經顱多普勒超聲和動態腦電圖評估重癥急性腦梗死患者短期預后的價值

雷 華 曾國利 朱木林

瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是常見腦血管病，其起病急、進展快，致殘及致死率較高，其中因大血管栓塞或閉塞所致、且易合并致命并發癥的患者一般視為重癥ACI，其預后往往更差［1-2］。目前重癥ACI 治療尚缺乏特效手段，盡早做出準確診斷及預后評估，對指導臨床制定最佳方案十分重要［3］。不可逆神經元損傷是重癥ACI 預后不良的病理基礎，腦電圖監測通過反映大腦皮層神經元電活動及代謝變化，能評估腦梗死程度，其中動態腦電圖（ambulatory electroencephalogram，AEEG）通過連續、動態監測，對異常腦電活動檢出率高，常用于ACI診斷及預后評估［4-5］。經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）是無創腦血流檢查手段，可實時、準確評估病變血管及側支狀態，目前在腦血管病診療中應用越來越多［6-9］。本研究探討TCD和AEEG評估重癥ACI 患者短期預后價值，旨在為該類患者早期預后預測及針對性干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-09—2021-12 瀘州市人民醫院收的79例重癥ACI患者為研究對象。納入標準：（1）符合ACI 診斷標準，且首次發病；（2）存在重要腦區或大面積梗死；（3）美國國立衛生研究院卒中量 表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評 分＞16 分；（4）格 拉 斯 哥 昏 迷 評 分（Glasgow coma scale，GCS）＜12分；（5）年齡＞18歲；（6）發病至入院＜72 h；（7）于本院接受規范內科保守治療。排除標準：（1）合并腦出血或梗死灶出血性轉化；（2）顱腦損傷史；（3）合并其他對預后有重要影響疾病，如惡性疾病、免疫缺陷、器官功能不全等；（4）殘障人士；（5）近期有干擾腦電圖藥物攝入，如抗精神病藥、鎮靜鎮痛藥等；（6）行機械通氣者；（7）入院24 h 內死亡或自動離院。本研究共納入79 例患者，男47 例，女32 例，年齡44～78（62.76±10.95）歲。另招募50例性別、年齡匹配的健康體檢者為對照組，對照組男29例，女21例，年齡45～75（61.94±8.68）歲，均排除中樞神經系統疾病。本研究患者及家屬均簽署知情同意，且經院內倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 TCD 檢查：于入院24 h 內完成首次TCD 檢查分析，檢查儀器為TDD-Ⅱ2P雙通道雙深度型經顱多普勒超聲診斷儀，出自深圳市理邦精密儀器股份有限公司，探頭頻率2 MHz，分別經顳窗行大腦前（anterior cerebral artery，ACA）、中（middle cerebral artery，MCA）、后動脈（posterior cerebral artery，PCA）和頸內動脈（internal carotid artery，ICA）終末段探查（圖1），經枕窗行椎基底動脈探查，經眼窗行眼動脈、ICA虹吸段探查，記錄MCA血流參數，包括收縮期流速（systolic flow velocity，Vs）、舒張期流速（diastolic flow velocity，Vd）、平均流速（mean flow velocity，Vm）、搏動指數（pulsatility index，PI），記錄患側值，對照組記錄雙側均值，均測量3 次取平均值；并評價患者責任血管及側支循環，責任血管為ICA 終末段：TIMI血流分級0～4級見于60～70 mm深度，且經血流速度增加、壓頸試驗提示前、后交通動脈開放；MCA段：TIMI 血流分級見于45～65 mm 深度（M1 段）或＜45 mm 深度（M2 段）；ICA 起始段：前、后交通動脈開放，同側MCA 的Vm＜20 cm/s，收縮期延遲，且波峰圓鈍，眼動脈反向。檢查均由同1名具有豐富腦血管檢查經驗超聲醫師完成。

圖1 重癥ACI患者TCD檢查圖像Figure 1 TCD examination images of patients with severe ACI

1.2.2 AEEG檢查：于入院24 h內完成第1次數據采集。采用日本光電EEG-1200C 型數字化AEEG 分析系統（成都森諾科技有限公司），電極（銀質盤狀）安放參照國際10-20系統標準，火棉膠固定，雙耳垂（A1、A2）為參考電極，Cz 為虛擬公共電極，頭皮記錄點Fp1、C3、T3、P3、O1、FP2、C4、T4、P4、O2，接地電極FPz，設置高頻濾波40 Hz，時間常數0.3 s，電極阻抗＜10 kΩ，靈敏度10 μV/mm，連續監測時間≥12 h；監測α、β、δ、θ 波形變化，參照Lavizzari 標準進行分級［10］，Ⅰ級：α波占絕對優勢，可伴少量δ、θ波；Ⅱ級：δ、θ波為主，有正常α波；Ⅲ級：δ、θ波為主，無正常α波；Ⅳ級：低電壓δ波，可伴短暫電靜歇期；Ⅴ級：α昏迷，或伴低電壓背景活動；計算總體δ 波與α 波比（delta wave-to-alpha wave ratio，DAR）、功率比指數［（delta+theta）/（alpha+beta）power ratio，DTABR）］、大腦對稱指數（brain symmetry index，BSI）。

1.3 預后評估發病后1 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）［11］評價患者短期預后，相關標準見表1，將死亡或mRS評分≥3分患者均歸于預后不良組，mRS＜3 分歸于預后良好組。mRS評分標準見表1。

表1 mRS評分標準Table 1 mRS scoring criteria

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；2 組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，等級資料比較行Z檢驗，率的比較行χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析探究影響因素；檢驗水準：α=0.05。

2 結 果

2.1 預后情況79例重癥ACI患者發病后1個月內，死亡4例，mRS評分5分3例，4分7例，3分14例，2分27例，1分20例，0分4例；根據劃分標準分為預后不良組28例（35.44%），預后良好組51例（64.56%）。

2.2 一般資料3 組患者性別、年齡、BMI 差異不顯著（P＞0.05），預后不良組與良好組發病至入院時間差異不顯著（P＞0.05），相比預后良好組，預后不良組入院NIHSS 評分更高、GCS 評分更低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data among the three groups

2.3 TCD 血流參數與對照組比較，預后不良組、良好組MCA的Vs、Vd、Vm均降低（P＜0.05），PI升高（P＜0.05）；預后不良組與良好組Vs、Vd、Vm、PI差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者MCA血流參數比較 （±s）Table 3 Comparison of MCA blood flow parameters among the three groups （±s）

表3 3組患者MCA血流參數比較 （±s）Table 3 Comparison of MCA blood flow parameters among the three groups （±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別預后不良組預后良好組對照組F值P值PI 1.82±0.46a 1.67±0.51a 0.75±0.16 92.754＜0.001 n 28 51 50 Vs/（cm/s）40.45±15.28a 46.07±19.62a 83.95±14.28 87.457＜0.001 Vd/（cm/s）12.02±6.74a 15.15±8.87a 42.36±10.78 143.556＜0.001 Vm/（cm/s）25.68±8.19a 29.76±12.91a 57.42±14.84 78.966＜0.001

2.4 責任血管及側支循環預后不良組責任血管為ICA 終末段占比高于良好組（P＜0.05），存在眼動脈側支循環占比低于良好組（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預后患者責任血管及側支循環比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of responsible vessels and collateral circulation among patients with different prognosis status ［n（%）］

2.5 AEEG參數與對照組比較，預后不良組、良好組DAR、DTABR、BSI 均升高（P＜0.05），且預后不良組DAR、DTABR均高于良好組（P＜0.05），2組BSI比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組患者AEEG參數比較 （±s）Table 5 Comparison of AEEG parameters among the three groups （±s）

表5 3組患者AEEG參數比較 （±s）Table 5 Comparison of AEEG parameters among the three groups （±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與預后不良組比較，bP＜0.05

組別預后不良組預后良好組對照組F值P值BSI 0.49±0.16a 0.44±0.11a 0.14±0.08 122.736＜0.001 n 28 51 50 DAR 5.47±2.68ab 3.64±1.72a 1.68±0.65 46.727＜0.001 DTABR 3.42±1.06ab 2.27±0.81a 0.98±0.36 101.670＜0.001

2.6 AEEG分級預后不良組AEEG分級高于良好組（P＜0.05）。見表6。

表6 不同預后患者AEEG分級比較 ［n（%）］Table 6 Comparison of AEEG grading among patients with different prognosis status ［n（%）］

2.7 預后影響因素分析以預后狀態為因變量（不良=1，良好=0）；將P＜0.05 的 因素納入多因素Logistic 分析，自變量賦值：NIHSS 評分、GCS 評分、DAR、DTABR均直接代入連續變量；責任血管ICA起始段否=0，是=1；責任血管ICA終末段否=0，是=1；眼動脈側支循環否=0，是=1；AEEG 分級：Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅴ級=1。結果表明，NIHSS評分、責任血管為ICA終末段、DTABR、AEEG 分級Ⅲ～Ⅴ級均是患者預后危險因素（P＜0.05），眼動脈側支循環是其保護因素（P＜0.05）。見表7。

表7 影響重癥ACI短期預后的Logistic分析Table 7 Logistic analysis of short-term prognosis of severe ACI

3 討論

重癥ACI 患者可因顱內壓急劇升高或意識急劇惡化導致病死率極高，早期評估這類患者預后的目的在于在發病初期和可逆階段，能及時識別患者潛在風險及惡化趨勢，從而指導臨床針對性采取預防措施，盡可能降低腦細胞凋亡，避免腦功能進一步惡化，從而促進患者轉歸，改善其生存質量［12-13］。影像學檢查如CT、MRI是大部分腦血管診斷的首選方式，其對病情及預后分析有重要價值，重癥ACI 患者因意識障礙或其他原因，難以長時間配合CT、MRI 檢查；且患者病情不確定性較大，不適合頻繁挪動，難以實現連續成像以監測病情進展［14-15］。因此，選擇能經床旁操作、客觀、無創的檢查方式，來早期評估患者腦功能狀態及預后影響因素十分必要。

腦血流動力學障礙是腦梗死最基礎的病理改變，當腦血流量下降至一定水平，可引起神經元結構和功能可逆性變化，但若下降至較低水平，則可引起不可逆神經損傷，因此腦血流評估在ACI 患者中十分常見［16-1］。TCD 是當前應用最廣泛的腦血流檢查方法之一，具有便捷、無創、可實時操作等優勢，可根據腦血流流速、方向、血流頻譜變化等明確顱內動脈狹窄或閉塞情況，還可觀察血管閉塞后側支循環狀態，尤其在眼動脈側支循環評估中體現出獨特優勢［17-18］。MCA 作為最粗大的頸內動脈分支，是臨床評估大腦血供最常見的血管，Vs、Vd、Vm 是反映腦血流速度的指標，PI與血管彈性及阻力變化有關，其值升高，往往提示遠端血管灌注不足［19-20］，因此本研究主要分析MCA相關血流參數變化。本文結果顯示，預后不良組、良好組MCA的Vs、Vd、Vm均較對照組降低，PI升高，反映重癥ACI患者存在明顯腦血流變化，但不良組與良好組Vs、Vd、Vm、PI 均無明顯差異，提示單純監測腦血流變化可能并不能有效評估患者預后，這可能因為腦血流動力學改變更為復雜，受溶栓、側支循環、再閉塞等多方面影響。腦梗死責任血管與梗死灶、臨床癥狀等密切相關，一般分為MCA段、ICA起始段和終末段。本文結果顯示，預后不良組責任血管為ICA 終末段占比明顯升高，責任血管為ICA 終末段是短期預后不良的危險因素。研究［21］指出，相比責任血管為ICA 起始段患者，ICA 終末段存在血管狹窄或閉塞意味著更嚴重的神經功能缺損及更差的近遠期預后，這可能與腦血管的代償機制有關，支持本研究結果。側支循環作為腦循環重要代償機制之一，其建立與否和患者病情進展及預后關聯密切［22］。眼動脈側支循環是重癥ACI 患者預后的保護因素，本文結果顯示，預后不良組存在眼動脈側支循環占比明顯低于良好組，分析可能原因為眼動脈是溝通頸內、頸外動脈的重要次級側支循環通路，當Willis環代償無法滿足需求時可發揮重要作用，一定程度上改善血流灌注不足狀態，因此存在眼動脈側支循環患者預后更好。

腦梗死病情變化時，患者腦代謝及腦功能改變往往先于其他臨床指標，因此相關檢測對預后評估尤為重要，其中AEEG 作為一項無創、連續的腦神經電生理檢查手段，其對腦缺血十分敏感，可實時、有效反映腦代謝及功能狀態［23］。ACI 患者因腦組織缺血缺氧導致的大量自由基釋放可直接造成神經元細胞膜損傷，引起離子通道障礙，當腦血流中斷超過30 s，腦電圖即可觀測到異常信號，而隨著缺血、缺氧加重，腦電信號可呈現背景α、β波慢慢消失，取而代之的是δ、θ 波明顯增加，損害持續加重時，還可出現腦電靜息平坦波，此時患者預后極差［24］。DAR、DTABR、BSI 均是常見EEG 參數，DAR 值增高，說明慢波比重增加；DTABR 值增加，表示EEG 慢節律加重；BSI是反映大腦兩側對稱性指標，其值越高，說明不對稱性越嚴重。上述指標越高，往往意味著腦缺血越嚴重。本文結果顯示，預后不良組、良好組DAR、DTABR、BSI均升高，提示重癥ACI患者腦電信號明顯異常，其中預后不良組DAR、DTABR 高于良好組，且DTABR 是影響重癥ACI 短期預后的危險因素，說明AEEG參數對重癥ACI預后評估有一定指導意義。Lavizzari分級是常用腦電圖分級標準之一，在重癥腦功能損傷評估中具有廣泛應用，隨著其分級升高，可反映腦電信號惡化趨勢。本文結果顯示，預后不良組Lavizzari 分級更高，且Ⅲ～Ⅴ級均是影響預后的危險因素，提示通過AEEG檢測分級對重癥ACI短期預后具有評估價值。

重癥ACI 患者存在TCD 參數和AEEG 信號異常改變，且與其預后有關，故TCD 和AEEG 檢查在ACI患者預后評估中體現出良好應用價值。本研究初步探討了TCD 和AEEG 在重癥ACI 預后評估中的應用價值，但樣本量少，后期可擴大樣本，基于TCD 和AEEG相關參數或定性分析，進一步構建重癥ACI短期預后預測模型。