神經外科重癥患者身體約束管理的最佳證據總結

劉凡 王芳 何滿蘭 吳夢倩 陳璐

(1.江蘇大學附屬鼓樓臨床醫學院,江蘇 南京 210008;2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210008)

身體約束(physical restraint,PR)是指使用物理或機械性工具附加于患者的身體,患者不能輕易將其移除,從而限制患者自由活動[1]。PR在神經外科重癥監護病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)的應用尤為廣泛,PR使用率可達19.7%～74.6%[2],總約束時長占其住院時間的76.7%[3],遠高于普通重癥監護病房,是臨床上PR使用率最高的科室[4]。但PR的危害也不容忽視,不恰當地使用PR不僅不能減少非計劃拔管事件的發生,反而會加重患者躁動和譫妄等癥狀,導致循環與神經系統損傷,甚至會造成意外死亡[5]。國內外各相關組織和部門制定了相應的法律制度來規范或減少PR的使用[6-7]。本研究通過系統檢索國內外關于NICU患者PR的相關證據,采用循證方法對神經外科重癥患者PR相關證據進行全面總結,旨在為神經外科約束重癥患者PR提供較為全面整改措施,以期為臨床相關人員提供變革依據。

1 資料與方法

1.1確立問題 采用JBI循證衛生保健中心的問題開發工具PIPOST確立循證問題[8],即P(目標人群)：神經外科重癥患者;I(干預方法)：減少或規范化神經外科重癥患者PR的措施;P(應用證據的專業人員)：患者、醫護人員及其他利益相關者;O(結局)：主要結局指標是患者PR使用率,次要結局指標是PR并發癥及不良反應發生率;S(證據應用場所)：NICU;T(證據類型)：最佳實踐、指南、證據總結、系統評價、專家共識、臨床決策及與本研究主題密切相關的原始研究等。

1.2檢索策略 按“6S”證據模型自上而下進行證據檢索[9]。檢索的指南網站包括醫脈通、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、國際指南網(GIN)和安大略省注冊護士協會(RNAO);臨床決策支持網站包括BMJ Best Practice和Up To Date;循證數據庫包括Cochrane Library和Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心圖書館;綜合數據庫包括Pubmed、Web of Science、Embase、中國知網(CNKI)、萬方、CBM數據庫和維普等;相關專業網站包括身體約束縮減網站(RRN)、英國危重病學護士協會(BACCN)和英國重癥監護協會(ICS)等。檢索關于神經外科重癥患者PR規范化實施與縮減PR使用的證據,英文檢索詞為“neurological/severe neurosis/neurosurgical ward/NICU /NSICU /ICU/acute care/intensive care/TBI/traumatic brain injury/Stroke/critical illness/ traumatic brain injury/cerebral hemorrhage”AND“restraint/physical restraint/physical immobilization”NOT“children/fatal/animal”;中文檢索詞為“神經外科患者/重癥/創傷性腦損傷/腦卒中/腦腫瘤/腦出血/蛛網膜下腔出血”和“約束/身體約束/保護性約束/約束縮減/最小化約束/約束替代措施/約束帶/約束手套”不包括“兒童/嬰兒”;使用中英文檢索詞“restraint/physical restraint”“身體約束/約束”進行指南檢索。檢索時限為建庫起至2022年6月30日。

1.3納入及排除標準 納入標準：研究對象為神經外科重癥患者;研究內容涉及規范或減少PR的評估和干預研究;結局指標包含PR率、PR并發癥發生率;證據類型為臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價及高質量原始研究;與主題相關的公開發布并能檢索到全文的文獻;語種為中文或英文。 排除標準：文獻類型為摘要、會議論文、提綱及計劃書等;無法獲取全文的文獻,重復收錄的文獻;文獻質量不符合及與本研究主題不符的文獻。

1.4證據質量評價標準 根據證據類型選擇相應的質量評價工具。指南采用“英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》 (appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]”進行評價,共包括6個維度,23個條目,每個條目按1～7分評分,代表“很不同意”至“很同意”,計算每個維度得分并標準化為該領域可能的最高分數百分比：6個領域得分均≥60%,為A級推薦;有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數≥3個,為B級推薦;得分<30%的領域數≥3個,為C級推薦(不推薦)。專家共識和標準采用JBI關于專家意見和專業共識類文章的方法學質量的評價工具[11]進行評價。系統評價采用2017年更新的系統評價方法學質量評價工具AMSTAR 2.0[12]進行評價,本研究考慮納入質量等級為“高”“中”“低”級別的系統評價;證據總結質量評價根據其納入證據的原始文獻類型選擇相應的評價工具;類實驗質量評價采用JBI類實驗性研究的質量評價工具[13];隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)采用Cochrane協作網的質量評價工具[14]。

1.5質量評價過程 所有納入文獻均由接受循證護理系統培訓的2名研究人員根據評價標準獨立完成質量評價,意見不一致時則由第3名研究人員裁決,意見統一后,決定納入或剔除。當不同來源的證據結論沖突時,遵循循證證據優先、高質量證據優先及最新發表權威文獻優先。

1.6證據的提取和整合 提取納入文獻中與神經外科重癥患者PR實施與應用的相關意見,對英文文獻所提取的意見由精通外文的2名研究者確定最優的翻譯稿。意見整合時,根據語言邏輯關系進行合并,選用簡潔且清晰的推薦意見,若內容沖突,則追溯來源,尋找原因,做出專業綜合判斷。

1.7證據等級 采用JBI證據預分級系統及證據推薦級別系統(2014版)[15]對納入的證據進行分級,分為Level 1～5級,研究設計越嚴謹,證據等級越高。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索出相關文獻2 477篇,經去除重復文獻、閱讀文題與摘要及閱讀全文后,最終納入文獻17篇[7,16-31],包括指南3篇[16-18]、證據總結4篇[20-21,26-27]、專家共識2篇[7,19](團體標準1篇[7]與推薦實踐1篇[19])、系統評價5篇[22-25,30]及類實驗3篇[28-29,31]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2評價者間一致性檢驗結果 采用SPSS 19.0對指南評價結果進行一致性檢驗,結果顯示,3篇指南[16-18]組內相關系數 (ICC) 均>0.8,P<0.001,顯示評價者間一致性較好。

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南 本研究共納入3篇指南[16-18],指南各領域標準化得分及評價結果,見表2(掃后文二維碼獲取)。

2.3.2證據總結 本研究納入的4篇證據總結[20-21,26-27]相關條目來源于2篇專家共識[32-33]、2篇系統評價[34-35]、2篇類試驗[36-37]和1篇RCT[38]。RCT選擇偏倚中“隨機序列產生”評價結果為“低風險”,“對隨機方案的分配隱藏”評價結果為“不清楚”;實施偏倚及測量偏倚位“高風險”;其余條目均評價“低風險”。

2.3.3專家共識、系統評價及類實驗 本研究共納入專家共識2篇[7,19](團體標準1篇[7]與推薦實踐1篇[19])、系統評價5篇[22-25,30]及類實驗3篇[28-29,31]。見表3～表5,掃二維碼獲取表1～表5。

2.4最佳證據總結與分析 通過證據提取和綜合,神經外科重癥患者PR減少策略與管理的最佳證據包括神經外科重癥患者的約束原則、約束評估、約束替代、約束管理、約束解除、約束用具和管理教育7個維度,共33條證據。見表6。

表6 神經外科重癥患者PR的最佳證據總結

3 討論

3.1神經外科重癥患者PR縮減策略 指南[16]要求醫護人員應優先選用約束替代措施,僅在約束替代措施無效時才可實施PR,制定約束替代措施時不僅需參考縮減約束指南[17],還應根據重癥患者PADIS(疼痛、躁動、癲癇、制動或行動不便和睡眠中斷)做出更加系統化的干預措施,實施ABCDEF集束化護理措施[22,39],即在現有縮減策略基礎上結合重癥集束化護理措施[27],構建出適合NICU情景的流程化的替代約束方案。在此過程中更加注重多學科合作的運用,一方面,多學科合作對使用PR的整體管理作出更為科學與合理的判斷[18],包括NICU患者鎮靜鎮痛管理、意識障礙治療、卒中患者康復期融合及重癥監護室后遺癥改善等[40-42];另一方面,與醫生共同決策有利于分擔責任護士在預防不良事件的壓力,間接性減少約束使用。實施多學科合作和成立多學科小組團隊能更好地發揮出現代科學理念,指導具體的操作細節,從而限制PR的使用,但在當前醫療條件下想要充分發揮多學科團隊的綜合效能仍需努力。

3.2神經外科重癥患者PR規范化實施 研究表明,預防性使用占PR原因70%[43],針對預防性約束用具的改良一直以來都是研究人員關注的重難點,減少預防性PR的使用才能真正減少護理人員的動態觀察成本,減少PR使用率,提高護理人員的工作效率[29,39]。隨著新技術的改革,現有約束工具增加海綿軟墊襯緩解局部壓迫,外觀多使用透明及網孔材料以便于病情觀察,在保證約束安全有效的前提下縮減約束部位,減少不必要的腳部約束、禁止偏癱一側約束、在肌力≤2級時適當放棄手腕約束,僅進行指掌約束[31,44],不恰當的約束方法會使患者在數分鐘內出現組織缺血壞死、直接或間接導致非計劃性拔管及跌倒墜床等不良事件的發生,長期不恰當濫用更會造成不可逆的神經功能損傷[5],因此,機動性調整約束策略至關重要。通過對既往約束相關不良事件的審查中發現,減少約束并發癥需對PR的實施進行全流程干預,在PR使用前優先選擇替代約束方案,約束啟動時加強評估,病情變化時增強巡視頻率,早期識別錯誤的約束方法能有效提升約束規范性,提高PR效能。

3.3神經外科重癥患者身體約束管理與教育 PR是一個復雜的決策過程,而神經外科重癥監護室護士PR知識、態度和行為尚處于中等水平[4],作為約束實施的主要執行者決策人,如何尋找約束替代措施、改良約束器具、實現人文關懷、遵循法律法規及洞悉危險因素均離不開護理人員的評判性思維與臨床創造性思維,大多數研究者制定了PR相關教育培訓課程,從知、信、行3個方面進行開展,課程實施范圍包括學校、醫院和養老院等,課程內容包含約束知識的普及及約束方法培訓。管理者應注重營造獨立型的組織氛圍,給予護理人員提供更多機會參與護理決策,減少對約束不良事件的過度懲罰追責[45];逐步落實NICU約束替代措施和規范約束流程,引入新型約束用具,更新納入PR記錄單[46],使護理人員的工作有據可依,條件允許的情況下,借助信息支持系統對約束關鍵指標進行監測與提示,利用信息系統支持護理評估和預測分析,實現智能決策支持,進一步優化約束管理流程[22,47]。建議今后構建質量管理小組進行持續的質量改進[22,29],小組成員共同探索更加高效簡潔的約束措施,不斷提高約束方案的?？七m應性。

本研究對當前關于神經外科重癥患者合理PR干預及管理的證據內容進行了系統的總結,為今后神經外科重癥監護室醫護人員開展PR的變革實踐提供依據。但由于PR使用涉及患者安全及倫理等多方面因素, 現有研究尚缺乏高級別的證據,同時,為了促進證據根植入臨床實踐,應結合實際條件,充分分析各種臨床因素,從多個層面實行變革創新,促進證據的應用與轉化,保障患者住院安全。