急性胰腺炎伴包裹性壞死行全覆膜支架留置患者的護(hù)理

王倩 劉明東 朱浩 曹燕平 田娟

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.內(nèi)科辦公室 2.消化內(nèi)科,江蘇 南京 210000)

急性胰腺炎伴包裹性壞死(walled-off necrosis,WON)是指急性胰腺炎起病4周后,胰腺和(或) 胰周壞死組織形成的成熟的包裹性積聚[1]。通常采取外科引流、經(jīng)皮引流和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸壁穿刺引流等治療方法。當(dāng)壞死物較多或有較多固體物質(zhì)時(shí),傳統(tǒng)的經(jīng)皮置管引流效果差,且無法清創(chuàng),感染控制效果不佳。有文獻(xiàn)表明,全覆膜自膨式金屬支架(fully-covered,self-expandable metal stent,SEMS)是一種可提供1個(gè)持續(xù)性大孔道的引流途徑,能有效的引流固體成分[2],促進(jìn)壞死組織盡早清除,已大量應(yīng)用于在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁置入治療WON[3]。當(dāng)存在急性胰腺炎伴WON且遠(yuǎn)離胃壁時(shí),需聯(lián)合經(jīng)皮清創(chuàng)(percutaneous necrosectomies,PEN)治療,既可經(jīng)孔徑對壞死物進(jìn)行清創(chuàng),還能有效控制感染,臨床效果顯著。目前,國際上關(guān)于SEMS置入聯(lián)合PEN治療急性胰腺炎伴WON的報(bào)道較少,國內(nèi)尚未見報(bào)道。我科于2020年7月-2022年9月收治胰腺炎行經(jīng)腹壁SEMS治療患者6例,由于置入的SEMS缺乏合適的引流裝置,而保持管道固定在位及維持有效的引流是保證良好治療效果的重要保障,檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)后也未見可借鑒的護(hù)理措施相關(guān)報(bào)道,因此,筆者根據(jù)術(shù)后引流的需要及患者的疾病狀況,采用分階段多形式的引流,并通過對一次性造口袋的技術(shù)革新收集引流液、加強(qiáng)皮膚護(hù)理以預(yù)防刺激性皮炎、采取個(gè)體化的疼痛管理及心理支持等護(hù)理措施[1-3],保證了患者術(shù)后的康復(fù),6例患者均好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患者均確診為急性胰腺炎伴WON,其中男3例,女3例;年齡29～54歲,平均年齡(43.83±10.76)歲;其中急性胰腺炎4例,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-oancreatography,ERCP)術(shù)后胰腺炎和慢性胰腺炎急性發(fā)作各1例;3例為胰腺假性囊腫,3例為胰腺膿腫。

1.2方法 6例患者均在全麻下行經(jīng)腹壁SEMS置入聯(lián)合PEN治療術(shù),術(shù)后禁食,予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸抑酶、鎮(zhèn)痛及百普力腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療。手術(shù)當(dāng)日引流量達(dá)230～850 mL,引流液自支架流出,導(dǎo)致支架周圍皮膚潮濕、紅腫和局部疼痛,予增加換藥頻次,加強(qiáng)皮膚護(hù)理;手術(shù)當(dāng)日患者主訴劇烈疼痛,疼痛數(shù)字評定量表(numerical rating scale,NRS)[4]疼痛評分為5～9分,分別給予鹽酸曲馬多100 mg和鹽酸哌替丁50 mg肌肉注射,1次/d,進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療;同時(shí)常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)和心理支持治療。

1.3結(jié)果 6例患者支架留置時(shí)間3～17 d,平均(8.33±5.75)d;住院時(shí)間46～98 d,平均(61.83±19.40)d;支架引流有效,均未出現(xiàn)返流、堵塞,感染和脫管等并發(fā)癥;在醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理下,所有患者均好轉(zhuǎn)出院,出院1個(gè)月后復(fù)查CT,壞死性包裹完全消失,體溫正常,體重增加2～4 kg,體表創(chuàng)口愈合,胰腺炎WON治愈。

2 護(hù)理

2.1分階段多形式的有效引流 經(jīng)皮置入腹腔膿腫SEMS是為了確保胰腺壞死組織及滲液盡早排出,從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后。支架外形為呈啞鈴狀,直徑1.8 cm,長度10 cm,覆膜支架植入體內(nèi)后,外露約3.5 cm于皮膚表面,擴(kuò)張的“蘑菇頭”外口徑約3 cm,大孔徑的管腔能有效地將壞死組織引出。行經(jīng)皮腹腔膿腫SEMS置入術(shù)后,需經(jīng)過2個(gè)階段的引流,第1階段是置入金屬支架期間的引流,第2階段是拔除支架改成引流管引流,不同時(shí)期維持有效引流的護(hù)理措施也不同。具體如下。

2.1.1第1階段 置入金屬支架期間,患者膿腔引流量多且黏稠,采取體位引流和腹部擠壓可促進(jìn)膿液及壞死組織排出。在置入支架術(shù)后,單日引流量>500 mL時(shí),囑患者取半臥位,膿腔液面高于引流腔口,通過重力作用,膿液可經(jīng)支架口自然流出;當(dāng)單日引流量<500 mL時(shí),膿腔液面低于引流口,膿液不能自行流出,需指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位,進(jìn)行體位引流,促進(jìn)膿液排出;當(dāng)單日引流液<100 mL時(shí),體位引流無效,可通過外力作用協(xié)助患者行腹部擠壓,具體方法：以支架口為中心約3～5 cm的半徑距離在腹部做環(huán)形擠壓,擠壓力度以NRS疼痛評分<2分為宜,從而將殘存的膿液擠壓出體外,達(dá)到引流效果最大化。本組患者在置入支架后2～3 d引流量最多,其中2例患者單日最高引流量為630～850 mL,通過自然引流,3 d 后單日引流量逐漸降至290 mL,采用體位引流和擠壓引流;其余4例患者單日引流量<500 mL,均采用體位引流和擠壓引流。內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)引流情況及CT檢查結(jié)果,分次循支架內(nèi)插入內(nèi)鏡行胰腺膿腫清創(chuàng)術(shù),當(dāng)單日引流量<50 mL時(shí),膿腔明顯縮小,支架留置3～17 d,拔除金屬支架改用引流管引流。

2.1.2第2階段 拔除支架后,膿腔內(nèi)仍會(huì)殘留一些壞死物質(zhì),需放置普通的硅膠引流管進(jìn)行體外引流。由于一些細(xì)小的壞死物可附著在膿腔壁或引流管壁上,極易造成堵管或降低引流效果,通常需予生理鹽水進(jìn)行沖管。沖管方法采用旋轉(zhuǎn)引流管聯(lián)合脈沖式?jīng)_管,具體步驟：先用10 mL注射器抽盡引流管內(nèi)所有的液體,再用10 mL生理鹽水連接引流管進(jìn)行沖管;采用脈沖式?jīng)_管,以增加沖管的沖擊力,縮短沖擊的距離,使生理鹽水形成漩渦,而漩渦力可在短時(shí)間內(nèi)將附著在膿腔壁和引流管壁的壞死物清除干凈,同時(shí)輕微旋轉(zhuǎn)并擠壓引流管,促使附著在管壁的壞死物脫落和流出;沖管后觀察有無液體及脫落的壞死組織流出,并判斷引流液的量和性質(zhì)。

2.2嚴(yán)格無菌操作,防止刺激性皮炎 經(jīng)皮置入腹腔膿腫SEMS后,由于大量的黏稠膿液和壞死組織經(jīng)支架口流出,易刺激到引流口周圍皮膚,導(dǎo)致傷口周圍皮膚潮紅和糜爛,甚至有形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[5];大量膿液流出體外,導(dǎo)致無法記錄引流量;引流液污染床單和病員服,需頻繁更換傷口周圍的敷料、床單元及病員服,影響患者休息,也增加護(hù)理工作量;開放的引流通道,極易造成二次污染。為此自行設(shè)計(jì)了一款“經(jīng)腹壁SEMS引流專用引流裝置”,經(jīng)腹壁SEMS引流專用引流裝置使用示意圖,見圖1,掃二維碼獲取。使用新的引流裝置后,本組患者傷口周圍皮膚完好,無刺激性皮炎發(fā)生,醫(yī)生根據(jù)患者每日引流量關(guān)注其體溫變化,動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案,縮短了引流管留置時(shí)間。

2.3加強(qiáng)個(gè)體化疼痛管理 經(jīng)皮SEMS置入術(shù)的不良反應(yīng)包括疼痛、支架脫位的風(fēng)險(xiǎn)和精神創(chuàng)傷等[6-7]。疼痛作為第5大生命體征在一定程度上影響著患者的健康與康復(fù),疼痛管理不善會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和康復(fù)時(shí)間延長,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。有研究[8]顯示,適當(dāng)?shù)奶弁淳徑饪煽s短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用并提高患者滿意度。本研究患者由于SEMS是經(jīng)腹壁穿刺置入,支架穿過腹壁膨脹呈“啞鈴狀”,使局部組織擴(kuò)張形成腔道,腔道周圍皮膚牽拉產(chǎn)生劇烈疼痛。提示護(hù)理過程中應(yīng)重視患者疼痛感受,及時(shí)給予積極鎮(zhèn)痛措施：(1)責(zé)任護(hù)士在患者手術(shù)前后進(jìn)行充分的溝通,解釋手術(shù)的目的和意義,介紹手術(shù)的經(jīng)過,取得患者的理解與配合。(2)術(shù)后指導(dǎo)患者采取屈膝半臥位,以降低腹壁張力和緩解疼痛。(3)用透明塑料盒(大小約7 cm×7 cm×7 cm)罩住覆膜支架,以支撐棉被降低局部負(fù)重,且避免衣物棉被牽拉支架引起劇烈疼痛,同時(shí)還能緩解視覺沖擊造成的焦慮感。(4)指導(dǎo)患者翻身時(shí)用手保護(hù)支架,防止移位。(5)若NRS疼痛評估量表評分>7分,遵醫(yī)囑予曲馬多100 mg或鹽酸哌替丁50 mg肌肉注射,以保證患者充足的睡眠。根據(jù)本研究患者不同的疼痛程度,予以個(gè)體化的鎮(zhèn)痛護(hù)理措施,其中1例患者NRS疼痛評估量表評分高達(dá)9分,肌注止痛劑后降至5分,后和其余5名NRS疼痛評估量表評分<6分的患者通過采取體位改變和局部保護(hù)等措施,術(shù)后1周內(nèi),疼痛感逐漸減弱,NRS疼痛評估量表評分降至0分。

2.4腸內(nèi)營養(yǎng)支持 重癥胰腺炎是一種全身消耗性疾病,由于該疾病引起的高代謝和炎癥的蛋白消耗,加之禁食影響,患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不足[9];當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不足時(shí),會(huì)嚴(yán)重降低其機(jī)體免疫力,使機(jī)體功能下降,增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]。治療過程中,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是促進(jìn)患者預(yù)后的一個(gè)重要手段。一方面是由于腸道黏膜屏障功能下降,為抑制菌群移位并減少炎性因子的釋放,降低腸道感染的發(fā)生率;另一方面是因機(jī)體處于高分解和高代謝狀態(tài),需補(bǔ)充大量營養(yǎng)成分以滿足機(jī)體需求。雖然合理的腸內(nèi)營養(yǎng)不能改善自然病程,但能增加患者的抗病能力,為其治療提供必要的保證,從而促進(jìn)康復(fù)。本組患者入院時(shí)均有不同程度的白蛋白降低(<30 g/L),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002[11]評分>3分,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較大,提示需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。因此,患者入院后均置入鼻腸管,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。由于本組患者均存在胃排空延遲及不同程度的胃腸功能損傷,因此采用改善患者耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)配方是合理的喂養(yǎng)方案[12],由于短肽類營養(yǎng)制劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中富含深度水解優(yōu)質(zhì)乳清蛋白,同時(shí)具有低脂及不含膳食纖維等優(yōu)勢,更適用于胃排空緩慢、消化不良及存在胃腸道功能障礙的患者[13],對于胰腺炎的優(yōu)勢就是因腸道屏障減少,不需腸道吸收,減輕腸道負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢,因此臨床給予百普力營養(yǎng)泵輸注,起始速度20 mL/h,并逐步加量,以患者無進(jìn)行性腹痛腹脹加重為宜;同時(shí)在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下,參照2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南推薦的目標(biāo)喂養(yǎng)量105～125 kJ/(kg·d),以患者的實(shí)際體重計(jì)算出患者每日所需熱量為6 279～7 535 kJ,相當(dāng)于2～3瓶百普力。在營養(yǎng)過程中,關(guān)注患者的耐受性,能有效提高患者的免疫功能,減輕其炎癥反應(yīng)。

2.5提供全程心理支持 良好的心理護(hù)理對改善患者的心理健康狀態(tài)和行為方式、提高各項(xiàng)治療療效及加快患者康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。本組患者住院期間,由于新冠疫情防控要求,監(jiān)護(hù)室限制家屬探視,而其中1例患者為文盲,且不會(huì)使用智能手機(jī),不能與家人見面,出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮和恐懼情緒,表現(xiàn)為時(shí)而哭泣、時(shí)而沉默及不愿與人交流。為提高患者舒適度,減少負(fù)面情緒,監(jiān)護(hù)室為患者開通了網(wǎng)上視頻探視服務(wù),根據(jù)患者和家屬的需求,個(gè)性化設(shè)置探視時(shí)間和時(shí)長,讓家屬與患者充分溝通交流,為患者提供情感支持,減輕其孤獨(dú)感和恐懼感,該患者在住院期間,情緒由最初的哭泣和沉默逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦t(yī)護(hù)人員表達(dá)感受和訴求,并能積極地配合治療。其余5例患者均能用智能手機(jī)與家屬交流溝通,責(zé)任護(hù)士也會(huì)主動(dòng)和家屬進(jìn)行交流溝通,告知其患者的病情,提升患者和家屬的安全感和信任度。

2.6健康教育 健康教育對于目前的臨床護(hù)理仍是不可或缺的環(huán)節(jié),護(hù)理人員加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育,有助于患者及家屬正確認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展過程、臨床癥狀、用藥常識及疾病相關(guān)日常注意事項(xiàng)等,從而積極配合醫(yī)生完成治療,減少或消除危險(xiǎn)因素,提高患者的康復(fù)率和生活質(zhì)量。本組患者均由責(zé)任護(hù)士收集患者資料,對其社會(huì)背景、職業(yè)、文化水平、心理特征和臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估,并給予健康教育。(1)引流階段：向患者解釋不同階段引流的目的和注意事項(xiàng)。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)及進(jìn)食：講解腸內(nèi)營養(yǎng)目的及注意事項(xiàng),以加強(qiáng)營養(yǎng)并促進(jìn)腸道功能恢復(fù),過渡到經(jīng)口進(jìn)食后進(jìn)行飲食指導(dǎo),飲食應(yīng)從流質(zhì)食物過渡到半流質(zhì)及普食,禁食高脂高蛋白及辛辣刺激食物。(3)個(gè)體化教育：評估患者對其疾病的了解和需求,分發(fā)健康手冊以提高其對疾病的認(rèn)知,確保其正確認(rèn)識疾病,并對出院患者開展延續(xù)性健康指導(dǎo)。

3 小結(jié)

目前,關(guān)于SEMS置入聯(lián)合PEN治療急性胰腺炎伴WON的報(bào)道較為罕見,本研究旨在為此類患者提供臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),以供參考。在患者的護(hù)理過程中,根據(jù)引流量的變化,通過分階段多形式的引流及脈沖式?jīng)_管,有效地清除附著在膿腔壁和引流管壁的壞死物,提高引流效果;術(shù)后使用一次性造口袋,既有效預(yù)防刺激性皮炎及二次污染的發(fā)生,又精準(zhǔn)收集了引流量數(shù)據(jù),為醫(yī)療診治提供依據(jù),同時(shí)還減輕了護(hù)理工作量;此外,結(jié)合患者手術(shù)特點(diǎn),個(gè)性化采取減輕疼痛的護(hù)理措施,提供心理支持,對疾病康復(fù)起到至關(guān)的重要作用。