34];失能老人更加需要有同理心的護理態度及隱私維護等[14]。同時,養老機構中仍有一定比例的老年人患有精神疾病或多病共存[35],但尚未有學者開展針對該類人群的尊嚴照護研究。因此,亟需將特殊老年群體納入尊嚴照護相關研究中,以明確不同人群尊嚴照護的側重點,并結合我國的文化背景,完善尊嚴照護措施,為尊嚴照護的精準實施奠定基礎。

4 小結

尊嚴照護在養老機構的研究總體較少,缺乏尊嚴照護相關的實證研究,對不同老人群體的尊嚴照護需求挖掘不夠深入,未形成系統的養老機構尊嚴照護方案。建議在未來研究過程中豐富研究的類型、探討養老機構中尊嚴照護的應用效果、關注不同老年群體的尊嚴照護需求、完善尊嚴照護的內容等,推動尊嚴照護在養老機構的發展,以期提高我國養老服務水平和品質。