持續腦電監測在機械通氣和鎮靜狀態下蛛網膜下腔出血患者中的應用

王聰梅 齊 路 劉瑞芳 陳清亮

河南省直第三人民醫院，河南 鄭州 450006

需要機械輔助呼吸的蛛網膜下腔出血（sub?arachnoid hemorrhage，SAH）病例臨床多見，患者多處于意識障礙階段，病情變化迅速，難以實時客觀評估病情發展的過程，具有極高的致死和致殘率。傳統的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）不能精準評估病情變化情況，難以滿足臨床精準醫療的需求。盡管目前持續腦電監測（continuous electroen?cephalo-graphy，cEEG）還不是臨床常規使用的一種方法，但cEEG可作為檢測腦血管痙攣、缺血、亞臨床癲癇發作等繼發性腦損傷事件的一種有效方法，其在神經重癥監護工作中的價值越來越被重視。SAH患者的臨床癲癇發作較常見，可發生在出血初期或急性出血期的治療期間。據報道在需要機械輔助通氣的SAH 患者中8%～43%會出現臨床癲癇發作，3%～36%的患者會在腦電圖上發現有亞臨床癲癇發作的證據［1］。報道顯示癲癇發作通常與蛛網膜下腔的再次出血相關聯［2］。近年來，由于早期積極治療及手術干預，SAH患者再出血發生率下降，臨床癲癇發作比率總體也呈現下降趨勢。SAH患者臨床癲癇發作發生率0.2%～27%，其中以輕型癲癇發作為主；其他的相關研究顯示3%～31%的SAH 患者出現了非驚厥癲癇持續狀態（nonconvulsive status eplepticus，NCSE）［3］。臨床癲癇發作與繼發性腦損傷相關聯，因此動態腦電監測儀檢測癲癇發作的情況在對繼發性腦損傷的判斷中有重要臨床價值。本研究觀察在重癥監護病房（ICU）持續鎮靜狀態下需機械輔助通氣SAH 患者的臨床癲癇發作，以及動態腦電監測描記圖顯示的亞臨床癲癇發作的頻率、類型和時間長短。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019-06—2021-06 河南省直第三人民醫院神經重癥醫學監護中心收治的需要呼吸機輔助通氣的26例急危重癥蛛網膜下腔出血患者的完整病例資料，男16 例（61.5.0%），女10 例（38.5%）；年齡41～74 歲（58.76±56.18）歲。蛛網膜下腔出血原因：腦動脈瘤破裂出血24例，特發性蛛網膜下腔出血2 例。全部患者經頭顱CT 掃描、CTA 或DSA 檢查確診，接受Fisher、GCS 以及Hunt-Hess 評分。本組患者格拉斯哥中位評分為8 分（范圍3～14），Hunt-Hess中位評分為4分（范圍1～4）?；颊咴诎l生蛛網膜下腔出血前無癲癇病史，也未接受過任何關于抗癲癇藥物的治療。61.5%（16/26）的患者在蛛網膜下腔出血的早期，以及未接受鎮靜和呼吸機輔助通氣之前，有可疑癲癇發作的臨床表現。納入標準：（1）頭顱CT 顯示蛛網膜下腔出血；（2）需接受持續鎮靜治療；（3）需呼吸機輔助通氣；（4）接受持續腦電監測。

1.2 研究方法（1）腦電監測設備為Natus Nerurolo?gy Incoporrated 公司的NicoletOne 腦電監護儀，使用PC機進行采集、監測并處理腦電圖信號，設置時間常數32 ms，幅頻范圍1～30 Hz，高頻濾波器設置在15～100 Hz 區間的高頻截止頻率，低頻濾波器設置0.016～3 Hz 區間低頻截止頻率。16 導聯電極固定盤分別為Fp1、Fp2、F3～F8、T3～T6、C3～C4、01、02。常規參考電極為雙極連接和蒙太奇盤四通道的全程記錄。破裂動脈瘤在無介入栓塞或外科開顱夾閉之前，防止因躁動引起再次出血或不能配合呼吸機輔助通氣而常規采用持續鎮靜治療模式；鎮靜劑采用咪達唑侖、異丙酚或此類鎮靜劑的聯合使用。本組患者在鎮靜和插管前采用GCS評估患者的意識水平；根據Hunta-Hess 評分量表進一步對蛛網膜下腔出血引起的臨床神經系統狀態進行評分。對首次頭顱CT掃描圖像采用蛛網膜下腔出血的Fisher分級對患者的病情和預后進行評估。

1.3 治療全部患者為機械輔助通氣模式，通常使用異丙酚微量泵持續泵入模式，如需要更長時間的鎮靜狀態，采用咪達唑侖泵入；鎮靜深度為既能配合使用呼吸機，又保留吞咽功能和咳嗽反射。鎮靜的另一個目的也是防止發生爆發性抑制活動腦電圖出現而造成大腦皮質的損傷。除了應用鎮靜藥物以外，對以突發劇烈頭痛入院的患者持續泵入芬太尼鎮痛，肌肉松弛劑不作為常規使用的藥物。對于Hunt-Hess中位評分4分以下患者采用積極處理動脈瘤的模式，本組23例動脈瘤破裂患者均在48 h內完成手術治療，其中19 例接受血管腔內支架輔助下或單純彈簧圈栓塞治療模式，4例患者動脈瘤破裂并腦實質內血腫形成，采用開顱直視下動脈瘤夾閉并血腫清除手術。全部患者逐步由機械通氣模式轉為機械輔助通氣模式，二氧化碳分壓保持在5 kPa左右，氧分壓不低于12 kPa。通常情況下不采用過度通氣模式，甘露醇不作為預防性防止顱壓增高而使用，也不常規使用抗癲癇藥物來預防可能的癲癇發作。術后常規進行心電、呼吸、血壓以及血氧飽和度的持續監控；常規行靜脈持續滴注尼莫地平注射液以防止腦血管痙攣，改善腦缺血的情況。外科開顱直視下動脈瘤夾閉并血腫清除術的4例患者，術后均接受植入式動態顱內壓監測；8例患者采用無創顱內壓監測模式動態觀察顱壓的變化情況。術后觀察重點是瞳孔大小、對光反射等。在動脈瘤未夾閉或栓塞之前至夾閉后自主呼吸未恢復之前，不對患者進行喚醒嘗試。

1.4 持續腦電監測方式本組使用腦電監測設備系統為Natus Nerurology Incoporrated 公司的NicoletOne腦電監護儀，通過該設備對數字化腦電圖進行持續性的動態監測。為了更好評價分析監測開始之前患者的腦電活動背景，將腦電監測儀的電極按照國際通用的10-20模式放置；通常在錄制腦電圖前先記錄該患者的16 導聯表面電極記錄的腦電圖形，作為以后錄制腦電圖的參照。正式記錄腦電圖是采用5 個針狀皮下電極的信號，分別為F3、F4、P3、P4（激活）和Cz，其中Cz電極設置為參照電極。本組患者均接受全程監測，其中還包括雙電極雙極導聯和蒙太奇盤四通道的參考記錄圖形。對監測腦電信號進行在線隨即的蒙太奇計算，床旁顯示屏動態連續顯示F3/P3 和F4/P4 雙通道的圖形。為了讓值班醫護人員能及時發現電極接觸不良或電極阻抗突然增加的情況，對雙通道動態顯示的腦電圖形不做濾波處理。通常使用一個文件夾保存當前6 h的腦電檢測圖形，6 h前記錄的信息自動傳輸到中央處理器內保存，每6 h 作為一個記錄文件，并隨即開始下一個6 h 長的記錄。該操作由接受過專門培訓的醫護人員完成，在進行持續腦電監測的同時，會及時將可疑癲癇發作的個人意見同步輸入到記錄曲線界面，同時記錄的內容還包括患者護理情況，藥物使用的調整以及對電極和記錄內容的評估。

每隔12 h對記錄的持續腦電監測內容進行全面的定性評價。計算機記錄持續腦電圖的評估由科室經過專門培訓的主治醫師來完成，對一些有診斷疑問的圖形聯合功能科腦電圖醫師來共同完成。主要是對計算機存儲的內容進行評估，這些內容包括雙通道雙電極蒙太奇監測的原始圖形（F3/P3、F4/P4；放大率100 lV；時間基線30 mm/s）以及這些信息的趨勢曲線圖：其中有床旁顯示屏幕上記錄2 h的走行趨勢曲線圖；相對頻帶功率和校正振幅的半對數圖；在高通3 Hz和低通22 Hz下的濾波圖。

如果記錄的患者腦電波監測圖形中有以下一個或幾個特征表現，認定為是癲癇發作的腦電序列波形：（1）單側或雙側的腦電圖中節律性腦電活動特征同背景腦電活動波形不一致，通常是腦電波形中先間斷出現高頻波形，這些高頻波形慢慢增強，逐漸演變為突發突止的短陣高頻波，最終在腦電圖上出現突然下降的波形后恢復如常。（2）多個假節律性的尖峰或連續的尖峰波樣的腦電活動。（3）重復出現“寬大尖波”的復合型腦電活動波。

如果出現對腦電圖波形判斷存在癲癇波困難的情況時，則將該腦電波信號同四通道雙極或參考電極的信號進行蒙太奇對照，其對照參考電極組合方式分別為F3/P3，F4/P4，F3/F4，P3/P4 以及F3-REF、P3-REF、F4-REF、P4-REF。

2 結果

26例患者記錄約2 600 h（約108 d）的連續腦電圖信號，平均每位患者的持續腦電監測時間為6.75 d。9 例患者共308 h 長的腦電監測過程中未使用任何鎮靜劑，占所有監測時長的11.8%。本組患者在持續腦電監測中未見明確臨床癥狀的癲癇發作事件，也未觀察到有類似癲癇樣發作的情況。全部患者僅2 例在腦電圖記錄掃描圖中發現有非驚厥性癲癇發作，其中1例入院時Hunt-Hess評分4分的49歲男性，入院第2 天持續腦電監測圖形中出現了持續5 min的NCSZ 波形，患者無異常意識反應，在該異常波形出現時值班醫生隨即給予微量泵持續泵入咪達唑侖15 mg/h，芬太尼0.075 mg/h，硫噴妥鈉注射液250 mg/h；隨后的監測中未再出現類似情況。另外1例46歲女性，持續了5 h非驚厥性癲癇發作，入院時Hunt-Hess評分4分，該患者在入院第3天時顱內壓監測發現有短暫升高情況，然后對其進行持續腦電監測，在其中5 h 的腦電監測記錄中發現每隔20 min 左右出現3～5 次非驚厥樣癲癇發作；對其治療是給予微量泵持續泵入鎮靜藥物，從初始劑量（咪達唑侖3 mg/h，芬太尼0.1 mg/h，硫噴妥鈉注射液150 mg/h），逐步增加劑量（咪達唑侖4.5 mg/h，芬太尼0.1 mg/h，異丙酚140 mg/h，硫噴妥鈉注射液750 mg/h）后才抑制住非驚厥樣癲癇發作，顱內壓也未再出現波動，以后的腦電監測記錄中也未再發現異常顯示。

3 討論

本中心從2018-06引進持續腦電監測儀后，對需要鎮靜的呼吸機輔助通氣的SAH或腦出血患者進行了常規的腦電監測，至病情平穩、解除鎮靜治療，患者意識清醒后停止持續腦電監測。本組接受呼吸機輔助通氣的蛛網膜下腔出血患者，回顧性分析既往史資料中均無關于癲癇病史和使用過抗癲癇藥物（AED）的記錄。在收集長達2 600 h的腦電圖監測記錄中，僅2例患者的cEGG中出現了約5 h的癲癇樣活動波形，也僅僅是占到總觀測時長的0.2%（5/2 600）；其中1例先觀察到顱內壓不明原因升高后，才在隨后的持續腦電監測圖形中觀察到短暫的非驚厥樣癲癇發作，但該2例患者均無出現明確的臨床癲癇發作癥狀，給予鎮靜藥物后停止，未再出現類似情況。

對癲癇發作的監測和及時控制在神經急重癥監護中心工作中有重要價值，特別是在SAH 患者中再次出血的預防和病情變化的預判中尤為突出［4-6］。持續腦電監測在需機械通氣和鎮靜狀態下蛛網膜下腔出血患者的臨床應用方面文獻較少，但已有研究證實了持續腦電監測在亞臨床癲癇特別是非驚厥性癲癇發作中的臨床價值［7］。在SCHMTIDT 等［8］報道顯示NCSZ 頻率為18%，高于本文觀測到的發生率，可能與病情更危重、治療周期長、接受動脈瘤介入栓塞或夾閉治療時等待時間更長有關聯，另外其研究沒有關于患者是否接受持續的鎮靜和呼吸機輔助呼吸的說明。本文觀測到該類患者的非驚厥性癲癇發生率約8%，低于已有的文獻報道，與更早接受動脈瘤和蛛網膜下腔出血積極的治療模式、采取了持續鎮靜、不進行喚醒實驗以及采用呼吸機輔助通氣的治療相關［9］。

在患者動脈瘤未得到治療前以及在治療后自主呼吸無出現之前，不對患者使用喚醒試驗，也不對患者進行意識狀態的臨床評估，認為停用鎮靜劑結合各種喚醒動作會給患者增加不良應激，增加再次出血的風險，也可能會導致顱內壓升高，并可能誘發癲癇發作。對該類患者的監測數據包括顱內壓監測，動態心電、呼吸、心率、血壓監測；電解質的定時抽檢和其他生理參數的監測，以及瞳孔大小和反應的臨床評估、多次頭顱CT掃描和經顱多普勒檢查等。在上述監測數據正?；蛘呋菊：?，逐步停用鎮靜藥物進行喚醒試驗和相關的意識評估。

目前在不同的文獻報道中對于是否使用和如何預防性使用抗癲癇藥物還未達成共識［10］。盡管腦卒中協會、神經急危重癥協會等發布的關于SAH 治療指南中無明確推薦預防性使用抗癲癇藥物來預防癲癇發作的內容，但仍有神經外科醫生在SAH 患者的治療過程中常規使用［11-12］。也有部分學者認為該類患者使用抗癲癇藥的安全性不能保證，特別是對疾病預后可能會有消極作用。在一組關于SAH患者的研究中報道了15%的癲癇發生率，并有23.4%的患者在使用了抗癲癇藥物后出現了相關的不良反應［13-15］。本組癲癇發生率低于常規使用鎮靜藥物如咪達唑侖、異丙酚或硫噴妥鈉，單獨或聯合使用其他具有抗癲癇特性的鎮靜藥物相關聯。

本中心所有SAH患者均接受尼莫地平微量泵持續靜脈泵入，以預防腦血管痙攣導致的急性腦缺血發生。尼莫地平是一種鈣離子阻滯劑，已經在動物實驗中被證明可以減少癲癇的發作［15-17］。盡管尼莫地平尚未被認為是臨床治療難治性癲癇的一種可選擇的藥物，但理論和動物實驗表明，其可能會影響癲癇發作的發生。

研究顯示使用20個電極的監測模式來檢測癲癇的發作情況［18-20］；也有學者認為5個電極監測模式足以檢測到蛛網膜下腔出血患者亞臨床癲癇發作的情況［21-23］，還能減少離線后蒙太奇盤記錄的存儲量和計算量，減少計算誤差發生率。腦電監測電極少能夠減少醫護人員的工作量，特別是同時行顱內壓監測、放置腦室引流管，又要反復進行頭顱CT 檢查的價值更大［24］?；谏鲜鲈?，本中心也常規采用5個電極的監測模式。

盡管本組腦電監測記錄中非驚厥性癲癇發作和非驚厥性癲癇持續狀態發生的頻率較低，但相信這個結果是基于持續鎮靜狀態的呼吸機輔助呼吸模式下取得的。本研究也證實了持續腦電監測對該類患者的必要性，能讓醫生及時采取措施，早期阻斷臨床癲癇的發作，從而降低繼發性腦損傷的風險。今后需行進一步的前瞻性研究，以更好地確定亞臨床癲癇發作的真實頻率。

蛛網膜下腔出血患者在持續鎮靜狀態下仍會出現亞臨床癲癇的發作，持續腦電監測在早期發現亞臨床癲癇發作中有重要價值，持續鎮靜和不進行喚醒試驗與該類患者亞臨床癲癇的低發生率有關聯。