頸動脈狹窄 斑塊易損性與急性輕型缺血性腦卒中神經(jīng)功能進(jìn)展及早期預(yù)后的關(guān)聯(lián)性

林 秀 楊源瑞 吳 婕 崔艷萍 胡媛媛 肖丕娟 陳 博

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指腦動脈突發(fā)性梗阻致局部區(qū)域腦組織出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧壞死［1-3］。急性輕型缺血性腦卒中（acute minor ischemic stroke，AMIS）是AIS臨床常見類型，占50%。AMIS 患者腦組織損傷較輕，通過積極的血管再通大部分患者預(yù)后較好，但一旦在急性期出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（neurological deterioration，ND），病情進(jìn)一步加重，可能增加患者的致殘風(fēng)險，同時對患者的生命安全造成威脅，預(yù)后不利［4-6］。提前預(yù)防、早期干預(yù)是降低風(fēng)險的最佳手段。AMIS是動脈粥樣硬化致動脈狹窄、血供減少，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷而引發(fā)的一系列癥狀［7-8］，故考慮ND可能與腦血流動力學(xué)及腦灌注狀態(tài)有關(guān)。動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵在于頸動脈斑塊，頸動脈狹窄導(dǎo)致動脈血供下降，對腦血流循環(huán)造成不良影響［9-10］。既往學(xué)者多關(guān)注頸動脈斑塊形成和頸動脈狹窄程度對AIS 的預(yù)測價值［11-13］，對其ND 的發(fā)生影響關(guān)注較少。本研究對頸動脈狹窄、斑塊易損性與AMIS神經(jīng)功能進(jìn)展及早期預(yù)后的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018-10—2022-10西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的90 例AMIS 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱MR 確診；（2）首次發(fā)病且在發(fā)病6～24 h入院；（3）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［14］評分低于3分；改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）［15］低于3分；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌變者；（2）血液系統(tǒng)障礙者；（3）肝腎心等臟器功能不全者；（4）存在顱內(nèi)出血或有占位性病變者。分組：根據(jù)其發(fā)病1周內(nèi)是否存在ND分為ND組（n=24）和非ND組（n=66）。ND定義為［16］治療后1周內(nèi)NIHSS評分增長幅度高于2分。

1.2 治療方法2組患者均接受呼吸支持、抗凝、擴(kuò)容、靜脈溶栓等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）自制資料采集登記表，收集2組患者臨床相關(guān)資料并比較一般資料（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、既往史、吸煙史、喝酒史、入院時NIHSS）、血脂代謝相關(guān)指標(biāo)［脂代謝指標(biāo)三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白B與載脂蛋白A1 比值（apolipoprotein B/ApoA1，ApoB/ApoA1）］。（2）收集2組患者影像學(xué)相關(guān)資料，觀察頸動脈狹窄情況（有和無）及斑塊性質(zhì)（穩(wěn)定和易損）。均于入院時利用頸動脈超聲系統(tǒng)（GE Vivid E95 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz）對頸總動脈及頸內(nèi)動脈掃描，測量頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），斑塊形成標(biāo)準(zhǔn)為CIMT在1.2 cm及以上，且凸向管腔局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，病變動脈狹窄程度≥50%定義為存在狹窄，根據(jù)頸動脈彩色超聲結(jié)果將存在低回聲和混合回聲定義為易損斑塊，高回聲定義為穩(wěn)定斑塊。分析影響AMIS 神經(jīng)功能惡化的影響因素。（3）觀察有無狹窄及有無易損斑塊患者的發(fā)病30 d 后的預(yù)后（mRS 評分）差異。mRS評分≥3分為預(yù)后不良，反之則為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理以雙人錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和核對，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，多因素Logistic 回歸分析影響AMIS 患者發(fā)生ND的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 2 組血脂代謝指標(biāo)比較2 組TG、TC、HDL-C、LDL-C 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ND 組ApoB/ApoA1比值大于非ND組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組血脂代謝指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups （±s）

表2 2組血脂代謝指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups （±s）

組別ND組非ND組t值P值n 24 66 TG/（mmol/L）1.68±0.89 1.56±0.75 0.638 0.525 TC/（mmol/L）4.68±1.25 4.53±0.92 0.619 0.538 HDL-C/（mmol/L）1.15±0.35 1.26±0.42 1.145 0.255 LDL-C/（mmol/L）3.12±0.89 2.86±0.72 1.420 0.159 ApoB/ApoA1 1.06±0.21 0.91±0.26 2.538 0.013

2.3 2組頸動脈狹窄及易損斑塊發(fā)生情況比較ND組頸動脈狹窄發(fā)生率為66.67%，高于非ND 組的28.79%（P＜0.05）；ND組易損斑塊發(fā)生率為41.18%，高于非ND組的18.18%（P＜0.05）。見表3。ND患者彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）可見雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始部、頸外動脈起始部及雙側(cè)椎動脈管徑正常，內(nèi)膜欠光滑，右側(cè)頸總動脈主干及分叉處查見強(qiáng)弱不均勻回聲附著，較厚處約2.7 mm，致該處面積狹窄率約75%，左側(cè)頸總動脈主干及分叉處查見低回聲附著，較厚處約2.9 mm，斑塊處可見血流充盈缺損（圖1）。非ND患者可見雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始部、頸外動脈起始部管徑正常，內(nèi)膜欠光滑，右側(cè)頸總動脈分叉處查見低回聲附著，較厚處約2.1 mm，左側(cè)頸內(nèi)外動脈起始處查見低回聲附著，較厚處約2.8 mm，纖維帽完整；斑塊處可見血流充盈缺損（見圖2）。

圖1 ND患者頸動脈超聲圖Figure 1 Ultrasonographic image of the carotid artery in patients with ND

圖2 非ND患者頸動脈超聲圖Figure 2 Carotid artery sonogram in patients without ND

表3 2組頸動脈狹窄及易損斑塊發(fā)生情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of carotid artery stenosis and vulnerable plaque occurrence between the two groups ［n（%）］

2.4 Logistic回歸分析存在頸動脈狹窄、易損斑塊是導(dǎo)致AMIS 患者發(fā)生ND 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis

2.5 預(yù)后評價ND 組發(fā)病30 d 后預(yù)后不良發(fā)生率為75.00%（18/24），高于非ND 組的16.67%（9/66）（χ2=27.422，P＜0.001）；頸動脈狹窄患者發(fā)病30 d后預(yù)后不良發(fā)生率為62.86%（22/35），低于非頸動脈狹窄患者的12.72%（7/55）（χ2=22.994，P＜0.001）；存在易損斑塊患者發(fā)病30 d后預(yù)后不良發(fā)生率為61.54%（16/26），低于無易損斑塊患者的20.31%（13/64）（χ2=14.388，P＜0.001）。

3 討論

AMIS起病急，病程快，對于重癥患者，通過積極的血管再通大部分患者預(yù)后較好［17-18］。ND 是AMIS的嚴(yán)重并發(fā)癥，可推動病情惡性發(fā)展，預(yù)后不利，本研究顯示，90例AMIS患者發(fā)病1周內(nèi)有24例患者出現(xiàn)ND現(xiàn)象，發(fā)病率為26.67%，與既往研究相近［19］，說明ND 的發(fā)病率較高，對患者的生命威脅較大，了解影響其發(fā)生因素具有重要意義。故本研究采取回顧性分析法對我院AMIS ND 與非ND 患者臨床相關(guān)資料進(jìn)行對比，探討影響AMIS 患者ND 發(fā)生的影響因素，以期提前預(yù)防，早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

研究顯示，ND 組ApoB/ApoA1 比值大于非ND組，提示ApoB/ApoA1 比值增大可能與ND 的發(fā)生有關(guān)。分析其原因可能是，ApoB 作為LDL-C 組成的關(guān)鍵成分，可促進(jìn)載脂蛋白進(jìn)入血管壁，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌發(fā)揮其吞噬作用，激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)展［20］。HDL-C 是動脈粥樣硬化的保護(hù)因素，而ApoA1 則是HDL-C 的關(guān)鍵成分，具有抑制脂質(zhì)氧化和調(diào)節(jié)免疫機(jī)制的作用，可通過抑制免疫反應(yīng)細(xì)胞通過內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，抑制單核細(xì)胞的活化和t淋巴細(xì)胞接觸細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而增強(qiáng)其抗炎作用，減少炎癥因子的分泌［21-22］。ApoB/ApoA1 比值越高，提示ApoB 水平越高，ND 的發(fā)生風(fēng)險越高。既往研究［23］也提出ApoB/ApoA1 比值與缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)，本研究與其部分相似。

研究顯示，ND組頸動脈狹窄及易損斑塊發(fā)生率均高于非ND組，說明頸動脈狹窄與易損斑塊的形成與ND的發(fā)生有關(guān)，與既往研究部分相似［24-25］。分析其原因可能是，頸動脈狹窄導(dǎo)致血管機(jī)械化阻塞，動脈血流量降低，引起腦部供血不足，可能誘發(fā)顱內(nèi)血管出現(xiàn)栓塞，加重腦卒中癥狀，也可能出現(xiàn)新的病發(fā)灶，加重神經(jīng)功能損傷程度，誘發(fā)ND 發(fā)生。粥樣硬化斑塊的形成是導(dǎo)致頸動脈狹窄的病理基礎(chǔ)［26］，斑塊分為穩(wěn)定性和易損性，穩(wěn)定性斑塊纖維帽較厚，內(nèi)含脂質(zhì)物少，不易破裂，而隨著脂質(zhì)增多，斑塊慢慢形成并增大，引起血管狹窄，動脈血供減少，腦組織血流灌注量不足，發(fā)生缺血壞死，釋放自由基，誘發(fā)AMIS發(fā)生，損傷神經(jīng)功能。易損性斑塊纖維帽薄，內(nèi)含脂質(zhì)物多，極易發(fā)生病變，可能導(dǎo)致一些繼發(fā)性的血管狹窄發(fā)生，如斑塊脫落導(dǎo)致血管阻塞，斑塊出血出現(xiàn)血腫導(dǎo)致血管狹窄，或是斑塊破裂，內(nèi)皮細(xì)胞暴露，易引起血小板團(tuán)聚，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管［27-30］。斑塊的形成可能導(dǎo)致血管狹窄，但穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的發(fā)病僅與其大小有關(guān)，易損斑塊病變導(dǎo)致的血管狹窄病危性高于穩(wěn)定斑塊，因其病變引起的血栓，可能迅速發(fā)展為“罪犯斑塊”，推進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展，加重腦組織血流循環(huán)惡化，加重腦神經(jīng)功能障礙，誘發(fā)ND發(fā)生［31］。

進(jìn)一步分析顯示，存在頸動脈狹窄、易損斑塊是導(dǎo)致AMIS 患者發(fā)生ND 的獨立危險因素，提示臨床對于存在以上臨床特征的AMIS患者需提高警惕，提早預(yù)防。研究顯示，ND 組預(yù)后不良發(fā)生率高于非ND組，且頸動脈狹窄患者和存在易損斑塊患者發(fā)病30 d后預(yù)后不良發(fā)生率均高于非頸動脈狹窄患者和無易損斑塊患者，提示頸動脈狹窄、易損斑塊形成與ND 患者的預(yù)后也具有相關(guān)性，與頸動脈狹窄、易損斑塊形成可能推進(jìn)病情惡性發(fā)展有關(guān)。

AMIS 發(fā)生ND 可能與ApoB/ApoA1比值升高，存在頸動脈狹窄、易損斑塊形成有關(guān)；頸動脈狹窄、易損斑塊形成是影響AMIS患者發(fā)生ND的獨立危險因素，且與預(yù)后相關(guān)。