風險分級管理模式預防腦卒中患者深靜脈血栓的效果研究

田曉庚 劉芳芳 劉恒方 劉 方 郭世燕

1）鄭州大學第五附屬醫院，河南 鄭州 450052 2）鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052 3）鄭州新鄭國際機場急救中心，河南 鄭州 451161

由于腦卒中患者長期臥床、偏癱等原因，較易引發深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）［1-2］。腦卒中患者發病2周內并發DVT的概率為40%［3-4］。DVT因發病隱匿而被忽視，未及時治療，則可導致肢體殘疾甚至肺栓塞，有對患者的康復［5］。目前國內外致力于腦卒中患者DVT 風險預測模型的構建及應用［6］，對不同風險DVT 腦卒中患者實施針對性的分級管理研究較少。風險分級管理指對可能給患者及醫護人員造成傷害的潛在風險進行識別和評估，并實施分級管理，將風險降到最低的管理方法［7］，已在導管接觸性溶栓患者出血風險［8］、機械通氣患者早期肺康復［9］等領域取得良好的效果。本研究將風險分級管理模式應用于腦卒中患者，對其DVT 潛在風險進行評估及時識別，采用風險分級管理，以期降低患者DVT 發生率，提高其治療決策滿意度及生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022-03—06鄭州大學第五附屬醫院收治的112 例神經內科住院的腦卒中患者為研究對象，采用隨機抽樣法將其分為對照組與實驗組各56例。納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準；（2）年齡＞18周歲；（3）入院時不存在下肢DVT；（4）意識清楚能夠配合。排除標準：（1）入院前3 個月使用抗凝藥物或抗血小板藥物；（2）嚴重凝血功能障礙及血液病患者；（3）需要溶栓的缺血性腦卒中患者。患者均已簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。最終有效樣本量107例，其中實驗組53例，對照組54例，2 組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of general information between two groups ［n（%）］

1.2 干預方法對照組進行常規DVT 管理，患者及家屬進行DVT知識宣教，包括DVT危害、預防方法和措施；給予用藥指導和心理支持；定期進行電話隨訪，囑患者按時復查，如有不適及時就診。

實驗組在對照組基礎上實施風險分級管理模式，干預時長為8周。（1）風險分級評估：根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版），腦卒中患者入院時［10］，研究者采用“預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型（Wells 評分）［11］”進行風險評估，將下肢DVT診斷的臨床特征評分累計相加，總分≤0分為低危患者；1～2分為中危患者；≥3分為高危患者，若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。（2）實施方案：針對不同風險患者采取精準化的治療護理措施，并持續進行風險評估和監測，避免DVT造成相關風險［12］。①低危患者：“關口前移”著眼于預防為主，提前進行風險評估，做到早發現、早干預，預防DVT 發生；培養患者自我管理DVT 的風險意識及早期識別能力［13］，集中授課1 次/周；做好肢體運動，可鼓勵自主活動早期下床活動［14］，督促其進行膝關節伸屈運動、足踝關節屈伸運動等，協助長期臥床患者抬高患肢及膝、踝伸屈活動，并按摩肢體。②中危患者：告知患者DVT危險因素及臨床表現，一對一授課1～2 次/周；給予疏血通、血栓通藥物治療；對伴有高血脂、糖尿病患者，常規應用阿司匹林；配合物理治療，如穿彈力襪等。③高危患者：告知DVT處理流程和注意事項，預防不良事件發生，一對一授課，3～4次/周；可用低分子肝素鈉緩解血液高凝狀態，密切觀察患者牙齦出血情況；間歇性氣泵治療儀［15］輔助治療，1～2次/d。（3）院外管理：多學科團隊合作［16］，神經內科醫生、護士、藥劑師、超聲科技師及研究者共同參與血栓預防，通過醫院智慧互聯網平臺網絡直播，對患者進行DVT 動態評估和效果評價，醫護患共同商討改進措施，根據評估結果及時調整治療護理措施，每1次2周。

1.3 評價工具（1）深靜脈血栓發生率：深靜脈血栓形成可經彩超檢查確診，發生率=發生深靜脈血栓的人數/總人數×100%。（2）血漿D-二聚體水平：于干預前、干預后及干預后2 個月，抽取患者清晨空腹肘部靜脈血2～4 mL，以血漿D-二聚體>500 μg/L［17］為陽性臨界值。（3）治療決策滿意度量表：患者對醫療決策參與的滿意度量表由徐小琳編制，共有條目16個，采用Likert 5級評分法，總分范圍5～80分，該量表信度和效度良好，具有0.899的Cronbach’sα系數、0.906的重測信度和0.807的分半信度系數。（4）生活質量評估：由腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）［18］評定，共12 個維度49 個條目，SSQOL中譯版各條目Cronbach’sα系數0.37～0.89［19］，采用1～5分的Likert 5級評分法，總分49～245分，得分越高說明患者的生活質量越好［20］，腦卒中患者生活質量的評定已廣泛應用［21-22］。

1.4 資料收集分別在干預前、干預后及干預后2個月，收集2組患者臨床資料。

1.5 統計學方法選用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者DVT 發生率比較干預后，實驗組下肢DVT 發生率為5.66%（3/53），低于對照組的18.52%（10/54），差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后2個月，實驗組下肢DVT發生率為1.89%（1/53）低于對照組11.11%（6/54），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者D-二聚體水平比較干預后，2組患者D-二聚體水平比較，差異有統計學意義（t=—3.796，P＜0.001），干預后2 個月，2 組患者D-二聚體水平比較，差異有統計學意義（t=—5.963，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者D-二聚體水平比較 （分，±s）Table 2 Comparison of plasma D-dimer between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者D-二聚體水平比較 （分，±s）Table 2 Comparison of plasma D-dimer between the two groups （scores，±s）

組別實驗組對照組t值P值n 53 54干預前482.58±28.67 484.35±36.69—0.277 0.782干預后440.23±28.29 461.28±29.06—3.796＜0.001干預后2個月397.94±29.77 432.52±30.19—5.963＜0.001

2.3 2組患者治療決策滿意度得分比較干預后，2組患者組間效應差異有統計學意義（P＜0.05）；時間效應差異有統計學意義（P＜0.001），即該量表隨時間而變化，得分的干預因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療決策滿意度量表得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of medical decision-making satisfaction between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者治療決策滿意度量表得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of medical decision-making satisfaction between the two groups （scores，±s）

注：*P<0.05，**P<0.001

組別實驗組對照組t值P值n 53 54干預前46.02±3.14 45.35±3.51 1.036 0.303干預后51.38±5.22 49.22±5.51 2.075 0.040干預后2個月54.09±4.14 51.69±5.05 2.697 0.008時間效應F值197.349**分組效應F值6.970*交互效應F值2.517*

2.4 2組患者生活質量得分比較干預后，2組患者組間效應差異有統計學意義（P＜0.05）；時間效應差異有統計學意義（P＜0.001），即生活質量隨時間而變化，生活質量得分的時間與干預因素二者存在交互作用（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者生活質量量表得分比較 （分，±s）Table 4 comparison the quality of life scores between two groups （scores，±s）

表4 2組患者生活質量量表得分比較 （分，±s）Table 4 comparison the quality of life scores between two groups （scores，±s）

注：*P<0.05，**P<0.001

組別實驗組對照組t值P值n 53 54干預前140.19±21.41 141.63±19.46 1.036 0.303干預后153.00±24.15 143.94±21.02 2.070 0.041干預后2個月159.98±21.30 146.72±19.43 3.365 0.001時間效應F值45.231**分組效應F值8.119*交互效應F值16.417**

3 討論

3.1 風險分級管理模式有利于降低腦卒中患者DVT 發生率本研究顯示，干預后及干預后2 個月實驗組血漿D-聚體水平及DVT 發生率均低于對照組，表明風險分級管理模式有利于降低腦卒中患者DVT發生率。血漿D-二聚體標志著機體纖溶亢進和血液高凝狀態，可有效篩查DVT，具有敏感性高、安全簡單等優點［23］。根據風險預測評分對腦卒中患者進行風險分級，對低危人群提前評估與預防管理，使DVT 監控“關口前移”，督促患者進行主動或被動活動，改善了患者下肢血液循環，預防了DVT 的發生；對中危和高危患者，采取針對性的活血化瘀藥物、彈力襪和氣泵治療，可促進患者下肢靜脈血液回流，改善其血液高凝狀態，降低了DVT發生風險，為腦卒中患者DVT風險管理提供了安全保障。腦卒中DVT患者合并肺栓塞概率為14.5%［24］，患者早期死亡風險較高。因此，對腦卒中患者DVT風險進行評估和分級管理，對降低其病死率具有重要意義。

3.2 風險分級管理模式可以提高腦卒中患者的生存質量采用腦卒中專門生存質量量表評估患者綜合生存質量價值較高［25］。本研究顯示，干預前2組患者生存質量水平較低，干預后對照組仍處于較低水平，實驗組得分隨時間的變化而提升，證明風險分級管理模式能有效提高腦卒中患者的生存質量。以風險分級評估為指導的護理干預，能更加全面地對患者實施風險評估和護理，及時發現潛在問題，并采取有效的針對性改善措施，避免各種并發癥發生，提高患者生存質量［26］。腦卒中作為危害性較大的疾病，具有高致殘、高復發的特點［27-29］。對腦卒中患者進行風險評估，醫護患共同商討決策，尊重患者的意見，充分考慮患者不同護理需求，制定精準化護理措施，提高治療依從性，減少疾病引起的不適癥狀，有效降低了DVT發生，對促進患者康復具有重要意義。

3.3 風險分級管理模式可以提高腦卒中患者決策滿意度本研究顯示，干預前2組患者決策滿意度水平較低，干預后以及干預后2個月，與對照組相比，實驗組得分隨時間的變化較快，表明該模式可提高腦卒中患者的決策滿意度。醫護人員給予患者充足的疾病信息，鼓勵其積極參與治療，可顯著提高患者的決策滿意度［30-31］。風險分級管理模式讓患者及家屬積極參與到DVT風險管理中，保障了患者的決策參與權；健康教育可提高患者對DVT認知，消除其內心的恐懼，促進醫護患溝通。良好的醫護患溝通，有助于降低醫護患矛盾，改善決策沖突，提高患者決策滿意度［32-33］。

本研究顯示，將風險分級管理模式運用到腦卒中患者DVT預防管理中，可顯著降低DVT發生率，提高患者生存質量，增強治療決策滿意度，在干預后2個月效果仍然顯著。但本研究僅在一所三級甲等醫院進行應用且隨訪時間較短，在今后臨床工作中，可進一步擴大樣本量并延長隨訪時間追蹤其干預效果。